2022年护理管理制度培训课件

1、2022年10月护理管理制度自贡市第一人民医院护理核心制度（11个）一、护理查房制度二、护理会诊制度三、分级护理制度四、护理值班和交接班制度五、护理疑难病例讨论制度六、急、危重症患者抢救制度七、护理查对制度八、手术安全核查制度九、护理新技术和新项目准入制度十、护理病历管理制度十一、护理信息安全管理制度一、护理查房制度护理核心制度（11个） 1.护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。 2. 管理查房:重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及岗位职责的落实等。 3.教学查房:主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。 4.护理查房主持人

2、:护师及以上职称的人员，护士长及教学的老师。 5.病区及特殊护理单元护理查房每月一次；片区和护理部查房，每季度一次。 6.护理查房顺序为病例介绍，疾病的治疗、护理要点、护理措施及效果评价。总结好的经验与方法，讨论分析存在的不足与改进措施，最后由护士长或教学老师进行总结评价。二、护理会诊制度护理核心制度（11个） 1.急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 2.护理会诊资质：应为主管护师及以上职称或专科护士。 3.护理会诊记录单随患者护理记录一并保存。 4.机构外会诊：由申请病区护士长，送交护理部，由护理部审批后报医务科，联系相关医院选派专家进行会诊三

3、、分级护理制度护理核心制度（11个）1.依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。 2.护理级别标识要求：特级护理用红色三角形标识、一级护理用蓝色三角形标识、二级护理用黄色三角形标识、三级护理用绿色三角形标识。3.特级护理严密观察，一级护理1小时巡视，二级护理每2小时巡视。护理分级流程四、护理值班和交接班制度护理核心制度（11个） 1.值班护士应掌握病室动态，严密观察患者，尤其是危重患者、手术后、急诊、新入患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真做好护理记录。 2.交接班方式有书面交接班、口头交接班和床旁交接班。每班按时交接班，接班护士提前15分

4、钟到病区。3.护士长点评，时间一般不超过 15 分钟，医护共同晨交班时间原则上不超过20分钟。4.接班时发现问题，应由交班护士负责。五、护理疑难病例讨论制度护理核心制度（11个）1.护理病例讨论范围： 讨论疑难、重大抢救、罕见、死亡病例、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2.疑难病例讨论应由病区、科护士长或护理部组织召开。3.参加疑难病例讨论成员中至少有2人具有主管护师及以上专业技术职务任职资格。六、急、危重症患者抢救制度护理核心制度（11个）1.科室急、危重患者的抢救工作由现场级别和年资最高的护士主持，紧急情况下医护人员参与或主持

5、急、危重患者的抢救，不受其执业范围限制。遇重大抢救应立即报医务处、护理部，必要时上报院领导。凡涉及法律纠纷须报告相关部门。2.首先进行初步紧急处理，应根据病情测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等措施。同时通知值班医生。 3.抢救过程中若执行口头医嘱。应复述一遍，经医生核实无误后方可执行，并保留空安瓿，做好记录。 4.在抢救完成后 6 小时内应当将抢救记录据实补记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。 5.抢救工作进行同时，要通知患者家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与患者家属联系或通知有关部门。 护理核心制度（11个）六、急、危重症患者

6、抢救制度1.急救车管理“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）“二及时”（及时检查、及时补充）“一专”（专人管理）。2. 药品、物品要在失效期前 6 个月联系更换，距失效期小于 3 个月的用黄“”做好警示标识，距失效期 1 个月应及时更换。3.护士长每周检查一次抢救车的管理落实情况， 并做好签字记录。七、护理查对制度护理核心制度（11个） 1.每项医疗行为应当同时至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份识别的唯一方式。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。2.护士应当每班查对医嘱，每周大查对医嘱一次，护士

7、长参与3.办公室护士每天必须查对次日长期治疗单。4.转抄（录）、整理长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等），须经2人共同查对，方可执行。七、护理查对制度护理核心制度（11个）给药查对制度1.给药严格执行“三查十对一注意”。三查：用药前查、用药中查、用药后查。十对：对姓名、性别、床号、住院号、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及药品有效期、过敏史。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2.清点药品时和使用药品前要检查药品质量，有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。3.摆药后必须经第二人认真核对后方可执行。4.对易致过敏药物，给药前应询

8、问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；静脉用药要注意药物有无变质、瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5.给药时患者提出疑问，应及时查清并向患者解释后方可执行。七、护理查对制度护理核心制度（11个） 输血查对制度1.取、发血双方必须核对领取的血液与发血记录单、交叉配血结果、血液在有效期内相符，确认受血者正确。2.输血前由两名医护人员核对发血记录单和血袋标签各项内容正确无误，检查确认血袋无破损渗漏、血液颜色正常并双签名。3.输血时，由两名医护人员持患者病历与发血记录单共同到患者床旁核对患者姓名、性别、床号、病案号、血型、交叉配血试验结果、

9、血液种类和剂量，确认与发血记录单相符并双签名。七、护理查对制度护理核心制度（11个） 手术室查对制度1.把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。2.清点责任人：洗手护士、巡回护士、手术医师。洗手护士、巡回护士应对每件物品查对两遍并准确记录。3.手术取下的标本由洗手护士与手术医师核对后送检。八、手术安全核查制度护理核心制度（11个） 1.手术安全核查是有执业资质的手术医师、麻醉师和手术室护士（三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的的工作。 2.手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。3

10、.三方确认后分别在手术安全核查表上签名，这张表住院患者应归入病历中保管。非住院患者由手术室负责保存1年。九、护理新技术和新项目准入制度护理核心制度（11个）1.分为：国家、省、市、院等级。2.护理部按照医院新技术、新项目准入审批及临床应用临床制度，制定护理新技术、新项目准入管理制度并组织实施。3.拟开展的新技术、新项目不得违背伦理道德标准。4.申报流程：护理人员填写新技术、新项目准入申报表，经护士长、科护士长及科主任签署意见后报护理部进行科学论证评估，再报医院新技术委员会审批。十、护理病历管理制度护理核心制度（11个） 1.护理病历书按照四川省护理文书书写规范（试行）2017版等规定执行。2.

