糖尿病患者的运动管理

1、糖尿病患者的运动管理作者：郭建军本文刊于: 中华内科杂志, 2016,55(09): 725-727一、运动营养管理血糖我们往往过多重视了膳食对血糖的作用，而忽视了运动对血糖的影响。合理的运动营养搭配，可以大大减小运动或者膳食引起的血糖波动。血糖波动幅度过大是导致糖尿病慢性并发症的最重要危险因素。我们希望通过结构化运动干预模式加合理饮食搭配，达到维持血糖平稳、防治并发症的目的。结构化运动干预，是按照身体健康对运动中的健康要素的基本需求进行合理搭配，并配合膳食营养形成的多种运动组合的干预。二、针对血糖的运动干预1中等强度以下的运动：中等强度以下的运动降低血糖、血脂， 而且不需要胰岛素的介入，尤其

2、适合餐后 1.0 1.5 h 进行 (不同食物、不同人的时间不同，需要个性化)。此时大量食糜进入小肠，血糖、血脂开始升高。这种运动也符合我国传统养生方法：饭后百步走。 运动的时间长些，消耗的血糖、血脂就多些，可以减轻胰岛分泌的压力，也可以削弱高血糖、高血脂对组织造成的损害；但如果运动时间过长，会导致骨骼肌内肌糖原消耗过大，即使运动停止后很长时间，血糖仍然会不断进入骨骼肌，补充肌糖原，从而造成运动后血糖的过度下降。尤其是晚上临睡前的长时间运动，容易在糖尿病患者中引起夜间低血糖。这种无症状延迟性低血糖，往往被人忽视，危害极大1 。陈爱荣等2 研究显示，2 型糖尿病患者低血糖发生率为46.6%，其中

3、73.7%的低血糖发生在夜间。消瘦型患者更容易发生低血糖3 ，更要格外注意。2. 高强度的运动：高强度运动对于身体是一种比较强的刺激，身体会产生应急反应，反应程度与运动强度成正比。利用这种特性，可以安排在餐前进行高强度运动。因为餐前血糖比较低，如果此时进食，就会发生进食过快、摄入过饱，而且由于糖尿病患者胰岛素分泌的延迟，餐后血糖会很高，餐后又会很快发生饥饿。餐前的高强度运动， 可以很快升高血糖，使身体应激激素分泌较多，此时进食，由于血糖较高，就不会有低血糖时的强烈饥饿感，可以避免过度饮食。而且， 运动引起的高血糖可以导致胰岛素分泌提前。这种餐前高强度运动方法，称之为餐前运动小点心4 。具体做法

4、是：1 min 高强度运动( 强度为90%最大心率) ，休息 30 s，再进行第 2 次高强度运动1 min，再休息30 s，重复6 遍，然后才可以进餐。高强度运动的效果不是长时间低强度运动可以替代的：因为只有高强度运动才能对能量代谢构成刺激，从而改善糖耐量、降低胰岛素抵抗5,6 ；也只有高强度运动才能有效刺激心肺功能，降低心血管病的发生风险。3高强度运动、低强度运动、食物的搭配：重点在于 (1) 运动有效减少饮食对血糖波动的影响：餐前高强度运动、餐后1.5 h 后的中低强度运动；每天的训练计划中，热身运动后可以先进行刺激性运动 ( 如高强度心肺耐力运动，或者力量练习) ， 升高血糖，然后安排

5、中低强度的有氧运动。 这种安排可以稳定运动中的血糖。如果这两种运动按相反次序进行，即先进行中低强度的有氧运动，然后进行高强度心肺耐力运动或者抗阻力力量运动，则容易造成血糖的下降、血糖不稳定7 。如果这种运动安排不能有效控制餐后血糖，可以采取少量多餐、降低食物血糖指数等方式配合运动。(2) 营养补充消除运动引起的血糖的波动，长时间运动要注意运动前、中、后的能量补充，防止运动中低血糖及运动后的延迟性低血糖。(3) 营养补充显著提升运动的健康效果。运动时血液会充盈运动的肌肉，如果运动中及运动后半小时内血液中氨基酸浓度高，就特别有利于蛋白合成、组织的重建，有利于运动后的恢复，可以获得更好的锻炼效果。4

