职业健康检查细则课件

1、职业健康检查生物样本的采集处置要点与质量保证 广东省职业病防治院质控科 主任技师 李森华职业健康检查工作中，生物样本的采集、处置是其中重要的内容之一，是职业健康检查质量管理重要环节。样本采集与处置方法是否正确将直接影响检测结果的准确性，影响职业卫生医师对接触生产性有害因素工人身体健康状况的客观评价，甚至可能导致医疗纠纷,。因此，职业健康检查工作的规范化标准化，对保护广大劳动者健康利益维护社会和谐稳定有重要意义。有关概念健康监护定义为及时发现劳动者的职业性健康损害，根据劳动者的职业接触史，对劳动者进行有针对性的定期或不定期的健康检查和连续的、动态的医学观察，记录职业接触史及健康变化，评价劳动者健

2、康变化与职业危害因素的关系，称健康监护。健康监护主要内容职业健康检查职业健康监护档案管理职业健康检查特点： 合法性:行为-法律效力，机构-具备资质，结果-承担法律的责任.职业健康检查不是所有医院都能进行，应由取得省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构进行，否则检查结果无效。 针对性强：根据就业不同的阶段采取相应的检查方法。就业前的健康检查是针对你将从事的有害工种的职业禁忌进行. 特殊性强:不同的职业病危害因素造成的健康损害都不同，各有其特点，如粉尘作业，主要是呼吸系统的损伤，要做X线胸片、肺功能检查等。接触铅作业者，除做一般健康检查外，一定要做尿铅、血铅等。 政策性强:职业病防治法的支

3、撑。职业法定，界定了用人单与劳动者之间承担的法律责任。劳动者如果是针对职业危害因素而进行的体检，就应该选择职业健康检查，这样不仅得到健康体检目的，检查结果也是具有法律效力，维护了“人人享有职业健康”的权利。职业健康检查机构行为规范熟悉法律规范职业病防治法职业健康监护管理办法 卫生部令 第23号 放射工作人员职业健康管理办法 卫生部令 第55号 职业健康监护技术规范 GBZ188-2007放射工作人员健康标准 GBZ98-2002检查内容、周期符合规范要求必检项目选检项目记录、报告、档案符合规范要求客观、真实体检表、体检报告档案管理 违法行为主要有：1、超出批准范围从事职业健康检查的；2、不按健

4、康检查规范规定的项目开展健康检查工作，随意增加或减少必检项目；3、不按规定建立和保存健康体检档案；4、未将体检结果告知劳动者本人；5、未报告职业病和疑似职业病；6、出具虚假健康证明文件，包括虚构检查结果和篡改检查结果等行为。掌握基本知识：了解、熟悉115种职业病了解常见职业中毒的工种，接触人群苯接触：接触有机溶剂工种二氯乙烷中毒：鞋厂、玩具厂有机锡中毒：塑料制造、废料加工重金属中毒：冶金、电子、玩具等行业中毒性肝病：有机溶剂砷化氢、硫化氢一氧化碳中毒煤气中毒、沼气职业健康检查接触的生物样本类型及特点： 血液： 全血： 血清： 血浆： 抗凝剂： 真空采血系统： 尿液 ： 晨尿： 随机尿： 24h

5、尿： 班前尿：岗位前1h 班中尿：岗位班后2h班前1h 班末尿：岗位下班前1h 班后尿：班后1h分泌物：痰液，用于粉尘接触者有关检查肺灌洗液：尘肺病人的治疗观察胃灌洗物：突发事件、职业中毒, 有关项目检验头 发： 职业接触有关金属等检测。 职业健康检查尿液标本采集与处理 一、目的及用途：使用规范的尿样采集方法采集尿样,并应用于职业健康体检、职业病诊断标准中规定的相关项目检测，如，尿2-微量球蛋白、尿视黄醇蛋白、尿肌酐、尿蛋白定量、尿中17 酮、17 羟类固醇、儿茶酚胺、尿镉、尿铅等项目。职业健康检查尿液标本采集与处理 二、尿样采集原则：为确保收集到合格的尿液样本，采集过程必须：控制污染：留取过