11、门（急）诊护理记录应当根据需要，由接诊护士在患者就诊时及时完成。3.门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。4.护理病历各种记录保存期限为：门诊病历保存15年，住院病历保存30年。5.患者转科、出院、死亡，由值班护士整理病历，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科保管。十一、护理信息安全管理制度护理核心制度（11个） 1.护理信息系统信息安全，必须密码签名制度。因个人原因失密而导致的一切不良后果，均由失密者承担。2.个人不得自行拆卸、安装、调试和卸载任何软件及硬件设施。禁止在护理信息系统使用自带的存储设备（如光盘、U盘、移动硬盘等）。

12、3.工作人员调离本科室时，护士长将其移出本科室工作站；工作人员离职、退休时，护士长报告护理部和信息中心进行账户注销。4.每次工作完毕，操作者应及时退出护理信息系统，离开科室时，关机断电。护理人力资源管理制度（12个）一、护士准入管理制度二、护士聘用管理制度三、护士注册与执业管理制度四、护理人员独立值班准入管理制度五、护士考核与晋升管理制度六、护理人员考勤和休假管理制度七、护理人员辞职和休假管理制度八、护士执业记录档案管理制度九、护士岗位管理制度十、护士配置及调配管理制度十一、护理排班管理制度十二、护士绩效考核与分配管理制度一、护士准入管理制度护理人力资源管理制度（12个）1.热爱护理工作,具有

13、高尚的道德情操和良好的慎独精神。2.受过正规的医学院校教育。3.未注册护士、未变更执业地点或注册有效期满而未延续注册者,不能独立从事护理工作。4.新进护理人员必须参加护理部组织的岗前培训,考核合格后方可进入临床科室工作。5.新进护士试用不合格者医院可不予聘用。二、护士聘用管理制度护理人力资源管理制度（12个）1.各科人员需求向人事科报送年度招聘计划。2.聘用合同制护士按要求进行培训、考核和管理，依法执业。3.聘用合同制护士与在编护士同工同酬。4.聘用合同制护士须试用3-6月，不合格者予以终止聘任合同。三、护士注册与执业管理制度1.护士执业管理基本要求(1)取得护士执业证书，执业注册在有效期内，

14、执业地点与就职地点一致。2.护士注册资料要求(1)首次注册。(2)延续注册。执业证有效期5年，到期前三个月登录护士电子化注册信息系统提交延续注册申请，有效身份证复印件、近期小二寸免冠正面半身彩色白底照片1张。(3)变更注册。护理人力资源管理制度（12个）四、护理人员独立值班准入管理制度1.新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。2.护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，方可独立从事临床护理工作。3.参加病区及医院组织的培训与考核并合格。4.准入程序：（1）护士提出申请。（2）病区护士长提出审核意见，报大科护士长、护理部审批。（3）护理部审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。护

15、理人力资源管理制度（12个）五、护士考核与晋升管理制度1.护理人员考核(1)实行分级考核制度。护理部对科护士长、护理部及科护士长负责对全院护士长、护士长负责本科室护理人员进行考核。2.护理人员的职称晋升(1)职称考核通过。(2)按照择优聘任的原则。(3)职称聘任考核小组进行考评、考评结果报上级相关部门。护理人力资源管理制度（12个）六、护理人员考勤与休假管理制度 1.考勤管理：护理人员不得无故迟到、早退或旷工。 2.休假管理（一）病假：须持本院副高级及以上专科医生的诊断证明和休息证明。（二）事假（1）临床医技科室职工1天内由科室负责人审批，2天内由医务科、护理部负责人审批；（2）行政职能科室职

16、工2天以内由科室负责人审批；（3）3天及以上均由科室负责人签署意见，报分管领导审批；一周及以上的，须经院长办公会研究同意后，职工才能休事假。（三）计划生育假：护理人员按照国家、省相关规定享有婚假、产假、哺乳假等。护理人力资源管理制度（12个）六、护理人员考勤与休假管理制度（四）探亲假（1）探望配偶：每年30天。（2）探望父母：未婚职工每年20天； 已婚职工探望自己的父母，每4年20天。（五）丧假：5天（六）工伤假：职工因工负伤。护理人力资源管理制度（12个）七、护理人员辞职和退休管理制度1.职工自愿辞职：提前1个月提交辞职申请书。2.离职职工须报经护理部同意，到人事科办理完毕相关手续后方可离职

17、。3.护理人员达到退休年限，护理部接到人事科通知后，立即通知护士长，做好退休人员的各项工作安排。护理人力资源管理制度（12个）八、护士执业记录档案管理制度1.护理人员技术资料档案内容(1)个人简历、学历、执业证书、技术职称等复印件。(2)业务培训内容:外出进修、学习交流、专科证书、资格证书等复印件。2.护理人员技术档案管理方法(1)档案完善。(2)每年年底更新。护理人力资源管理制度（12个）九、护士岗位管理制度1.分阶段、分步骤地加以落实。2.工作年限2年的护士必须进行全院岗位轮转。3.护士岗位管理工作由专人负责。4.加强舆论导向,做好宣传和培训工作,提高各层级护理人员对护士岗位管理重要性的认