6、如何区分运动强度是高强度还是低强度：心肺耐力运动的强度，可以用心率储备的利用率或者最大心率的百分比表示。由于糖尿病对植物神经的破坏，或者患者服用了 受体阻断剂，心率的变化往往难以反映心脏运动的负荷。还有其他表示运动强度的方法，如主观自我感觉(Borg运动强度表) ：如果感觉较费力就可以进行，就是中等强度的运动；如果感觉很吃力才能进行的运动，就是高强度运动。还可以用谈话试验法确定运动强度：运动时可以顺畅说话，说明是低强度；运动时呼吸急促、气喘，但可以断断续续说话，说明是中等强度；运动时如果不能完整说话了，说明是高强度。同样的运动，不同的人反应不同。即使对于同一个人，不同的身体状态对于同样的运动反

7、应也会有差异。需要反复测试，了解身体对运动的反应。1针对骨骼肌萎缩无力进行的运动：糖尿病患者骨骼肌容易萎缩。维持任何姿势都需要肌肉力量。身体的肌肉除了引起动作的运动肌（ 往往是跨关节的大块肌肉） ，也有姿势稳定肌（ 往往是小肌肉，不引起动作，但保持肌张力、维持姿势） 。除了维持姿势，还需要动作稳定肌维持动作的稳定、减少关节松弛造成关节痛。糖尿病患者肌肉弱，弱到对体重都难以承受、对普通时间维持姿势都容易疲劳，表现就是容易疲劳。这种易疲劳感，又会引起心情抑郁，反过来加重病情进展。运动肌的抗阻力训练、针对各种姿势稳定肌以及动作稳定肌的抗阻力训练，对于缓解身体疲劳感、减轻抑郁、改善精神状态、减少运动损

8、伤（ 包括慢性劳损和急性损伤） 都非常重要。流行的平板运动、靠墙蹲马步、俯卧燕飞，就属于姿势稳定肌锻炼方法，往往锻炼形式是静力性力量练习；而伴随缓慢动作进行的离心运动、单独针对性的拮抗肌训练可以提升动作的稳定性。对运动肌的锻炼，如弹力带操、哑铃操，既可以起到对神经系统控制身体的能力的锻炼效果、有效预防神经的退化，还是对大肌肉群的练习，可以有效改善少肌症。2心血管病预防、胰岛素抵抗、神经受损的运动干预：心脏与神经通过运动能够获得功能改善效果的机制在于运动是刺激，健康是适应。适宜强度的运动刺激，会引起身体相应对刺激的反应：（1） 自体增强：表现为通过刺激抑制组织的退行性变化，如通过抗阻力练习，肌肉

9、功能得到改善；通过剧烈运动造成的心脏适度缺血，提高心肌耐缺氧能力；（2） 代偿：当心脏或者神经中某些组织功能丧失，无法产生自身功能增强时，如果其对应的功能又被运动刺激不断需要的时候，其他组织会代管这部分丧失的功能发挥作用，如卒中后一些肌肉失去控制，通过不断康复运动，其他肌肉会代偿接管这部分肌肉的功 TOC o 1-5 h z 能，表现为整体运动能力的恢复8 。产生这两种适应的运动，都必须要有适宜的强度。运动要有针对性。针对心肺功能的运动，需要心跳达到靶心率的强度效果最好。此强度的精确测定，需要临床进行心肺功能测试或者平板运动试验等。对于神经功能的健康维护来讲，也需要运动的强度，但表现为运动的复

