医院感染管理质量控制评价内容及考核标准（麻醉科、手术室）

1、医院感染管理质量控制评价内容及考核标准麻醉科、手术室项目评价内容标准分扣分原则得分一医院感染管理制度科室有医院感染管理监测小组，能认真落实有关医院感染管理制度。10二消毒隔离制度1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区、污染区标识明确，严格分区管理。102、严格执行无菌操作技术规程。进入手术室时要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋。当手术衣被污染时，应及时更换。护理用品按要求清洗消毒。103、接送病人平车应保持清洁，每天使用消毒液擦拭两次，随时保洁，平车上铺防水胶单，一人一换。104、喉镜及面罩一人一用一消毒（麻醉导管一次性）。手刷一人一用一灭菌。内镜清洗工

2、作人员必须经过医院感染相关知识的培训（包括内镜的清洁、消毒与灭菌使用中消毒液监测），正确防护，洗消符合规范要求，生物学监测达标，有记录。55、严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能超过4人，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。56、灭菌包体积不超过30cm30cm50cm，金属包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期，包布干净无破损。57、无过期物品；无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等58、每月空气、手培养、物体表面培养及灭菌物品抽检培养等符合标准要求。59、空气消毒机、紫外线消毒有记录（照射时间、累计时间、签名），强度

3、每半年监测有记录。510手术间内物品及设备每天湿式擦拭，消毒机过滤网每个月清洗一次，定期对消毒机进行保养及检查。511、灭菌锅有工艺监测、每包有化学监测、每月有生物监测。512、各室拖布有标记，悬挂晾干。513、使用中的消毒液浓度符合规定标准。5三医疗废物处理1、垃圾分类与处置符合医疗废物处理办法要求。（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾）。52、一次性医疗用品用后分类处置，锐器放入专用锐器盒内，由卫生员交医疗垃圾处理中心行无害化处理，有登记。5合计得分100备注：一项不符扣1分；情况较严重扣2分；情况较严重造成不良后果不得分。 科室人员签名： 检查者签名： 检查日期：医院感染管理质量控制评价内容

4、及考核标准麻醉科、手术室考核项目考核标准标准分落实情况得分一、医院感染管理组织及规章制度（10分）1、有科室医院感染管理小组32、参加医院感染会议23、有规章制度，并按规定落实，严格、正确执行无菌操作原则及洗手程序5二、布局（5分）1、布局合理，严格分区32、有隔离手术室2三、医院感染培训（5分）1、医务人员参加医院感染培训22、每季度参加医院感染管理组织会议23、参加全院考试，一次/年1四、消毒效果监测（15分）1、空气监测合格22、物体表面监测合格23、医务人员手监测合格14、使用中的消毒剂微生物监测合格25、紫外线灯有监测，1次/半年，资料保存3年26、紫外线灯照射或空气消毒机消毒有登记

5、27、使用中消毒剂监测（消毒剂浓度试纸），1次/日，并有记录18、消毒剂在有效期内使用19、消毒药不得与口服、注射、静点药放在一起2五、一次性医疗卫生用品（10分）1、在有效期内使用22、包装完好无破损，标识清楚23、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm24、注射器、输液器使用后直接投入双层黄色包装袋内15、输液器针头、注射器针头直接投入利器盒16、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h2六、无菌物品使用情况（10分）1、在有效期内使用32、包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶布）、灭菌日期23、专室存放，距离地面2

6、0cm，距离墙壁5cm34、无菌操作前，按规定要求洗手，穿脱隔离衣，严格按照无菌操作规程操作2七、药品管理（5分）1、在有效期内使用，无菌包开包后应注明开包时间，并在24h内使用12、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm13、抽出的药液、静脉输入用无菌液必须注明开启时间，超出2h后不得使用24、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药超过24h不得使用，尽量用小包装1八、消毒隔离执行情况（40分）1、进入手术室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩12、严格控制参观人数，每次不得超过4人13、护理每个病人间隔中应洗手14、手术器械必须一用一消毒25、手术室常规每日早晨清洁手术间， 26、

7、连台手术时室内物体表面必须清洁消毒后方可进行下一台手术27、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面，物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并进行空气消毒28、每周彻底清洗手术间一次并有记录29、治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区210、注射、静点用皮肤消毒剂标明开启时间，开启后72h内使用211、外科手消毒液要注明开启时间212、无菌镊子罐（干罐）4h更换1次213、吸氧装置、负压吸引装置及雾化器等，每24h更换一次，并有记录214、墙壁阀门出口、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒215、术后麻醉机表面、麻醉用器具、袖带、听诊器等用75%酒精擦拭消毒216、接触

8、病人的用品一人一用一消毒，一次性麻醉用品用后按医疗废物处理217、医疗废物和生活废物分类收集218、损伤性医疗废物置利器盒，其他医疗废物置双层黄色包装袋219、凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，集中处理120、包装袋（盒）外面有警示标识和产生科室、日期121、建立医疗废物交接登记制度，资料保留3年222、墩布分区使用，标记明确123、墩布定期消毒，悬挂晾干124、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐1合计得分 科室人员签名： 检查者签名： 检查日期：医院感染管理质量控制评价内容及考核标准麻醉科、手术室科室：手术室 检查日期： 得分：检查项目考 核 内 容扣分内容扣分一般要求

9、（20分）1.2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。 3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。消毒隔离（40分）1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全

10、部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷手方法按照消毒技术规范执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。 7.8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液，以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。9.手

11、术结束后，对手术间的地面和所有台面应进行彻底的湿式清洁消毒及空气消毒。 10. 接送病人的推车应用交换车，并保持清洁，定期消毒，车上物品保持整洁。11.医院感染监测（20分）1.按要求做好消毒灭菌效果监测，合格率100%。2.无菌手术切口感染率0.5;医院感染发生率8。医疗废物管理（20分）1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。2.医疗废物分类收集，标识清楚。3.医疗废物有交接记录，项目填写完整。注：满分100分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣2分。 科室负责人； 检查人：医院感染管理质量控制评价内容及考核标准麻醉科、手术室科室：手术室 检查日期： 得分：检查项目考 核 内 容扣分

12、内容扣分一般要求（20分）1.2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。 3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。消毒隔离（40分）1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷

13、手方法按照消毒技术规范执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。 7.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次并有完整的标识，容器每周更换两次。8.使用后的器械应彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液，以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。9.手术结束后，对手术间的地面和所有台面应进行彻底的湿式清洁消毒及空气