18、识。护理人力资源管理制度（12个）十、护士配置及调配管理制度1.护理人员的调配：能级对应原则，被调人员不得借故推诿。2.紧急状态护理人员调配制度(1)各病区每日安排听班人员。(2)接到通知后在30分钟内到达指定岗位。(3)护理部全体人员和全院护士长均为应急队伍人员。(4)护理部建立院级护理应急队伍，定期组织培训。(5)各病区制定科室紧急状态护理人员调配制度和方案。3.紧急状态下护理人力资源调配方案（1）报告程序：护士护士长、科主任大科护士长护理部主任分管院长。（2）护理部接到报告立即启动预案。（3）应急调配小组保持24小时通讯畅通。护理人力资源管理制度（12个）紧急状态下护理人力资源调配流程护

19、理人力资源管理制度（12个）非紧急状态下护理人力资源调配流程十一、护士排班管理制度1.排班坚持责任制整体护理。2.根据实际情况,体现能级对应。3.公平公正、弹性排班 。4.护士长在工作日休假,须经科护士长同意并报护理部备案。5.凡节日排班,须提前三天交护理部审定并备条。护理人力资源管理制度（12个）十二、护士绩效考核与分配管理制度1.按照自贡市第一人民医院护理人员绩效工资二次分配指导意见（试行）执行。2.各病区根据实际情况制定本病区护理人员绩效考核细则。3.护理部每年对护士长和大科护士长考核一次。4.护理人员绩效考核：规培期内第一年每月考核一次，第二年每两月考核一次，规培期外每半年考核一次。5

20、.护理人员绩效考核情况与每月绩效、年终考评、评优、职称晋升挂勾。护理人力资源管理制度（12个）护理质量与安全管理制度（50个）(一)护理质量管理体系 (二)护理质量管理制度(三)护理安全管理制度(四)重点部门护理安全管理制度(五)责任制整体护理工作管理制度(六)护患沟通管理制度(七)患者入院服务管理制度 (八)患者出院服务管理制度(九)患者转科交接管理制度(十)住院患者饮食管理制度(十一)医嘱执行管理制度 (十二)围手术期患者护理管理制度 (十三)住院患者病情评估管理制度 (十四)重点环节应急管理制度(十五)危重患者护理管理制度(十六)住院患者健康教育管理制度(十七)抢救车管理制度 (十八)临

21、床输血管理制(十九)患者身份识别管理制 (二十)患者参与医疗安全管理制度(二十一）护理风险管理制度 (二十二)住院患者意外伤害管理制度 (二十三)住院患者压力性损伤预防与管理制度(二十四)住院患者跌倒预防与管理制度(二十五)非计划拔管预防及管理制度(二十六)防止各类导管脱落管理制度(二十七)应用静脉留置针管理制度(二十八)患者保护性约束管理制度 (二十九)标本采集与送检管理制度(三十)“危急值”报告管理制度 (三十一）患者隐私保护管理制度 (三十二)科室物资设备管理制(三十三)危险物品安全管理制度(三十四)消毒隔离管理制度 (三十五)护理安全(不良)事件管理制度(三十六)护理投诉管理制度 (三

22、十七)探视陪伴管理制度(三十八)护理随访工作管理制度(三十九)护理高风险专项技术操作资格准入管理制度(四十）中心静脉导管维护门诊准入管理制度(四十一)创面门诊准入管理制度(四十二)造口门诊准入管理制度(四十三)尊重患者民族习惯和宗教信仰管理制度 (四十四)医护沟通管理制度(四十五)介入手术病人接送管理制度 (四十六)化疗药物职业防护管理制度 (四十七)医用冰箱管理制度(四十八)临床和医技科室备用药品管理制度 (四十九)住院患者外购药品管理制度 (五十）全身麻醉药管理制护理质量与安全管理制度（50个）一、护理质量管理体系1.成立护理质量与安全管理委员会（办公室在护理部），在分管院领导的领导下,审

23、核护理质量与安全管理工作计划及工作进度安排。2.定期召开质安会。3.定期听取工作汇报，在全院护士长会议通报。4.定期向医院质安会上报工作情况。护理质量与安全管理制度（50个）二、护理质量管理制度1.实行病区、大科、院级三级控制和管理。2.护理部每季度召开质安会， 对质量缺陷进行原因分析，修订制度、优化流程，在护士长会通报，强调内容以文字形式下发。次月初下发病区上月护理质量信息反馈表，由科护士长 或护理部进行跟踪监控，持续改进。3.护理质量检查结果与病区、护士长及个人绩效挂钩。每年组织护理人员质量与安全教育培训至少一次。4.各专项小组根据年度计划按月度安排在每月 25 日前进行检查，并将检查结果

24、及整改 措施交质控办。护理质量与安全管理制度（50个）三、护理安全管理制度1.建立护理安全与风险管理体系,科室主要负责人为第一责任人, 全面负责。2.定期开展培训,提高护理人员的风险防范意识。3.鼓励患者参与护理安全，采用多种形式对患者及家属实施安全知识宣教，告知患者及家属医疗相关风险。 4.建立护理安全管理系统，开展护理安全(不良)事件监控与管理，鼓励主动报护理安全 (不良)事件。护理质量与安全管理制度（50个）四、重点部门护理安全管理制度1.重点部门布局合理，分区明确，符合医院感染管理要求。 2.护理人员配备符合学科建设指南要求.3.加强专科新业务、新技术培训,使护理人员及时掌握专科护理发

