腰突症的药物治疗课件

1、DDD(椎间盘退变性疾病)阶梯治疗中的药物应用椎间盘退变性疾病（DDD）定义 DDD（Degenerative Disc Disease）是指：椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变，使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征DDD是一组疾病的总称 包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症 Ref: Sobajima S,Kim LG,Gilbertson,et al. Gene Therapy.2004;11:

2、390-40 黄东生. 广东医学, 2004; 25(4): 357DDD范畴椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain）椎间盘突出症（Disc herniation）退行性脊椎不稳症（Degenerative spinal instability）退行性椎管狭窄症（Degenerative spinal stenosis）退行性滑脱症（Degenerative spondylolithesis）Ref: 黄东生.广东医学,2004;25(4):357DDD分期 早期主要为椎间盘内紊乱（Internal Disc Derangement IDD）指由于椎间盘内部结构和代谢

3、功能出现异常，纤维环应力分布失衡和内层纤维环破裂，而引起的腰痛或放射痛 中期主要表现为腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation LDH）退变波及纤维环及终板，纤维环破裂，髓核向外突出或脱出，压迫神经根、马尾神经，进而出现疼痛及麻木为主要临床特征的症状 晚期主要表现为节段性不稳定（Segmental Instability）病变累及小关节突关节，导致关节突关节及相邻椎间盘所构成的三关节复合体发生退变，引起脊柱运动单位不稳定Ref: 黄东生.广东医学,2004;25(4):357椎间盘退变与疼痛关系Ref: 侯树勋.椎间盘源性腰痛一个充满争议的话题.2007全国腰椎退行性疾患学

4、术论坛资料汇编多种因素综合作用椎间盘内环境改变椎间盘营养损害椎管狭窄II型胶原减少,蛋白多糖和水含量下降椎间盘膨出椎间盘退变髓核突出椎间高度下降椎体后缘及小关节增生炎性介质压迫神经根机械刺激腰椎不稳小关节炎疼痛根性痛间歇性跛行纤维环内破裂早期机制炎症性化学物质刺激肌痉挛神经长入 椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子，病变椎间盘内的炎性介质的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器，导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，引起腰痛 引起下腰痛的重要发病机制之一，肌紧张可引发并加重腰背痛，称之为“痉挛疼痛的恶性循环”1 Ref: Reeves RR, et

5、 al. P&T 2005;30(9):518524.DDD阶梯治疗脊柱不稳 药物/体疗/介入药物/经皮微创药物/髓核摘除或置换减压手术融合手术间盘源性间盘膨出间盘突出椎管狭窄 所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯椎间盘退行性变对个例来说必须考虑愈后、创伤、风险、花费及患者意愿的平衡Ref: 刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗. 2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编DDD保守治疗1-4卧床休息腰围固定药物治疗：NSAIDs，肌松剂，B12制剂，激素， 脱水剂等 牵引物理疗法针灸封闭疗法如痛点注射、硬膜外阻滞等7080%DDD保守治疗症状缓解

6、而免于手术5Ref: 1.Benoist M. Joint Bone Spine 2002 ; 69 :155-60. 2.Saal JA. Spine.1996;21:2-9. 3.Weber H, Holme I, Amlie E. Spine 1993; 18:1433-8. 4.European Guidelines for the management of chronic non-specific LBP 20045. 黄东生. 广东医学, 2004; 25(4):357DDD手术治疗1微创： 适合椎间盘源性腰痛、轻到中度单纯包容性腰椎间盘突出症非融合手术(人工椎间盘)： 少量应用

7、于颈椎，价格昂贵动力固定2： 应用动力性固定将运动节段的活动限制在正常范围内，避免异常载荷的 产生；适用于保守治疗失败的轻、中度椎间盘退变常规减压手术： 适合后柱关节突退变合并椎管狭窄没有明显不稳患者 、髓核脱出或 游离、中央型椎间盘突出、马尾综合征等融合术： 治疗椎间盘突出症和腰背痛的金标准，至今还是最常用手术方法Ref: 1. 胡有谷腰椎间盘突出症第3版 2. 姚啸天, 等. 国外医学. 骨科学分册. 2005; 26(6):344-6. 腰痛仅用止痛剂够吗?Spine 2004;29:E531-E537研究名称：美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛的处方情况资料来源：2000年医疗支出调查

8、(MEPS)美国肌松剂与非甾体抗炎药应用状况美国肌松剂应用状况研究名称：肌松剂在美国的应用状况资料来源：第三次国家健康和营养调查 (NHANES III)结论1 应用肌松剂治疗的患者中85% 用于治疗腰背痛和肌肉紧张状态结论2 肌松剂的平均使用时间为2.1年，44.5% 的患者应用达到1年以上 Spine 2004;29:892-896结论3 超过1/6应用肌松剂的患者是60岁以上的老年人，肌松剂已 常用于老年人和患有COPD的人群腰背痛门诊治疗方案2005年美国腰痛门诊治疗方案：33.8%的患者应用肌松剂治疗Reference：The use of medication in low bac