6、程、环境、体检者本身、盛装器具、用于分析测定的尿标本必须避免其他分泌物、月经血、粪便、等污染；防止干扰化学物质（如表面活性剂、消毒剂、金属离子） 混入；收集尿液标本的容器必须清洁干燥，最好是一次性使用，留取尿样的器皿要严格按照检测项目的要求进行预处理及选用正确引导：指导工人进行收集尿样。及时送检正确处理：尿标本收集后及时送检如不能立即检测，应对收集的尿样进行处理。过程监控：必要时对留取标本过程进行全程监控。正确分装：对多项分析的尿样进行正确分装。符合临床检验与理化检验的要求。职业健康检查尿液标本采集与处理 5分析尿样类型选择：根据全国临床检验操作规程规定，尿液定量分最理想是采用收集24 小时尿

7、液，也可以采用晨尿或随机（意）尿。职业健康体检过程中，要求体检者留取24小时尿样本是很困难的，常采用随意尿代替，在采用随意尿作定量分析时，必须同时测定尿肌酐进行校正，而且连续三天留样进行检测。检测结果以待测物浓度比肌酐浓度表示结果，如尿钾30 m molg肌酐，钠150 m molg 肌酐。职业健康检查尿液标本采集与处理 6.要进行多个项目分析，尿液要分装，根据不同的分析目的，选择不同的处理方法和保存方法。 职业健康检查尿液标本采集与处理采用随机尿（随意尿）注意： 1.留取任何时间段的尿液，特点是留取方便，不受时间的限制.但尿液的成分容易受饮食、运动、用药等多种因素影响，可致使低浓度或病理临界

8、浓度的物质和有形成分漏检。 2.随意尿肌酐水平波动变化大，用来校准有些项目（特别是正常情况下含量微量物质影响特别大，如尿镉，）的测定结果必须在有效的校准范围（2.655-26.55mmol/L）。 3.保证尿肌酐测定结果的可靠：采取质有效的控措施和 方法职业健康检查尿液标本采集与处理通常采用两种方法保存运送处理：冷藏防腐。 1.冷藏于4 ： 2.冷藏于-20 ：适合保留尿样的保存。30天内。 3.冷藏于-20 -80长期保存。 4.加入化学防腐剂：常用的防腐剂有如下。血细胞分析及生化分析标本的采集和处理 二、血液标本采集前准备 (一）填写检验单申请：完整的申请单应包含以下内容：体检工人姓名，性

9、别，出生日期；接触工种、工龄；申请检查项目；标本类型；采样时间，标本接收时间申请医生姓名。注明有关的临床信息，有利临床医生判断检测结果的变化是否与职业接触有关。（二）检查工人的准备 ：在采集标本前，尽量保持平静，减少运动量。应尽量避开炎症、化脓、冻伤、皮肤病等部位取血。有过多汗水时，应先用干棉球擦干，以免稀释血液，尽量不要挤压皮肤以使血液自然流出为好。一些药物及饮食对检验结果会造成影响应尽量避免饮用，不能停用这些药物时，观察检验结果时应考虑这些因素对检验结果的影响。 血细胞分析及生化分析标本的采集和处理三、采集方法 （一）静脉采血法 采集的标本最适合用于职业健康体检工作全自动、半自动血细胞分析

10、仪的细胞计数及形态分析 及生化分析仪的各种项目的检验。 （二）毛细血管采血法由于毛细血管采血法在采血过程中要挤压组织，过度的挤压造成组织液混入血液，结果造成采集标本的稀释并容易凝固，影响检测结果的准确性。 建议：职业健康体检不采用此方法。血细胞分析及生化分析标本的采集和处理1.采血部位选择2.采血器材3.方法：采血前核对病人姓名、性别、年龄、编号及检验项目等，按试验项目要求，准备好相应的容器，如空白试管、抗凝管或促凝管等。病人应取坐位或卧位，采血部位通常是前臂肘窝的正中静脉。注射器采集法：按照规范采集。真空采血系统采集法：由于在完全封闭状态下采血，避免了血液外溢引起的污染，并有利于标本的转运和