25、展的动态及前沿知识。4.各级护理人员中开展有关护理安全的教育培训，不断提高护理人员安全防范意识。护理质量与安全管理制度（50个）五、责任制整体护理工作管理制度1.落实责任制分工 。2.落实护士分层管理，体现能级对应 。3.结合专科特点，丰富服务内涵，倡导人性化服务，保障患者安全，促进患者康复。4.结合病区实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实。护理质量与安全管理制度（50个）六、护患沟通管理制度1.护患沟通贯穿于患者从门诊、住院、出院的全过程。2.门、急诊由导诊、接诊人员负责患者咨询，耐心解答患者问题并提供健康指导。 3.住院患者入院时由责任护士向患者及家属开

26、展入院教育。4.患者出院时，责任护士告知患者出院后的饮食、活动、服药、康复锻炼和随访等相关注意事项。护理质量与安全管理制度（50个）七、患者入院服务管理制度1.急、危重症患者入院 ：并立即通知医师及责任护士,必要时备好抢救器材及药品,开启绿色通道, 必要时先救治再完善相关手续；责任护士与护送人员做好交接工作,并记录；遇突发公共卫生事件或有法律纠纷的事件应及时报告相关部门,并按规定程序处理。2.一般患者入院：尽快通知负责医师,，责任护士主动进行自我介绍,做好入院教育,制订相应护理计划并实施。护理质量与安全管理制度（50个）八、患者出院服务管理制度1.根据出院医嘱,提前通知患者及家属,指导其做好出

27、院准备工作。2.结合患者的健康情况和个体化需求,做好出院指导和健康教育工作。3.为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。 4.为出院患者提供随诊或延伸护理服务。护理质量与安全管理制度（50个）九、患者转科交接管理制度1.患者需转科时，由转出病区办公室护士通知责任护士，做好接收患者的各项准备工作。2.转出病区的医务人员在护送患者途中，应向患者及家属交代清楚注意事项，取得配合。3.患者转入病区后，两科交接班者应严格执行身份识别制度，认真填写转科患者交接班本并签 字确认。护理质量与安全管理制度（50个）十、住院患者饮食管理制度1.患者的饮食种类由医师根据病情决定，同时告知患者或家属。 2.

28、对治疗饮食、需限量或延迟进食的患者,要讲清目的,取得患者合作,对禁忌和限制的食品要劝阻患者食用。 3.注意患者文化差异,尊重患者民族风俗习惯,尽量给予满足护理质量与安全管理制度（50个）十一、医嘱执行管理制度1.医嘱必须由执业医师签名后方才生效,护士应遵医嘱为患者实施各种治疗与护理工作。 2.医生下达医嘱后,护士应查对医嘱内容，若对医嘱有疑问或不明确之处,应及时与医师沟通,明确后方可执行。3.一般情况下,护士不执行医师的口头医嘱。因患者抢救或手术中需执行口头医嘱时,护 士复诵一遍与医生核对无误后方可执行。4.护土发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的,应当及时向开具医嘱的医师提出，

29、必要时,应当向该医师所在科室的负责人或者医务管理部门报告。 护理质量与安全管理制度（50个）十二、围手术期患者护理管理制度1.手术前患者遵医嘱进行术前准备与核对。2. 患者入手术室后,运送人员与手术室护士再次核对。3.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前,三方共同进行手术安全核查。4.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后,严格执行手术物品清点制度,准确记录并签名。5.手术结束,手术医师、麻醉医师和巡回护士再次共同核对患者信息无误后送患者至相 关科室。6.手术后密切观察生命体征及病情变化,妥善固定管道,保持引流通畅,遵医嘱正确实施治疗, 做好术后观察记录。护理质量与安全管理制度（5

30、0个）十三、住院患者病情评估 管理制度1.患者病情评估应由责任护士完成。2.患者入院由当班责任护士在入院 8 小时内完成初次评估并记录（其中ADL2小时完成）。3.评估标准与内容根据患者具体情况,可采用工具进行评估。4.对患者实施评估后,应规范记录,并根据评估的结果指导临床护理工作,及时落实各项护理措施。 5.评估应及时、客观、全面、准确,评估结果及时告知患者或委托人,告知其可能存在的风险,给予相关健康指导,做好记录,必要时签署患者知情同意书。护理质量与安全管理制度（50个）十四、 重点环节应急管理制度1.重点人员管理。2.重点时段管理。3.重点事件管理 。4.重点物品管理 。5.将重点环节工

31、作纳入质量控制，对存在的问题,组织讨论分析,提出整改措施,持续改进重点环节护理质量。护理质量与安全管理制度（50个）十五、危重患者护理管理制度1.危重患者入院、转科由所在科室的护士与接收科室护士做好患者病情交接及记录。2.危重患者外出检查应由医护人员陪同前往。3.危重患者病情发生异常,医师如果不在现场,护士除立即通知医师外,应当根据患者的情况先行实施必要的紧急救护。 4.危重患者抢救时,及时向家属通报患者病情,取得家属的支持及配合。 5.护士在工作中严格执行“三查十对”。6.加强巡视病房,严密监测患者生命体征,及时准确地记录病情。护理质量与安全管理制度（50个）十六、住院患者健康教育管理制度1