10、杂程度或难度。比如走路，可以通过走Z字形， 走坡、 绕杆等方式增加难度，另外可以要求完成同样运动的速度作为一种难度， 从而提升运动刺激神经健康的效果。也只有有强度的运动，才会改善胰岛素抵抗 6 ，改善体脂分布，减少腹部脂肪的堆积。在没有条件进行靶强度测试的情况下，科学锻炼的循序渐进原则非常重要：起步强度为40% 50%的最大能力，运动强度或者运动量的每次增加量控制在5% 10%。 每一个强度和量的适应期必须1 2 周。 身体弱、 没有运动习惯的患者运动的增加量要更低、恢复时间要更长。3骨质疏松、跌跤风险的运动干预：防跌跤锻炼主要包括下肢的力量练习、肌肉拉伸练习、灵敏练习、平衡练习等运动。 要主

11、动预防跌倒。骨质疏松症预防，一方面要通过撞击性运动强化骨骼，减缓骨骼脱钙，一方面需要强化肌肉力量，增强保护骨骼的机制。骨骼的健康，离不开撞击性运动(impact exercise) 。长时间骨骼不受冲击力，骨骼脱钙会更严重 9 。 足够的肌肉力量是预防伤病的前提。肌肉一方面包裹骨骼、保护骨骼，另一方面肌张力也是身体缓冲外力冲击的重要机制。四、糖尿病有效运动的基本要求1保证足够的运动量：运动的量，比如每天你运动了多长时间？走多少步？或者跑步多少公里等。糖尿病患者一般要求每天运动至少30 min ，可以分多次完成，但每次应该至少10 min。2保证运动的强度：没有强度的运动是无效运动。一个运动是否

12、有效，要看运动的目的是否达到。比如对于大部分心肺功能良好的人来说，慢跑对于提升心肺功能是无效运动，但对于放松心理、消耗餐后血糖来说就是有效运动。不同运动健康要素的强度表示方法不同：心肺耐力运动的强度表现为速度、身体的反应，如心率等；抗阻力运动强度， 以最大能够重复完成动作的次数来表示，即 Repetition Max， 简写RM。1RM的力量是最大的力量，即这种运动负荷只能完成1 次就力竭了。高强度运动后， 要有充分的恢复时间。没有恢复的运动是无效运动，因为运动促进健康的效果是在运动结束后恢复的过程中产生的。高强度的运动，应该有至少48 72 h的恢复时间。因此， 每周高强度运动安排不超过2

13、次。 高强度运动一定要安排在身体状况最佳的时候进行，否则身体承受不了运动的刺激或者产生不了适应性反应。3保证足够的运动模式：为保持更好的生活能力，需要锻炼身体各部位之间的协调能力，如有难度的走和游泳、爬山、地板上横向及纵向地爬，负重蹲起、前后跨步单腿蹲、横跨步蹲、举、推（ 前推、上推） 、拉、抬、转腰等动作。经常练习这些基本运动模式，可以提高神经控制身体的能力、提升身体使用效能，尤其在心脏供血有限的情况下，用血用氧效能的提升对血氧的利用能力就更显得重要。4保证运动健康要素的种类要全：心肺耐力运动、抗阻力运动、拉伸运动、不同部位的平衡（ 重心控制能力） 、协调 （ 手眼、手脚） 、灵敏、速度。不

14、同的运动健康要素产生不同的效果，人体需要多种运动健康要素来满足不同组织器官维护健康的需要。这些健康要素的合理搭配才能满足健康对运动的基本需要，如心肺功能锻炼对于心血管、呼吸系统、免疫系统等的健康是必需的；抗阻力运动对于骨骼、肌肉、 关节的健康是必需的。糖尿病患者少肌症的解决离不开抗阻力力量练习。拉伸运动对于肌肉关节的健康、神经和血管的健康是必需的。平衡、 灵敏、 协调等对于神经系统的健康维护都是必需的。 长期进行单一项目的运动，而缺乏针对局部关节等重点区域的保护性力量练习， 活动部位容易发生局部劳损性损伤，而另外一些活动不足部位会发生退行性病变或废用性萎缩。瑜伽重点是拉伸运动，但缺乏针对心肺功