11、保存。标准真空采血管采用国际通用的头盖和标签颜色显示采血管内添加剂种类和试验用途。可根据需要选择相应的盛血试管。 血细胞分析及生化分析标本的采集和处理4.采集血液标本必须 关注： 防止溶血：人为造成溶血的因素很多，但可控制。体内溶血属合格标本，但应在报告单上注明。防止血凝块：血液注入容器后未及时与抗凝剂充分均匀，造成血凝块，直接影响细胞计数结果，甚至堵塞细胞分析仪器的检测通道，损坏仪器。选择合适抗凝剂：用静脉血做血细胞计数及MCV 、PCV等参数测定时应选择适当的抗凝剂，不要使用肝素抗凝剂，因为用肝素抗凝会影响RBC和PLT的计数结果。避免充血和血液浓缩：采血时应动作迅速，尽可能缩短止血带使用

12、时间。否则会造成血红蛋白和红细胞压积增高。血细胞分析及生化分析标本的采集和处理若受检者正在进行静脉输液，不宜在输液同侧手臂采血.采用一致体位：注意保持正确的体位（坐位或卧位），以及体位的一致性。很多生化成分受膳食影响，因此，采血前要确认检查者是否空腹。但是空腹时间不能超过12小时。有资料报道，超过14小时空腹者，测定血清胆红素水平比空腹12小时者高30%以上。血细胞分析及生化分析标本的采集和处理 四、保存与运送（一）保存：要根据分析的项目正确选择1.临床血细胞分析血液的保存：抽出静脉血后，直接注入下列保存液（抗凝剂），三种保存液各有特点。根据三种保存液不同特点，职业健康检查选择EDTANa效果

13、较好。乙二胺四乙酸二钠：EDTANa2H2O。一般1.5 2.5 mg可阻止1ml血液凝固。EDTA 盐对血细胞和血小板形态影响最小，因此适用于一般血液学检查，特别是血小板计数。但影响血小板聚集和白细胞吞噬功能，不适于凝血象及血小板功能检查。肝素：种含硫酸基团的粘多糖抗凝剂，作用广。抗凝能力110 。 容易引起白细胞聚集，因此其不适合血液学的一般检验。价格贵。血细胞分析及生化分析标本的采集和处理2.临床生化项目分析血液的保存：品种多，成份不同，作用相同，对检测的影响不同，-必须正确选用！普通血清管红色头盖，采血管内不含添加剂快速血清管 橘红色头盖，采血管内有促凝剂，可激活纤维蛋白酶，使可溶性纤

14、维蛋白变为不可溶的纤维蛋白多聚体，进而形成稳定的纤维蛋白凝块。快速血清管可在5分钟内使采集的血液凝固，适用于急诊血清生化试验。惰性分离胶促凝管 金黄头盖，采血管内添加有惰性分离胶和促凝剂。标本离心后，惰性分离胶能够将血液中的液体成分和固体成分彻底分开并完全积聚在试管中央而形成屏障，标本在48 小时内保持稳定。促凝剂可快速激活凝血机制，加速凝血过程，适用于急诊血清生化试验。血细胞分析及生化分析标本的采集和处理肝素抗凝管 绿色头盖，适用于红细胞脆性试验、血气分析、红细胞压积试验、血沉及普通生化测定，不适于做血凝试验。过量的肝素会引起白细胞的聚集，不能用于白细胞计数。因其可使血片染色后背景呈淡蓝色，

