从循证医学看降压治疗的新进展课件

1、 从循证医学看降压治疗 的新进展 广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原内 容改善糖尿病患者的预后，强化降压宜优先 来自ADVANCE、ACCORD研究的启示迎接优化联合降压治疗的时代RegistrationRandomisationPerindopril-indapamide combination + Intensive glucose controlPerindopril-indapamide combination+Standardglucose controlPlacebo+Intensive glucose controlPlacebo+Standard glucose

2、 controlEnd of follow-up (4-5 years)Study design Blood glucose lowering intervention6-week run-in phase on active perindopril and indapamide全球20个国家215个协作单位参加研究 随机11140例（其中我国随机3293例）ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940Blood pressure reduction 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p0.001 5.6 mmHg

3、 (95% CI 5.2-6.0); p0.001DiastolicSystolicPlaceboPerindopril-IndapamideMean Blood Pressure (mmHg)65758595105115125135145155165Follow-up (Months)R6121824303642485460140.3 mmHg134.7 mmHgAverage BP during follow-up77.0 mmHg74.8 mmHgBP = 145/81 mm Hg baselineLancet 2007;370:829-4011140例2型糖尿病患者 ADVANCE:

4、心血管和非心血管死亡率CardiovascularFollow-up (months)6121824303642485460常规治疗 常规治疗+Perindopril-indapamideNon-cardiovascularFollow-up (months)6121824303642485460Relative risk reduction 18%; p=0.027Relative risk reduction 8%; p=0.415%5%Cumulative incidence (%)常规治疗 常规治疗+Perindopril-indapamide强化组70%患者采用达美康缓释片4片治疗，

5、平均剂量3.2片2008年6月6日第68届ADA年会宣布 ADVANCE降糖分支研究结果强化降糖方案可显著减少微血管病变事件，但不减少大血管事件第68届ADA年会（ 2008.6.6） ACCORD提供了重要的证据。它有助于我们在治疗指南中，对发生过一次MI或脑卒中，或另有2种心血管危险因子的成年2型糖尿病人的治疗提出建议。积极地将这些病人血糖降低至近乎正常，似过于危险。” NHLBI所长Elizabeth G Nabel 美国糖尿病学会(ADA)发表声明大多数患者仍应按照指南规定的HbA1c7%为降糖目标,同时强调个体化设定治疗靶标另一项观察强化降糖与心血管事件关系的VA Diabetes研

6、究正式发表后,ADA会认真分析最终数据,并给出进一步建议。为什么降压获得的益处要大于降糖 大多数糖尿病患者的死因为心血管疾病，而高血压是归因度最大的危险因素 在轻度高血糖状态下，HbA1c每降低1%，心肌梗死下降具有统计学差异； 血糖中度升高时降糖，心梗的降低趋缓；严重高血糖时，心梗发生不随HbA1c的变化而变化在早期糖尿病甚至IGT阶段时，及时干预餐后血糖，可能获得更显著的心血管收益 联合用药组有更多的不良反应发生RamN=8576Ram + TelN=8502Ram + Tel vs. RamRR P低血压1494062.750.0001晕厥15291.950.032咳嗽3603921.1

7、00.1885腹泻12393.280.0001血管性水肿25180.730.30肾功能损伤60941.580.0050任何原因终止209924951.200.0001ONTARGET研究的临床提示意义ACEI+ARB双阻断RAAS不是一个可以广泛采用的降压联合治疗方案以及心血管高危人群二级预防方案ONTARGET那么如何优化降压药物联合治疗方案的选择？20082005第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究:欧洲最大的高血压研究ASCOT治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 130/80 mm Hg络活喜 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利 4-8 m

8、g苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添加药物, 如, moxonidine/spironolactoneadd主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病19,257 名高血压患者PROBE 设计ASCOT: 络活喜基础治疗组全面胜出(苯磺酸氨氯地平+/-培哚普利 vs 阿替洛尔+/-苄氟噻嗪)* P0.05降低百分比(%)-35-30-25-20-15-10-50*非致死心梗和冠心病死亡心血管死亡总死亡总冠脉事件致死/非致死性卒中总心血管事件和介入新发糖尿病肾损害Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;36

9、6:895-906. 噻嗪类利尿剂ARBACEI-阻滞剂-阻滞剂钙拮抗剂Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.CCB拥有最多的联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南?强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标ACCOMPLISH 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)传统的高血压研究:以单药治疗起始, 逐渐加药以致血压达标 ACCO

10、MPLISH:起始就用联合降压方案治疗高危高血压某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对高血压 患者的CVD发生率和死亡率的临床试验ACCOMPLISH: 研究设计 Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5ScreeningAmlodipine 5 mg +benazepril 20 mgRandomiz

11、ationBenazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mgBenazepril 40 mg + HCTZ 25 mgFree add-on antihypertensive agents*Month 3Free add-on antihypertensive agents*Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mgAmlodipine 10 +benazepril 40 mgBenazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mgTitrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients wi

12、th diabetes or renal insufficiency基线控制率37.237.9ACCOMPLISH: 起始为联合治疗的控制率ACEI / HCTZN=5733控制率(%)氨氯地平 / ACEIN=571310203040506070809078.581.7P0.001 随访30月时对照组为 140/90 mmHg血压结果 是目前所有研究中血压控制率最高的Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2

13、003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 2007#J Hypertens. 2007;25:1105-1187. 最新2007欧洲指南推荐的单药治疗与联合治疗策略两种药物低剂量联合如未达标最初使用的药物给予全剂量换用另一种药物使用低剂量先前联合给予全剂量加用第三种药物使用低剂量二种选择低剂量单药2-3种药物全剂量联合如未达标2-3种药物全剂量联合单药全剂量血压轻度升高低/中心血管危险常规目标血压血压明显升高高/极高心血管危险更低的目标血压0.51.02.0首要终点的分析复合CV 死亡率/发病率CV

14、死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术猝死心脏复苏成功Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Risk Ratio(95%)氨氯地平 / ACEI更好ACEI / HCTZ更好0.80 (0.720.90)0.81 (0.62-1.06)0.81 (0.63-1.05)0.87 (0.67-1.13)0.74 (0.49-1.11)0.85 (0.74-0.99)1.75 (0.73-4

15、.17)中期 数据 Mar 08首要及次要终点复合CV 死亡率/发病率首要事件伴/无冠脉重建术严重CV 终点事件(CV死亡, 非致死性MI, 致死性卒中)全因死亡Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Risk Ratio(95%)0.80 (0.720.90)0.79 (0.680.92)0.80 (0.680.94)0.90 (0.751.08) 0.51.02.0Favors 氨氯地平 / ACEIFa

16、vors ACEI / HCTZ中期数据 Mar 08讨 论0.7 mmHg的血压差距带来了20%的终点获益优势是否和络活喜的CV保护作用有关？是否与利尿剂缺乏高质量降压作用有关ASCOT和ACCOMPLISH选用的CCB均是氨氯地平，是否其他CCB也有类似作用？Hypertension杂志2006年9月刊最新荟萃分析：降低 脑卒中，络活喜显著优于其他降压药物40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)

17、脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.Hypertension杂志2006年9月刊最新荟萃分析：降低冠心病事件，络活喜显著优于ARB和安慰剂31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生发生危险降低(%)荟萃分析:IDNT(n=1146)/