血流动力学监控课件

1、血流动力学监控四川大学华西医院麻醉科刘 斌根据现在你所学的麻醉和医学的知识，你理解的麻醉是什么？（What is anesthesia?)手术前、麻醉前（preop.)手术中、麻醉中 (intraop.)麻醉诱导(induction)麻醉维持(maintenance)麻醉苏醒(recovery)手术后、恢复期(postop.)麻醉学是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学。临床麻醉学除了为手术病人提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合理控制应激及其它所必须的条件外，更重要的是保障病人术中安全，减少并发症并促进病人术后顺利康复。合理控制应激及其它所必须的条件外，更要能保障病人的术

2、中安全，减少并发症并促进病人术后顺利康复。完成这些任务依赖于什么呢？ 麻醉中的监控血流动力学的临床监测血流动力学的调控包括但不局限于此本章的主要内容：血流动力学的临床监测血流动力学监测的目的 正确评估病情预防：早期鉴别高危病人从而最优化到组织细胞的氧运输诊断：用血流动力学参数明确诊断管理：用血流动力学参数指导治疗 动脉置管测压的注意事项：常规穿刺时该注意特别注意：Allens试验必须做阳性病人禁止该侧桡动脉穿刺动脉压临床意义：欧姆定律 V=I.R动脉血管内血液对动脉血管壁的侧压基本形成因素：足够的血液充盈和心脏射血有关因素：心排血量、血容量、血管阻力血管弹性、血液粘度反映：心脏后负荷、心肌氧耗

3、与做功和周围循环常用于代表：器官的灌注情况。收缩压外周高于主动脉，舒张压主动脉高于周围动脉有创血压更为及时准确动脉压监测的临床意义有创、直接动脉内测压法的并发症较少见，主要有血栓形成远端缺血感染瘘管形成动脉瘤水疱形成中心静脉压中心静脉置管测压的注意事项：常规穿刺时该注意特别注意：有严重的并发症零点要校正，否则会影响判断临床意义：反应右心室对回心血量的排出能力影响因素包括：心功能、血容量静脉血管张力静脉回流量胸腔内压力、肺循环的阻力不能反应左心功能中心静脉压测压注意事项导管的位置标准零点胸内压测压系统通畅度常见并发症心包填塞气胸血胸、水胸空气栓塞血肿感染常规穿刺时该注意测定方法：利用漂浮导管经颈

4、内或股静脉进入右心系统，最后到达肺动脉的远端。三、肺动脉压和肺动脉楔压SWAN-GANZSwan-Ganz导管的置管技术 置管位置：右颈内静脉右锁骨下静脉左锁骨下静脉股静脉肘正中静脉常用右颈内静脉的原因有：1、易于定位2、易于穿刺3、提供了进入上腔静脉的最直接通路 肺动脉导管可监测：右房压（RAP，CVP）右室压（RVP）肺动脉收缩压（PASP）肺动脉舒张压（PADP）肺动脉平均压（PAMP）肺动脉楔压（PCWP）PCWP可反应左房左心室舒张末压主要适应症心脏疾病非心脏疾病多器官衰竭大手术临床意义：监测肺动脉压舒张压反应左心室舒张末压肺动脉楔压或反应左房压力与血管外肺水的生成有关判断肺动脉栓塞

5、肺动脉压和肺动脉楔压单位时间内心脏的射血量。反映心泵功能重要指标。受HR、心肌收缩力、前后负荷测定方法：无创性心排血量测定 心阻抗血流图 超声心动图 多普勒技术有创性心排血量测定 Fick氧耗量法 染料稀释法 热稀释法四、心排血量临床意义PAP = RVP (2030mmHg)PAPD 可反映LVEDP （812mmHg) 无肺动脉和二尖瓣病变PCWP LAP 12mmHg,PCWPLVEDP PCWP 和CO关系可绘制心功能曲线PAPD代表PCWP, PAPD(24) = PCWP 肺疾患时， PAPD PCWP, 测PCWP心排血量监测是血流动力学监测的核心，是评价心脏泵功能的重要指标。在

6、计算心脏每搏量、机体氧耗量、氧转运量、肺内分流量和体、肺循环阻力是必不可少。计算氧供、氧耗、混合静脉氧饱和度。心排血量新的监测技术：PiCCO pulse-induced contour cardiac output (PiCCO) system 利用脉搏波形监测心排量并进行相关计算。心排血量阻力目前是没有办法直接测量的，是通过数学运算得出的血流动力学参数。欧姆定律： R=V/I *系数80临床上应注意：低排低阻力 高排低阻力 低排高阻力肺动脉阻力增高多有异常情况五、外周血管阻力和肺血管阻力体循环阻力（SVR）左心室后负荷SVR （MAPRAP） O (CVP)正常值：9001400 dyn.

7、sec.cm-5临床意义心衰、休克，SVR肺循环阻力（PVR）右心室后负荷PVR（MPAPLAP） (PAWP)正常值：20130 dyn.sec.cm-5临床意义心衰、缺氧、原发性肺高压升高时有可逆和不可逆的情况存在血流动力学的调控 血流动力学的调控监测的目的准确评估及时了解制定正确维护正常调控的方法流体力学的基本原理：纠正泵功能：增强心肌收缩力维持血管张力维持一定的容量泵容量阻力一、前负荷的调节前负荷（容量）不足的处理：补充丢失的液体或血液胶体液晶体液均可前负荷过量的处理：体位利尿剂血管扩张药蛋白质不是营养品降低后负荷负荷与心室功能呈负相关关系。血管扩张药血管收缩药二、后负荷的调节三、心肌收缩力的调节心肌收缩力对心功能的影响：不改变曲线的基本形状，只使曲线位置发生变化正性肌力药的应用洋地黄拟交感正性肌力药磷酸二脂酶抑制