15、故也不适于白细胞分类。EDTA 抗凝管紫色头盖，有效螯合血液标本中的钙离子，阻滞和终止内源性或外源性凝血过程，从而防止血液标本凝固。只适用于一般血液学检验，不适用于凝血试验及血小板功能检查，亦不适用钙离子、钾离子、钠离子、铁离子、碱性磷酸酶、肌酸激酶的测定及PCR试验。有机锡接触血细胞分析及生化分析标本的采集和处理（二）标本运送 职业健康体检工作经常到工厂、企业现场进行，因检测条件受到限制，经常把检测标本从现场采集后送回实验室进行检测，因此，对现场采集的血样必须迅速、安全送到实验室检测。标本采集后应做到：标本在运输途中要盛装在牢固合适的金属或塑料箱内，固定好，防止剧烈震荡，并放上冰块，有条件者

16、，可购买微型可调温专用冰箱。抗凝静脉血可稳定8 12 小时，如不能及时测定，应将其置于4 冰箱。上机测定前，将其从冰箱内取出，使其恢复至室温状态，混合均匀后再测定。 血液标本采集后：尽快检测：防止化学成分改变抽取后马上分离血清或血浆 塑料制造、废料加工等行业有机锡接触的工种工人健康体检职业健康检查生物样本检验质量保证 职业健康检查生物样品检验证结果的质量，直接影响职业健康检查结果评价。保证样本检测结果的准确可靠，检测实验室在管理、技术方面都必须符合职业健康监护规范及实验室认可准则要求。对于检测实验室在人员、设备、环境、材料、样品、方法等各个环节做好质量保证工作，是保证检测结果正确可靠的前提。前

17、期-质量保证 职业健康检查联系、洽谈、签定合同确定时间检验要求（申请）工人准备原始样本采集标本 运送标本流转分析过程开始。一、职业健康检查检验项目检查项目： 法律法规依据： 必须符合职业健康检查规定的项目！职业健康检查应当根据所接触的职业危害因素类别，按职业健康监护技术规范 GBZ188-2007规定的检查项目和检查周期确定 技术规范要符合：必、选 针对性 主要是应根据接触生产性有害物质进行选择。 有效性 主要应考虑该项检验对疾病诊断的敏感度及特异度。 时效性 强调及时性。项目的采用方法、标准要不断更新。 经济性 应从成本与效益的关系来考虑，从总体考虑企业、检查者的的经济负担。二、受检工人准备

18、：必须告知工人一些内在外在的因素对检查结果的影响，避免人为误差发生 情绪：如受检者对采集标本事的恐惧、紧张，有时因采集标本的失败，激动兴奋恐惧可导致白细胞、血红蛋白增高。 运动：酶类增高 昼夜生理变化 体位 饮食 药物 三、标本的正确采集 送检标本的质量必须：1满足检测结果正确性的各项要求；符合职业卫生标准、管 理技术规范。2检测结果必须能真实、客观地反映体检工人目前身体状况。 为采集到高质量的检测标本，应注意： A-采样时间的控制最佳采样时间的选择 血液标本原则上晨起空腹时采集，能减少患者昼夜节律、运动、饮食带来的影响。不能空腹过长。 对诊断最有价值的时间：急性中毒、突发事件现场 B-采取具

19、有代表性的标本：如有机锡3采取最合乎要求的标本应该做到： (1)抗凝剂、防腐剂的正确应用 (2)防溶血、防污染。 (3) 无过失性的采样(如采错部位、用错真空采血管、防腐剂等)。 (5)防止边输液边采血。 (6)有运送间隔时间及运送条件。 4唯一性标志：标本容器的标签上至少应注明：体检单位名称、送检标本名称及量、受检者姓名编号、检查项目、采集标本的时间 采集指南：(1)检验项目名称。(2)采集何种标本。 (3)采集最佳时间。(4)标本采集量。(5)是否抗凝；抗凝剂种类及其与标本的比例。(6)是否防腐；防腐剂种类及其与标本的比例。 (7)如用专用采集容器，应注明用何种容器(如静脉采血时用何种采血

