腰 间 盘 突 出 症课件

1、腰 间 盘 突 出 症DCY整理病 因外伤职业妊娠遗传因素腰骶先天异常无诱因病 理大体病理纤维环的退变软骨终板的退变髓核的退变分 型膨出（Bulge）突出（Protrusion）脱出（extrusion）游离（sequestration）腰间盘突出与神经根的关系L45间盘突出最多见突出的间盘压迫的是下一对神经根突出物可位于肩部、腋部腰椎间盘突出引起疼痛的机制机械压迫化学性神经根炎自身免疫临床表现症状腰背疼痛坐骨神经痛麻木特 殊 检 查Laseque征加强试验好腿抬高试验股神经牵拉试验（跟臀试验）屈颈试验诊 断病史体检影象学检查定位诊断影象学检查影象学检查腰椎MR 可清晰显示椎间盘组织后突，压迫

2、硬膜囊、神经根的情况。影象学检查鉴 别 诊 断腰背肌筋膜炎腰椎结核腰椎肿瘤梨状肌综合症第三横突综合症腰椎管狭窄症鉴 别 诊 断梨状肌综合症梨状肌综合症是梨状肌痉挛压迫坐骨神经引起的坐骨神经痛。疼痛的症状特点是范围比较大，它所导致的坐骨神经痛和腰间盘突出引起的坐骨神经痛相比，范围更大，不是神经根性分布，是干性分布。另外疼痛非常剧烈，往往难以忍受，病人没有腰疼，臀部疼痛剧烈。直腿抬高试验有时候也是阳性，它也沿着坐骨神经放射。但是梨状肌部位有明显的压痛，梨状肌紧张试验阳性。如果在梨状肌部位做一下阻滞，病人往往很快就缓解症状，而这种病人往往没有腰疼，这是梨状肌综合症的特点。 鉴 别 诊 断第三横突综合

3、症 是一种常见的慢性腰痛或腰臀痛疾患。临床以第三腰椎横突部明显压痛为特征，是腰肌筋膜劳损的一种类型。 临床症状：患病时可为腰部酸痛，也可剧痛，活动受限，严重时影响日常生活及工作。疼痛可达臀部及大腿前方。腰部后仰不痛，向对侧弯腰受限。 重要的体征是第三腰椎横突外缘，相当于第三腰椎棘突旁4cm处，尤其是瘦长型患者可触到横突尖端并有明显的压痛及限局性肌紧张或肌痉挛。按压时由于第二腰神经分支受刺激而引起放射痛达大腿及膝部。 主要为腰痛及腰臀痛，少数病人的疼痛范围波及股后、膝下、内收肌极及下腹部，有的腰臀痛沿大腿放射到小腿外侧，但无间歇性跛行。 封闭疗法是常用的治疗方法，压痛点注入醋酸强的松龙25mg加

4、1%或0.5%普鲁卡因310mL，每周一次，四次为一疗程。要求注入部位一定要准确。鉴 别 诊 断腰椎管狭窄症 主要是神经根受压缺血，表现为容积减少，椎管狭窄，神经根受到挤压；其结果是导致静脉的回流障碍、瘀血，最后出现神经根的动脉供血发生改变，出现神经根缺血；以间歇性跛行作为主要的临床表现。间歇性跛行 主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。开始走路的时候不疼，以后逐渐加重，短暂下蹲或弯腰休息以后缓解，再走再疼。可表现为疼痛、麻木和胀痛。而骑自行车不痛，因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也就是骑车能骑40里，走路不到400米。对于腰椎管狭窄症的病人足

5、背动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血有明显的不同。腰椎小关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布，当后关节上下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜崁顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。无根性症状。股骨头坏死临床上对于单纯的股骨头坏死和腰间盘突出鉴别并不太困难，困难的是股骨头坏死合并椎间盘突出。股骨头坏死误诊为椎间盘突出，这在临床上是常见的。既有髋关节症状，又有腰椎症状。拍骨盆片可以和股骨头坏死进行鉴别。股骨头坏死的病人容易出现下肢痛，下肢痛往往集中在髋关节，有时候还可以有膝关节症状。做检查的时候，腰部往往症状不明显，但是

6、髋关节的刺激症是阳性，下肢多没有麻木症状。腰椎的平片，再加骨盆片，能够发现明显问题。带状疱疹 带状疱疹具有嗜神经性，容易沿着神经产生一些剧烈的疼痛。有问题在检查病人的时候，并不脱衣服，没看见疱疹，容易按椎间盘突出来处理；从而导致误诊。有时病人在疼的时候，还没有出疹子，因而往往被忽略，或者被诊断为椎间盘突出，甚至其他疾病。所以我们一定要提高警惕，要注意有没有带状疱疹。内脏疾病 内脏疾病也可以引起腰部疼痛。内脏疾病引起的腰背痛，是一种牵扯痛，而腰背部并不是病变的部位。内脏疾病导致腰背痛特点是疼痛部位弥漫，部位不清楚，痛无定处，病人不能指出疼痛的部位，局部无压痛，无叩击痛。另外，对于内脏疾病的病人来

7、，不但没叩击痛，叩击以后反而舒服，这就是内脏性腰背痛的临床特点。临床上最常见：前列腺炎、附件炎、盆腔炎、宫颈炎 前列腺炎：腰背痛的特点是腰骶部和会阴部酸胀不适，但是腰椎活动不受限，没有压痛点，与性活动有关。 附件炎：腰背痛特点是痛无定处，这种疼痛不是太厉害，但是是隐痛、胀痛为主，与月经有关。病人来月经以后可能疼痛加重，受凉以后疼痛加重。下腹部往往有深压痛。问一问病史可能有白带的异常，也可能有增多，或者有异味。 既有腰间盘突出，又有可能合并附件炎或前列腺炎。病人表现症状比较重，疼痛既有内脏特点，又有腰背痛的特点。应先治疗内脏疾病，治疗以后，腰背疼痛往往也减轻。药物治疗解热镇痛药：阿斯匹林非甾体类