32、.健康教育应在评估患者及家属需求的基础上,由护理人员、患者、家属共同完成。 2.对住院患者开展健康教育覆盖率应达到 100%。3.定期检查健康教育工作落实情况,对存在的问题进行分析、改进、追踪并记录。护理质量与安全管理制度（50个）十七、抢救车管理制度1.抢救车应定点放置,专人管理。2.护土熟悉抢救药品的剂量、作用及使用注意事项。 3.抢救车每班交接,专人负责每周检查一次,护士长每周抽查一次并签名。4.将抢救车管理纳入质量控制,发现问题及时分析、总结与改进,并做好记录。护理质量与安全管理制度（50个）十八、临床输血管理制度1.采血人持输血申请单和贴好标签的采血管至患者床旁,双人当面核对,做到

33、“一人一单一盘一管”,采血完毕必须再次核并双签名。 2.输血前,在治疗室由两名医护人员共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容。3.输血时,由两名医护人员询问患者血型,共同再次核对,并双方签名。4.输血过程中应严格遵守先慢后快的原则,初始滴速不超过 20 滴/ min ,观察 15 分 钟后，如无不良反应，再根据病情调节滴速。5.输血完毕后，护理人员将输血袋存放于固定位置，保存 24 小时后无异议按照感 染性医疗垃圾处理。护理质量与安全管理制度（50个）十九、患者身份识别管理制度1.对就诊患者实施唯一标识管理。2.在各类诊疗活动中,必须认真核对患者身份,核对时主动邀请患者参与。 3.医护人员应

34、充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项,保证腕带的完好。 4.患者出院时,责任护土为患者取下腕带。护理质量与安全管理制度（50个）二十、患者参与医疗安全管理制度1.引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息。2.针对患者的疾病,为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育。3.主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理。4.为患者提供设备和材料的相关信息供患者及家属选择使用。5.鼓励患者及家属主动采取预防跌倒、压力性损伤等相关措施,减少和避免不良事件发生。护理质量与安全管理制度（50个）二十一、护理风险管理制度1.对护理人员进行风险意识教育。2.严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规,落实护

35、理核心制度。3.落实各级护理人员的岗位职责,开展护理风险评估,识别风险并采取针对性措施。4.开展特殊检查、特殊治疗,应当向患者说明医疗风险、 替代医疗方案等,并取得其书面同意。5.建立护理应急管理预案。6.加强专业知识和技能培训,提高专业技术水平。护理质量与安全管理制度（50个）二十二、住院患者意外伤害管理制度1.对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，家属 24 小时留陪伴。2.对存在意外伤害危险的患者要提高警惕,加强医护沟通,制定和落实防范措施，做好护理记录。3.加强巡视,重点交接班。4.患者发生意外伤害,立即通知医生,迅速采取急救措施挽救患者生命,并保护现场。5.按护理安全(不良)事件要

36、求及时上报,并组织科室人员分析讨论,制定改进措施，避免同类事件再次发生。6.护理部定期对意外伤害事件进行分析与预警,制定预防措施,不断改进护理工作。护理质量与安全管理制度（50个）二十三、住院患者压力性损伤预防与管理制度1.成立压力性损伤三级管理组织。2.按照危险因素评估表评估。3.难免压力性损伤的申报管理。4.压力性损伤分期。5.压力性损伤护理质量控制措施。护理质量与安全管理制度（50个）二十四、住院患者跌倒预防与管理制度1.为患者提供安全的诊疗环境。2.病人入院时做好预防跌倒/坠床的健康宣教。3.加强跌倒/坠床高危人群的管理。4.伤情认定及处理。5.跌倒/坠床后及时上报。6.跌倒/坠床护理

37、质量持续改进措施。护理质量与安全管理制度（50个）二十五、非计划拔管预防及管理制度1.对置管患者进行非计划拔管的风险评估,有非计划拔管风险的患者应采取预防措施。2.告知患者及家属,置管的目的及预防非计划拔管的重要性,取得患者及家属的配合 。3.发生非计划拔管,应立即报告医生迅速采取措施,并按要求及时上报护理安全(不良)事件。 4.护士长要组织科室人员认真讨论,制定改进措施,不断完善护理工作。 5.护理部定期进行分析及预警,不断改进护理质量。护理质量与安全管理制度（50个）二十六、防止各类导管脱落管理制度1.向患者及家属说明使用各类导管的目的和重要性。2.置有各类导管伴有导管脱落危险因素的患者，

38、责任护士应加强防范，必要时采用保护性约束带，并做好交接班。3.定期检查导管位置、深度、固定方法是否合适，按护理文件书写规定进行记录。 4.患者出现导管滑脱时，护士按照各类导管滑脱的应急预案处理。5.护理部组织导管专项检查每年至少一次，并进行分析，提出整改措施，不断完善管理 制度。护理质量与安全管理制度（50个）二十七、应用静脉留置针管理制度1.巡视患者，及时做相应处理，使用静脉留置针者作为床旁交班的内容。 2.输液前后严格遵守操作规范，确保留置针正常使用。 3.静脉留置针留置时间一般为34天。护理质量与安全管理制度（50个）二十八、患者保护性约束管理制度1.使用保护性约束措施前,应由医师或责任