20、管；细菌培养时用何种无菌容器或传送培养基等)。(8)标本保存方法(室温或需冷藏等)。(9)标本采集后输送至实验室间隔时间。5做好体检者（工人）配合工作 (1)作好解释工作：说明作该项检验的目的及注意事项； (2)避免饮食、药物等的影响。 (3)由受检者自己留取标本时(如中段尿、24小时尿标本、等)，要告之留取方法、注意事项，以保证采得高质量的标本四、标本的输送 职业健康检查工作现场经常是工厂、企业或生产车间，采集的生物标本要送到实验室才能检测，因此，标本的 运送必须做到：1专人输送：职业健康检查采集的生物标本必须有由医护人员或经训练的护工输送；该人员必须经专业培训、具备相应知识(如运输途中保证

21、标本质量不受影响、保证标本送达实验室的及时性，标本输送过程中的安全性及发生意外时的处理措施等)。2安全性：防止过度震荡、防止标本容器的破损、防止标本被污染、防止标本及唯一性标志的丢失和混淆、防止标本对环境的污染、水分蒸发等。 3. 运送标本路途，标本必须冷藏或保温设备，防止标本因温度过高变质(如酷暑)，也防止因温度过低冷冻而溶血(如严寒)；输送途中还要严防阳光直接照射。 对于疑有高致病性病原微生物的标本，应按病原微生物实验室管理条例的相关要求输送。 4保证输送的及时性 标本采集后应及时送检，有些检测项目的标本应立即送检。 有些检验项目的原始标本在室温中的稳定时间，考虑到标本送达实验室后，实验前

22、尚需要一定时间进行前处理。 5. 标本的采集时间应有记录，收到标本的时间也应有记录。五、标本的验收 标本送至实验室后应有专人验收，验收基本程序和内容是(1)唯一性标志是否正确无误。(2)申请检验项目与标本是否相符。(3)标本容器是否正确、有无破损。(4)检查外观、量，外观包括有无溶血、血清有无乳糜状、抗凝血中有无凝块等； (5)检查标本采集时间到接收时间之间的间隔。 体检标本，遇到下列情况可以拒收，但要告知。（协调） (1)唯一性标志错误或不清楚的；脱落、丢失的。(2)用错标本容器的(如用错真空采血管)；容器破损难以补救者。 (3)溶血、脂血严重者。 (4)抗凝血中有凝块；该抗凝血未加抗凝剂者

23、；或与抗凝剂比例不正确者。(5)标本量不足者。(6)该加防腐剂未加防腐剂导致标本腐败者。(7)不应接触空气的接触了空气。(8)细菌培养被污染者。 (10)采集标本离送检间隔过长者。 验收情况应有记录，标本不合格的情况应及时反馈给申请科室。生物样本检验质量保证-分析后 分析后阶段又称检验后过程，根据ISO15189、GBZ-188-2007的定义, 这一阶段质量保证的主要工作： 1.检验结果的正确发出。 2.职业健康检查工作的告知。 3.职业健康档案保存。、检验报告规范化管理基本要求：完整、准确、及时，保护患者隐私。检验报告内容必须完整。14须有检验结果能否发出的审核标准。须有检验报告签发和复核

24、人员资格认定的规定和有检验报告签发和复核程序。能在规定时间内发出报告，保证临床医师能及时获得检验信息。原始标本质和量，如有缺陷应注明。应有适宜的实验室信息管理系统进行检验数据管理。 二、检验结果的发出(一)检验报告应包括的基本信息(17025)检验报告至少应包括下列基本信息。1清楚、明确的检验标识。2发布报告实验室的名称，最好有实验室的联系方式(如地址、电话等)。3.患者的唯一标识，如姓名、出生年月、性别、身份证号码； 4检验申请者的姓名及申请日期。委托实验室发出的报告还应有申请实验室提供的其他唯一性标识和申请者地址。5原始样品采集的日期和时间及采集人；还应注明实验室接收样品的时间。6原始样品的来源，或原始样品的类型。7检验项目及结果，有时还包括测量方法；并且应该以SI单位，或可以溯源至SI的单位报告结果；检验结果必须以中文形式报告，或国际通用的、规范的缩写。8. 参考区间(生物参考区间)；异常结果(高于或低于参考区间的结果)的提示。9报告者及结果审核