9、k pain Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005. 19（4）:609621 单用妙纳对腰背痛患者的疗效Ref: Tsuyama, et al. J New Remedies and Clinic. 1985; 34(8):1493.%腰背痛(n=313)下肢僵硬(n=220)下肢疼痛(n=191)活动时腰背痛(n=297)触痛(n=140)消失改善无改变22.426.424.623.622.159.446.346.153.84027.329.322.637.918.2020406080100JOA评分Ref: Kawaji,

10、 et al. J New Remedies and Clinic, 1987; 36: 1191.噻洛芬酸组(n=51)联合组(妙纳+噻洛芬酸)(n=65)%统计检验p0.05治疗4周后11.323.951.058.128.39.09.49.0明显改善改善轻度改善不变总体改善率妙纳联合NSAIDs治疗腰背痛用药疗程： 各种肌肉紧张相关的疾病，24周， 必要时延长推荐剂量： 成人口服50mg tid，饭后服用，剂量可根据患者 的年龄及症状作调整 妙纳推荐使用方法Ref: Tsuyama N., et al. Journal of New Remedies and Clinic Vol.34,

11、No.8, P.1493-1508 (1985) 总 结1. 肌肉痉挛可以引发并加重腰背痛2. 妙纳 作用于腰背痛发生过程中多个环节， 选择性松弛紧张肌肉、缓解疼痛，安全有 效治疗腰背痛3. 腰背痛患者药物治疗推荐: 妙纳 +止痛剂组合，加快解决疼痛症状DDD中期(LDH)的诊断与治疗LDH的分型与主要临床表现根据突出位置分为：中央型：髓核突出位于后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神 经，引起双下肢及大小便功能障碍。突出较局限者仅压迫马 尾神经旁中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，压迫一侧神经根 及马尾神经旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放 射痛极外侧型：

12、少数(约3%)髓核突出位于椎间孔内(椎间孔内型)或位于椎 间孔外侧(椎间孔外型)，压迫椎间孔内的神经根或已出椎间 孔的脊神经引起一侧腿部症状。但受累的神经根或脊神经比 上述各型突出所压迫的神经根高一节段胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 腰椎间盘突出症. 实用骨科学第三版: P1691.LDH的主要治疗腰椎间盘突出症病人约8085可经非手术治疗治愈或缓解1中央型腰椎间盘突出： 会引起马尾神经综合征，表现为：腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛，感觉障碍区广泛。括约肌功能和性功能障碍。小腿和足部肌肉萎缩，肌力减退，肌肉发生不完全瘫痪或全瘫时，根性下肢痛减轻或消失。是手术治疗的指征，原则是减压与稳定相结合。旁侧型

13、：阶梯治疗2 Ref: 1.鲁玉来. 中国矫形外科杂志. 2004; 12: 1901-1905. 2. 刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗. 2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编微创减压及动力固定融合固定封闭疗法理疗/药物治疗(弥可保、妙纳、NSAIDs等)LDH根性症状及其机制出现放射痛，X光可见髓核突出压迫神经根(旁侧型)LDH治疗原则：以最小的创伤得到最大程度的病情缓解 根性症状：典型表现是麻木、放射痛，范围与神经根支配区域一致。急性期以麻木疼痛为主，神经根长期受压后出现损伤，还会有感觉异常（灼痛感、针刺感或搏动感等）发生机制：神经根受压迫产生异常放电Ref: Ralf Baron

14、. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95-105神经根性症状表现放射痛灼痛搏动痛麻木感针刺感电击感脊柱退行性疾病引发神经根性症状颈椎病（神经根型）腰椎间盘突出症椎管狭窄腰椎滑脱脊神经根性症状主要是因为脊神经或神经根受到各种原因导致的压迫引起，疼痛、麻木和感觉迟钝同时存在或在不同阶段出现。弥可保抑制异位放电神经损伤后,钠离子内流增加,导致自发的动作电位弥可保阻断钠离子的内流,抑制异位放电弥可保阻断钠离子的内流,抑制异位放电弥可保Atsuta Y 1993 Intermedd incRef: Atsuta Y 1993 Intermedd inc抑制异常放电 阻断疼痛信

15、号 类似局麻药作用背侧神经节在压力作用下异常放电弥可保明显抑制压力作用下神经根和神经节的异常放电弥可保治疗LDH根性症状的作用机制弥可保减少急性期神经细胞损伤中国临床康复 Vol 9,No.48 神经根损伤后，背根神经节神经细胞数明显减少损伤对照组弥可保组弥可保组神经细胞数量远远多于损伤对照组弥可保注射剂对神经根压迫大鼠模型神经细胞的作用弥可保针剂 缓解急性期根性症状9.7%病人的根性症状在1小时内消失16.1%病人的根性在数小时内消失Ref: 医学药学. 1994 ; 31(4): 1057-1062.弥可保针剂1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状弥可保针剂：快速起效快速根据VAS评分量表弥