39、护士对患者病情进行评估,取得患者或家属同意,签署知情同意,医师开具保护性约束医嘱后,方可实施并做好记录。 2.选择合适的约束工具与约束部位。3.使用过程中密切观察。4.严格交接班。5.尽早解除约束。护理质量与安全管理制度（50个）二十九、标本采集与送检管理制度1.所有标本必须由具有执业资格证书的医护人员负责采集 。2.标本采集必须依据医嘱、检验/检查申请单,打印的检验条码标签贴在标本容器上,并在床旁当面核对无误后方可采集。3.标本采集完毕,采集人须再次核对。4.及时送检,双方交接并双签名。5.输血标本的采集、运送与交接按原卫生部临床输血技术规范执行。护理质量与安全管理制度（50个）三十、危急值

40、报告管理制度1.建立危急值报告记录登记本或“危急值”报告网络系统，便于临床“危急值”的 报告与管理。 2.临床科室护士接到“危急值”报告电话时，复述确认无误，记录在危急值报告录登记本上，立即通知主治医师或值班医师。 3.协助医师进行处理，记录处置过程和结果，必要时重新留取标本进行复查。 4.将“危急值”报告、登记、处理纳入质量控制，对存在的问题提出持续改进的具体措施，并对科室人员进行培训。护理质量与安全管理制度（50个）三十一、患者隐私保护管理制度1.护理人员为患者保守秘密。2.不得以任何形式传播患者隐私。3.未经患者本人同意或其监护人授权的情况下,不得向任何单位或个人提供记载有患者隐私信息的

41、医疗文书。4.定期督查护理活动中的隐私保护行为,减少因隐私保护问题导致的护患纠纷,对故意泄露患者隐私的有关人员给予严肃处理或承担相应的责任。护理质量与安全管理制度（50个）三十二、科室物资设备管理制度1.护士长负责科室物资管理,建立台账,定期清理,做到账物相符，库房物资须遵循“先进先出,近效期先出”的原则,避免过期， 做好交接。 2.专人协助科室仪器设备管理。护理质量与安全管理制度（50个）三十三、危险物品安全管理制度1.科室危险物品应由专人负责管理,专柜加锁保管,做好标识与交接。 2.危险物品必须按其性质和贮运要求,严格执行危险品的配装规定。3.易燃、易爆气体的高压钢瓶,按规定涂上颜色,钢瓶

42、要固定。4.存放点应保持良好的自然通风,禁烟禁火;操作人员禁止戴沾有油污的手套操作。5.病区配备适当种类和数量的消防器材设备,并布置在明显和便于取用的地点。护理质量与安全管理制度（50个）三十四、消毒隔离管理制度1.病区内病房(室)、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理,洁污分区明确、通风良好。2.做好清洁与消毒。3.医疗废物的管理应遵循医疗废物管理条例及其配套文件的要求,正确分类与收集护理质量与安全管理制度（50个）三十五、护理安全 (不良) 事件管理制度1.发生护理不良事件后应在第一时间通知护士长、科主任。2.发生护理不良事件后应及时采取相应处理措施。3.护理部对病区的处理情况提出督导意见

43、，评价整改效果。护理质量与安全管理制度（50个）三十六、护理投诉管理制度1.应当坚持“以患者为中心”的理念,遵循合法、公正、及 时、便民的原则。2.实行“首诉负责制”,护士长为病区投诉接待处理第一责任人。3.病区工作人员应当热情接待投诉人。4.一般应在 5 个工作日内，向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。5.护理部接到护理投诉后，应及时与相关科室反馈，并调查核实。6.投诉经核实后，护理部可根据事件严重程度，给予当事人相应处理。护理质量与安全管理制度（50个）三十七、探视陪伴管理制度1.探视、陪伴人员须服从医护人员及保安管理。2.探视人员按探视时间探视患者。3.每位患者原则上需留一人陪伴,传染病

44、患者一般不留陪伴(儿童除外)。4.陪伴人员不得随意离开患者,如外出需提前告知医护人员。5.陪伴人员如违反医院规定或影响医院诊疗秩序,造成后果者可追究其相关责任。护理质量与安全管理制度（50个）三十八、护理随访工作管理制度1.开展多种形式的随访工作。2.随访人员应具备一定的资质、较强的沟通能力和专业能力。 3.在患者出院后 12 周 内进行随访。4.不清楚的问题应询问医生后请医生予以回答，不能回访的要注明原因，并做好记录。 5.将护理随访工作纳入护理质量控制，定期进行检查、考核与评价。护理质量与安全管理制度（50个）三十九、护理高风险专项技术操作资格准入管理 制度1.专项技术操作准入条件 (1)

45、护师或工作 5 年以上，从事相关专业2 年的注册护士。(2)院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能。2.授权与管理 (1)护理高风险专项技术操作者向病区提出申请，护士长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医务科及护理部审核批准。(2)病区对护理高风险专项技术操作者实行动态管理。护理质量与安全管理制度（50个）四十、中心静脉导管维护门诊准入管理制度1.中心静脉导管维护门诊人员须主管护师及以上的注册护士，取得静疗专科护士证书。2.具有资质的护理人员向科室提出申请，由科室组织评价后提出审核意见，提交护 理部及医务处、分管领导、门诊部审批及备案。护理质量与安全管理制度（50个）四十一、创面门诊

46、准入管理制度1.创面门诊专科人员取得省级及以上专科护士证，护师及以上职称。2.具有资质的医护人员向科室提出申请，由科室组织评价后提出审核意见，提交院 领导、医务处、护理部、门诊部审核批准。护理质量与安全管理制度（50个）四十二、造口门诊准入管理制度1.造口门诊专科人员取得省级及以上专科护士证，护师及以上职称。2.具有资质的医护人员向科室提出申请，由科室组织评价后提出审核意见，提交院 领导、医务处、护理部、门诊部审核批准。护理质量与安全管理制度（50个）四十三、尊重患者民 族习惯和宗教信仰管理制度1.对待患者一视同仁，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。2.医务人员应尊重患者的宗教信仰。3.医