8、镇痛药：扶他林、消炎痛、布洛芬等中枢肌肉松弛剂：氯唑沙宗。对缓解肌肉痉挛疼痛有一定的作用。对于急性期，因其脊神经根水肿引起剧烈疼痛，可口服或静点类固醇药物，辅以利尿剂或脱水剂以解除神经根的水肿。神经营养药对神经损伤有一定的恢复作用。疼痛难忍一般止痛药效果不佳时，可口服吗啡缓释剂，应严格在医生知道控制下短期应用。外用扶他林软膏有效缓解软组织损伤引起的紧张。中医中药牵引治疗 腰椎间盘突出症的患者，在第一次发病时，一般均建议病人首先使用牵引治疗，牵引主要以机械的力度牵拉椎间隙，而减轻椎间盘的内压，使突出物对神经的压迫稍减轻，从理论来讲是比较正确的。对于腰椎间盘膨出的患者，这时椎间盘内压力很高，通过牵

9、引可以治愈，但牵引时应绝对卧床较为理想。 牵引只适用于椎间盘膨出患者。如果椎间盘已造成突出和脱出，进行牵引完全无效，并且有可能加重病人症状。在急性期腰椎间盘突出者中，牵引为禁忌症。因为病人在急性期时，由于神经根的水肿和炎症刺激，会引起腰背肌肉紧张、痉挛，如果这时牵引就会拉伤腰肌纤维，造成腰痛而加重临床症状。物理治疗、推拿治疗、针灸治疗 物理治疗包括电疗、红外线照射、热疗等方法，和推拿、针灸等治疗目的基本相同。就是以缓解病人的临床症状为主，而非根治手段。由于腰突症的病人多数伴随慢性腰肌劳损，梨状肌肉紧张，腰椎间盘突出物压迫的神经随神经走过的部位肌肉痉挛造成腰腿痛，一般用理疗、推拿、针灸等治疗手段

10、来缓解肌肉的紧张和痉挛。所以做过理疗的病人都知道，在做理疗时会舒服一点，不做后又会和从前一样。所以说，理疗、推拿、针灸等治疗方法，只用于腰突症的配合治疗。封闭疗法封闭治疗分两种方法：椎管内封闭。神经根封闭。 椎管内封闭是直接用药物注射到椎管内。 神经根封闭是把药物注射在神经根周围。 注射的药物以肾上腺糖皮质激素加局部麻醉为主。在激素的作用下，可以减轻和消除神经根的无菌性炎症和水肿；麻醉药物则为止痛，麻醉神经使其敏感性降低。针刀疗法 小针刀疗法是在针灸和封闭疗法的基础上发展来的一种新的治疗方法，近年逐步“神化”了它治疗效果。小针刀是以针刀这种手术器械，在腰腿痛患者的痛点上进行广泛的剥离松解，再注

11、射入局部麻醉药物加激素药物，起到消炎止痛作用，小针刀的目的就是为封闭范围扩大创造条件，因此，小针刀治疗其实就是一种封闭疗法的改良，其治疗效果等同封闭。糖尿病、高血压等患者禁用。常规开放手术： 包括：全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。手术的目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。手术适应症病史超过半年，正规保守治疗无效。首次发作疼痛剧烈，强迫体位，无法耐受非手术治疗。出现马尾神经综合征。虽保守治疗有效，但短期反复发作。腰椎间盘突出合并椎管狭窄。腰椎间盘突出合并腰椎不稳。椎间盘镜微创手术 为了避免常规开放性手术的大损伤问题，减少手术的风险和并发症的发生，在

12、显微外科和关节内窥镜辅助腰椎间盘手术，虽然是减少了手术过程中对正常骨关节的破坏，但微创手术一样是手术，也有手术的风险和并发症，另一个最主要问题在于手术视野变小之后，难以干净彻底摘除病变腰椎间盘髓核，增高了手术不成功的风险。经皮穿刺的切吸术： 腰椎间盘突出症的患者，多数由于椎间盘内压力增高而导致突出。经皮穿刺切吸可以显著降低椎间盘内压，减少突出的椎间盘内容，从而减轻或消除突出物对神经的压迫症状。该方法的优点在于手术过程中损伤较小，但缺点是该手术以减压为主，对于椎间盘膨出有效，禁用于腰突症脱出、游离、合并钙化等类型，适应症太窄。胶原酶化学溶解疗法 人体椎间盘髓核组织，由水、纤维组织、蛋白多糖构成，

13、胶原酶全称：胶原蛋白溶解酶，可以溶解髓核蛋白多糖，但人体对蛋白质和酶有过敏倾向，这种过敏有危及生命的危险，所以在国外已禁止使用该疗法；再者，胶原酶溶解疗法如果失败，就会在椎间盘内外形成广泛的瘢痕粘连，给后续的治疗带来难度。臭氧（三氧）注射疗法： 高浓度的臭氧，具有收敛、气化作用，借助该作用，近几年有极个别医院采用治疗腰突症。在理论上注射臭氧可以气化浓缩腰椎间盘髓核，但臭氧进入椎管内会有哪些化学反应和并发症呢？这有待进一步的观察与研究，从目前病人反馈来看，该治疗方法的成功率并不是太高。康复治疗 腰椎间盘突出是长期不合理姿势积累的结果，医学界一致认为矫正姿势是康复治疗的关键和核心，倒走是目前最有效的方法。倒走须注意：穿平底鞋小步子慢走，让脚跟踩实。倒走能强制人体重心后