16、可保针剂 治疗急性期根性症状Ref: 基础临床. 1988; 22(18): 6467-6474.72.7%弥可保针剂一周三次静脉注射治疗脊柱退行性病4周更有效弥可保针剂：效果更强根据VAS评分量表 静脉注射 MBL治疗患者周围神经病变有效性的上市后监测疗程改善的结果14天70/168 (41.7%)28天93/157 （59.2%）60天140/252 (55.6%)90天31/58 (53.4%)91天29/58 (50.0%)弥可保针剂一周三次肌注或静注4周治疗周围神经损伤可达到最大疗效弥可保针剂的推荐疗程Data on file 弥可保针剂治疗急性期根性症状推荐疗程-1个月 三药联用治

17、疗腰背痛针对DDD保守治疗阶段患者提高药物整体疗效的解决方案急性期麻木，放射痛慢性期治疗阶段临床表现感觉迟钝病理阶段髓鞘损伤神经细胞凋亡轴突再生给药方式针剂肌注或静注片剂口服药物剂量遵医嘱0.5mg tid长期服用治疗目的缓解症状,减轻神经损伤促进损伤神经的修复 应用弥可保治疗推荐治疗方案研究一：大宫红十字医院骨科弥可保、妙纳和噻洛芬酸治疗腰 背痛观察研究二：名古屋市立大学医学院附属医院等22所医院肌松剂、 消炎镇痛药和维生素B12制剂联合治疗腰痛研究研究三：大阪府立医院骨科噻洛芬酸、盐酸乙哌立松和甲钴胺 用于腰痛的临床研究三项弥可保妙纳非甾体抗炎药联用研究研究背景和目的治疗腰背痛的药物需能够

18、： 抑制炎症，缓解神经 根疼痛 松弛肌肉阻断肌紧张 和疼痛间的恶性循环 抑制神经根异常放电， 加速受损神经根修复噻洛芬酸 (Surgam )盐酸乙哌立松 (妙纳 )甲钴胺(弥可保 ) 目的：评价腰背痛治疗用药的疗效和安全性 治疗药物：研究设计噻洛芬酸 (600mg/日)妙纳 (150mg/日)弥可保 (1500g/日)主诉腰痛日本骨科协会腰痛疗效评估标准(JOA)主观症状客观症状日常活动能力总体改善率有效率78例(研究一)207例(研究二)76例(研究三)连续用药2-6周疾病诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎退变、盘源性腰痛、腰痛症等研究一主要结果显著改善改善轻度改善不变恶化不同疾病阶段总体改善率

19、慢性稳定期急性/亚急性期弥可保+噻洛芬酸(n=12)弥可保+妙纳(n=3)三药联用(n=8)弥可保+噻洛芬酸(n=15)弥可保+妙纳(n=14)三药联用(n=18)020406080100%020406080100%16.750.083.333.366.712.537.575.033.373.380.035.764.371.422.261.183.3药物联合治疗对急性和亚急性期总体改善率远高于慢性期Ref: 白石悟,等. Prog Med. 1986; 6(6): 1225-1232.研究二主要结果有效率三药联用N=12965.2%020406047.5%*明显有效+有效率80两药和单药N=7

20、8三药联用N=129两药和单药N=7869.0%020406053.9%中等程度以上改善率80总改善率*两组之间差异显著三药联用组症状改善率以及有效率高于两两合用组或单药组Ref: 花井,等. 新药与临床. 1988; 37(11): 2156-2164.研究三主要结果总评分变化 评分2520151050治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后主观症状总计评分ADL总计评分客观症状总计评分总 计p0.001p0.001p0.01p0.0014.71.96.52.17.43.510.43.34.91.15.41.017.05.422.35.8Ref: Fuji T, et al. Med

21、ical Consultation & New Remedies. 1987; 24(8): 1687-1698.三种药物治疗可显著缓解主观症状、客观症状以及改善ADL三药联用并未增加不良反应研究一研究二研究总人数发生不良反应人数及所在组处理78（三药联用组和弥可保噻洛芬酸组各2例）4不良反应类型轻微的胃肠道症状停药后迅速缓解20711轻微的胃部不适、胃痛、食欲不振等仅5例停药研究三768轻中度胃肠道不适停药后迅速缓解（三药联用组1例、弥可保+妙纳组1例、妙纳+噻洛芬酸组4例、弥可保+噻洛芬酸组2例） 显著改善腰痛患者主观症状、日常生活能力、客观症状，疗效更非甾体抗炎药+妙纳+弥可保三药联用研究总结联合使用不良反应确切少三药联用推荐为各种腰痛的有效治疗方案LDH其他保守治疗和手术治疗封闭疗法： 痛点注射，椎间孔神经根封闭，关节突关节封闭