47、务人员应尊重患者的民族风俗习惯。 4.有少数名族患者，根据患者的需求为患者准备相应的饮食。5.外籍患者，及时与有关部门汇报。护理质量与安全管理制度（50个）四十四、医护沟通管理制度1.医护沟通时双方语气平和、表达方式应恰当，以便取得满意的沟通效果。2.医护沟通应贯穿于整个诊疗护理活动过程中。3.沟通时应充分考虑患者个体差异、诊疗场所等因素选择合适的时间和地点。4.对于涉及有异议、不满、疑问或者敏感、隐私等问题时应避免单独在患者、患者家属或者公开的场合进行。护理质量与安全管理制度（50个）四十五、介入手术病人接送管理制度1.术前交接：双方仔细交接，签字确认。2.术后交接： （1）全麻手术病人、危

48、重病人医务人员护送回病房，与病房医护人员仔细交接病人情况，并签字确认。 （2） 局麻手术病人经手术医生评估病情后，由爱玛客运送工人护送病人回病房，必要时由医护人员陪同护送。护理质量与安全管理制度（50个）四十六、化疗药物职业防护管理制度1.个人防护。2.药液不宜超过注射器容量的 3/4 为宜。3.医疗废物放入专用的防漏防刺容器内。4.配备后，需用 75%酒精擦拭。护理质量与安全管理制度（50个）四十七、医用冰箱管理制度1.医用冰箱不得存放其他物品 。2.冰箱每天检查并记录。3.冰箱内药品放置应根据分类存放，醒目标识。4.患者需冷藏保存的药品应做好登记。5.冰箱应指定专人管理、养护，每周擦拭消毒

49、冰箱，每月除霜并记录 。6.护士长定期检查。护理质量与安全管理制度（50个）四十八、临床和医技科室备用药品管理制度1.各临床和医技科室备用药品以常用、抢救、特殊药品为主，其品种数量不宜过多。2.备用药品仅限于患者根据医嘱应急使用，医务人员不得擅自取用。3.急救药品管理：到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”，用后及时补充、登记。 4.麻醉药品和精神药品的管理应遵循“三级”和“五专”管理原则。5.特殊情况，及时上报。护理质量与安全管理制度（50个）四十九、住院患者外购药品管理制度1.未经医院同意，原则上不允许使用任何外购药品。2.如因患者病情特殊需使用，遵照相关流程。3.医院医务人员不得给患

50、者使用无医嘱的任何药物。4.严禁医生利用职业之便谋取不正当利益。护理质量与安全管理制度（50个）五十、全身麻醉药管理制度一.强化全麻药使用环节管控。二.完善全麻药信息化管理手段 。三.严格监督，严肃追责 。护理教学管理制度（18个）(一)护理人员培训管理制度(二)护士岗前培训管理制度(三)四川省护士规培实施细则(四)护士规培管理制度(五)护士规培经费管理制度(六)护理人员“三基三严”培训考核管理制度(七)专科护士培训管理及使用管理制度(八)护理人员继续教育与考评管理制度(九)外出进修护理人员管理制度(十)接收进修护理人员管理制度(十一)护理教学管理制度(十二)护理教学培训师资考核管理制度(十三

51、)护理实习生培训管理制度(十四)护理专业见习管理制度(十五)护理师资教学能力评价管理制度(十六)护理师资培养培训管理制度(十七)护理管理人员培训管理制度(十八)护理人员应急、急救培训管理制度一、护理人员培训管理制度护理教学管理制度（18个） 1. 各科室外派进修、专科护士须符合相应的资质和要求，经护理部审核同意并与人事科签订进修培训协议，出省须分管领导同意签字。 2.各学会专委会及专项小组进行的各种培训，须提前一周报护理部备案。 3.送培进修人员、专科护士取证回院后在科室讲课并开展相关工作，大科选取优秀代表，经护理部同意后在院内进行进修汇报分享。 4.每年组织1-2 次质量安全警示教育。 二、

52、护士岗前培训管理制度护理教学管理制度（18个） 1.按护理部、病区二级执行。 2.护理部对新聘规培护士、见习生、岗位体验、实习生、进修生、返岗人员必须进行岗前培训后方可上岗或进入临床。 3.培训的内容：护理部对相关法律法规、制度职责、职业暴露预防、应急预案、护士礼仪等进行培训。 4.各病区对科内相关管理规定、病区环境、工作流程、岗位制度、工作职责及相关操作规程、用药安全、职业暴露预防、护理文件书写专科要求进行培训。三、四川省护士规培实施细则护理教学管理制度（18个）1.每年8月15日前通过省卫健委规培学员招生平台向归口管理部门上报招生名单。2.培训基地接受各级卫生行政管理部门周期4年的动态评估

53、与管理,本周期结束前1年由基地提出申请,省级卫生行政管理部门组织评审后予以再认定。3.护士规范化培训周期为2年，将年度考核上报省毕教办。在规定期限内未完成培训计划者,培训时间顺延不超过2年。费用由个人承担。4.在规定期限内未通过结业考核者,有两次补考机会,补考时间为次年全省统一考试时间。两次补考未通过者,需重新参加护士规范化培训。四、护士规培管理制度护理教学管理制度（18个） 1.有大专及以上学历、中级及以上专业技术职称、5年以上专业工作经验、3年以上临床带教经验的老师带教，对不完全符合条件者须经科室质控小组讨论报护理部审核并填写临床特殊情况规培师资申请表报备。2.检查规培学员带教工作的频次为

