围术期的肺保护(2010学习班 )课件

1、围术期的肺保护北京阜外医院ICU 张海涛呼吸道感染占院内感染的首位中国抗感染化疗杂志 2002年6月第2卷第2期院内肺部感染的发生率中国抗感染化疗杂志 2002年6月第2卷第2期围术期肺部并发症的原因 肥胖COPD 肺顺应性下降、 气道阻力增加肺通气换气功能减退腹内脂肪多，膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症 气流阻塞性气道高反应性老年吸烟长期卧床 心肺功能减退 肺膨胀不全 抵抗力低下 纤毛摆动功能紊乱 分泌物增加 吸烟者术后并发症 发生率增加2-6倍术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素术中 麻醉剂 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术类型 手术持续时间术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 胃管

2、留置过久 排痰不充分 肺膨胀不良 卧床6手术导致粘液-纤毛系统的损害沐舒坦对危重患者肺功能的保护中华急救医学2001年1月第21卷第1期屏障完整控制感染最重要部分外屏障：国家的边防皮肤屏障完整、各种管道（深静脉导管、气管插管、胃管）是导致外源获得性感染的基础。内屏障（胃肠屏障）内部的人民胃肠道本身功能受限，危重病期间进食明显改变；机体免疫功能下降，屏障作用降低（胃肠导粘膜完整性下降，对细菌和毒素的通透性增加）。大量广谱抗生素（尤其是针对G-杆菌的抗生素）导致菌群失调，各种条件致病菌增加，致病毒素增加。胃肠道是人体“内屏障”机体“医源性获得性感染的根源”。内屏障稳定是危重病治疗核心内屏障院内获得

3、性感染的根源致病菌的特点：低毒力、高耐药、胃肠道固有寄生菌（人群中的坏人）胃肠道血供差，屏障功能下降（人民生活条件越低，对于坏人打击不力、便趁机浮出）正常菌群的破坏（抗生素双刃剑、同时损伤胃肠道正常菌群、极少数坏人的相对比例的增加）真正 的长城在“老百姓的心坎上”胃肠道屏障的巩固对于肺炎是“釜底抽薪”的作用。整体功能完整最终胜利的保证全身营养状况:脏器功能 ：强调重要脏器功能的支持。内环境稳定：稳定高于一切，平衡一旦被打破，代价非常大，原来很少的力量就可以维持的平衡。机体的主要任务之一，就是努力维持这种平衡。免疫功能正常：全身免疫，胃肠道免疫。引流、清创抗感染的重要措施局部致病菌增加1倍，需要

4、的抗生素的MIC需要增加16倍。清创：局部坏死组织，或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足。沐舒坦促进肺内分泌物中抗生素的浓度肺部感染机体潜在矛盾激化的“表象”治标：应用抗生素，消灭致病菌沐舒坦：多方面肺保护。治本：维护好胃肠道沐舒坦多方面促进肺功能恢复活化粘液-纤毛运输系统粘液-纤毛运输系统的功能25沐舒坦增加肺组织中抗生素浓度抗生素增加的幅度*出处阿莫西林23%-65%Current Therapeutic Research 1988红霉素24%-30%Current Therapeutic Research 1988头孢呋辛47%-66%Current Therapeutic Re

5、search 1988氧氟沙星2倍Biopharmaceutics & Drug Disposition. Vol.16.393-401(1995)头孢哌酮/舒巴坦32%-165%中国新药杂志 2003年第12卷第1期增加舒普深向肺内转运、延长其作用时间舒普深浓度（痰）舒普深浓度（血清）中国新药杂志 2003年第12卷第1期试验组：氧氟沙星0.2 Bid + 沐舒坦 30mg tid 10天。对照组：氧氟沙星0.2 Bid 10天 P 0.05P 0.05P 0.05沐舒坦提高肺组织氧氟沙星的浓度BIOPHARMACEUTICS & DRUG DISPOSITION. Vol.16.393-4

6、01(1995)沐舒坦增加肺内抗生素的机理炎症与氧化应激致肺损伤的机制各种应激因素：过敏原、细菌、病毒、免疫复合）肺内初级效应系统活化（上皮细胞、肺泡巨噬细胞、肥大细胞等）炎症反应多种炎性介质：组胺、白三烯B4、C4、D4、E4、PGD2、血栓素、血清素等次级效应系统活化（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等）氧化剂负荷增加肺损伤Pneumologie,1992,46:461-75.30乙 酰 转 移 酶花 生 四 烯 酸磷 脂 酶 A2O2NADPHNADPH氧化酶O2H2O2. OHOCl -白 三 烯前 列 腺 素血 栓 素沐舒坦通过双重作用抑制磷脂酶A2活化乙酰

7、转移酶来减少游离的花生四烯酸的释放 沐舒坦抗炎-抗氧化机制N HH2NBrBrHO-.HCl抗氧化靶位31沐舒坦的抗氧化作用作用剂量条件清除活性氧OH清除剂10-3-10 -1 M体外HOCL清除剂2.5-7.5 10-5M体外抑制下列物质产生脂质过氧化OH2.510-4-510 -3 M体外H2O2i.p. 370mg/kg体内温度,500CMi.p. 370mg/kg体内内毒素（LPS）i.p. 370mg/kg体外阿霉素i.v. 370mg/kg体外Respiratory Medicine,1998,92:609-23.32沐舒坦的抗炎作用作用剂量条件*抑制吞噬细胞* 抑制IL-1和TNF释放2.410-5-2.410 -4 M体外* 趋化作用10 -5 M体外 自发迁移9.6-3.810 -5 M体内 发光反应1.910 -4 M体外 调节细胞内Ca2+10 -4 M体外*抑制磷脂酶AIC50=200-500mol/l 体外*抑制血小板聚集2