15、能的有强度的心肺耐力运动。全身运动一定要加上针对体质短板的运动，才能更好地促进整体康复。5体育文化是坚持体育运动的重要因素：运动除了维护身体健康功能以外，还有很多其他促进心理健康的功能。运动与营养都是人健康维护必需的，都是生活方式的主要组成部分，具有强烈文化色彩。只有有文化的运动，才能长久坚持，才能成为生活方式的一部分。体育的交往功能是体育的重要功能之一。通过一起运动，患者有了交流疏泄情绪的渠道，有利于疾病防治。集体体育活动对于缓解心理紧张、缓解抑郁有良好作用。康复运动计划的构思设置，符合了以上5 个方面的要求，就会产生身心健康的效果。五、糖尿病运动的个性化同样的运动，对于不同的人，甚至不同身

16、体状况下同一个人产生的效果都可能不同。比如连续几天开会后，精神疲劳，如果此时做平时习惯做的剧烈运动，可能强度就大了，可能会造成身体的损伤，而且运动后产生不了充分的恢复，结果就是训练无效还伤身体。餐前餐后、运动前后都要测量血糖，并记录运动的种类、强度、量、心理疲劳度等。让血糖波动最小化的运动模式，结合当时的饮食模式，都要固定下来，这样才会更有效地减少血糖波动对身体的损害。如果有条件，最好使用动态血糖监测系统(CGMS，进行连续)24 h 的血糖监测。最终通过饮食和运动的调整，让血糖更稳定。晚饭后运动的患者，要测量睡觉前的血糖。如果低于6 mmol/L 会增加夜间低血糖的风险3 ， 如果睡前血糖较

17、低，要降低运动量或增加睡前饮食。糖尿病患者的个性化，还体现在不同的人有不同的身体限制因素、不同的运动爱好等。我们不仅仅考虑患者练了没有，更要考虑练了什么？对没有练到的进行针对性训练。比如一位瑜伽爱好者或者太极拳爱好者，需要补充进行靶心率强度的心肺耐力运动。针对经常跑步的人，既要针对性强化训练足底肌肉、脚踝、膝关节周围肌肉以及核心肌肉，预防伤病的发生，也要训练上肢防止退行性萎缩。通过针对性解决局部运动限制因素，可以显著提升整体运动的能力，提升健康储备，提高身体应对各种环境变化的能力。六、糖尿病运动建议方案举例参考目前国际糖尿病相关学会给出的运动建议10,11 ，我们做出一个示范的糖尿病初期患者的

18、运动方案：每天有氧运动、中等强度，安排在三餐后1.52.0h 进行，每次10 min。高强度的心肺耐力运动，每周可以安排2 次，必须在身体状况好的情况下进行，如周末 1 次、 平时 1 次。 高强度运动后要有充分的恢复时间 (48 72 h)， 因此不能做多次。建议三餐前进行9 min高强度间歇性运动。每次有氧运动结束后应该做5 10 min 的拉伸练习，放松紧张的肌肉。在有氧运动基础上，每天必须要有大关节的力量练习，建议采用循环力量训练法： 从上肢到腰腹到下肢都要活动到。在此基础上，可以针对自己的短板或者需要强化的部位进行有针对性的力量练习：周一、 周三、 周五进行上肢、腰腹的；每周二、四、六做下肢的力量练习。力量练习一定要包括离心力量练习，具体表现是抗阻力运动，但动作缓慢。对于局部关节出现病痛的患者，要进行局部力量练习。 比如膝关节痛的患者，必须做加强膝关节周围力量的练习，如靠墙蹲马步、弹力绳阻力下后踢腿