54、：护理部至少每半年一次，大科护士长每季度一次，科室护士长每月一次。 3.在规培期内，早上7：30上班。每周休息2天、科室每周1次集中学习。五、护士规培经费管理制度护理教学管理制度（18个）1.规培学员绩效参照调整规培、合同制人员待遇及管理规定执行。2.延期和中途退出人员培训期间培训费用由个人承担。3.其他医疗机构委托培训的，其培训期间的福利待遇按三方签订的委托培训协议执行。福利待遇由试点医院支付，最低现金性收入不得低于2000元/月。六、护理人员“三基三严”培训考核管理制度护理教学管理制度（18个） 1.护理部、科护士长、护士长定期对各级护理人员按计划进行培训、考核，考核成绩与本人晋升、晋级挂

55、钩。 2.护理部、大科、科室每年对护理人员分别进行至少1次的护理理论和技能考核，考试未达标者补考；无故不参加考试者扣200元，并在全院通报批评；考试成绩纳入个人技术档案。 3.科室护士长每月晨间提问科室护士三分之一的人员，每季度完成对科室护士的提问理论考核。 七、专科护士培训管理及使用管理制度护理教学管理制度（18个）1.送培条件： （1）取得护士执业证书的本院注册护士。 （2）规培结业，具有2年以上相关专业的工作经历,护师及以上职称，由科室选拔，本人申请专科护士培训的人员。2.申报：（1）由科室在年底提出第二年的培训申请上报护理部。（2）签订培训协议经考核取得合格证书。3.使用原则：（1）取

56、得省级及以上卫生行政部门认可的专科护士资格证书，持证上岗。 （2）每年参加 1 次以上本专科省级及以上护理继续教育学习每年发表专业 文章 1 篇以上。八、护理人员继续教育与考评管理制度护理教学管理制度（18个）1.护理部成立护士继续教育管理小组。2.每人每年度完成25学分，初、中级职称的护理人员1类学分不低于10分；II类学分不低于15分，其中市级II类学分不低于10分、单位自管项目学分不超过5分。I类、II类学分不能互相替代。高级职称的护理人员I类学分不低于15分；II类学分不低于10分，其中市级II类学分不低于7分，单位自管项目学分不超过3分。3.每年进行年度考核，不合格者取消评优及晋升资

57、格。九、外出进修护理人员管理制度护理教学管理制度（18个）1.申请外出进修的护士必须取得大专及以上护理专业学历、护士执业资格证书、职称为护师及以上。2.与人力资源处签订送培协议，并加盖公章，报送接纳单位,经审核合格者予以接收。 3. 在进修期间不得随意中途停止进修。4.进修返院后护理部选取优秀代表在院内作进修汇报分享。十、接收进修护理人员管理制度护理教学管理制度（18个） 1.进修手术室、监护室等特殊科室原则上时间不少于半年,临床、医技及行政管理等科室进修时间原则上不少于三个月。 2.进修护士所在科室指定专人带教,按进修计划组织实施,负责安排护理业务技能培训、教学查房和专科知识讲座。3.接收科

58、室严格执行考勤制度,进修护士进修期间不得随意中途停止进修,进修期满由所在科室对进修人员进行考核,并做出书面鉴定,经护理部考评合格者发给进修结业证书或进修证明。十一、护理教学管理制度护理教学管理制度（18个）1.在护理部-大科护士长-护士长护理教学三级管理体系下，护理部设 1-2 名专门负责临床护理教学的管理人员。 2.临床护理专业实习、规培教师资格条件：（1）学历及职称要求：承担本科临床护理教学具有本科以上学历或其它各项条件优秀者；承担中专、专科层次的实习指导教师具有大专以上学历或中级职称；从事本专业五年带教、三年以上的专科护士或参加省级以上的师资培训并颁发结业证书或获得高校教师资格证书。（2

59、）专业经历和实践经验：具有至少3年以上临床专科护理经历。十二、护理教学培训师资考核管理制度护理教学管理制度（18个）1.根据护理部、大科、科室对实习/规培带教手册质量控制检查情况进行考核。2.护理部、大科和各科室根据考核内容对带教老师进行考评。护理部定期到科室对带教老师讲课进行评价。 3.评价表由护理部存个人档案，医院每年根据考核结果评选年度优秀带教老师，给予一定的带教经费补贴。作为职称晋升及聘用的主要加分依据之一。4.考核85分为合格，对考核不合格或出现师资不务实、弄虚作假造成不良影响及所带学生、学员发生护理事故，要取消带教老师资格，培训合格并重新师资资格认定后才能上岗。十三、护理实习生培训

60、管理制度护理教学管理制度（18个）1.入科前需接受入院培训和入科教育。 2.必须服从医院的管理，未经批准不得任意更换实习科室,不得随意延长或缩短实习时间。3.病假,须出示所在医院开具的诊断证明书和病历。4.事假、择业，由学校出具证明,并加盖公章,得到医院许可后方能离开工作岗位,事假需据实补班。如学校安排学生统一返校事宜，由校方出具证明。 十四、护理专业见习管理制度护理教学管理制度（18个） 1.护理部有专人负责见习工作，根据见习大纲制定见习计划，定期召开教学会议。 2.见习生必须服从医院领导和科室安排，严格遵守医院规章制度和劳动纪律，严格执行操作规范，防止差错、事故发生。见习生在临床带教老师的