肝脏外科疾病课件

1、肝脏外科疾病课件肝脏外科疾病课件一、分类(classification)外伤 （trauma）感染（infection）肿瘤 （tumour）先天性畸形 （malformation）其它 （others）： 肝胆管结石（Intrahepatic stone） 寄生虫病 （parasitosis）一、分类(classification)外伤 （trauma二、肝脏外科解剖 Surgical Anatomy of the liver二、肝脏外科解剖 Surgical Anatomy of中国分区法（Chinese system)中国分区法（Chinese system)肝脏外科疾病课件第一肝门(T

2、he first porta hepatis)肝动脉（Hepatic Artery）门静脉（Portal Vein）肝总管（Common Hepatic bile duct）第一肝门(The first porta hepatis)肝脏外科疾病课件第二肝门 The second porta hepatis第二肝门 The second porta hepatis第二肝门(The Second Porta Hepatis)第二肝门(The Second Porta Hepatis)第三肝门 The third porta hepatisshort hepatic veins肝后下腔静脉的肝短静脉

3、入口构成第三肝门 The third porta hepatiss第三肝门 (the third porta hepatis ) 第三肝门 (the third porta hepatis三、生理功能Hepatic Function三、生理功能Hepatic FunctionFunctionsBile formation： 6001000ml/day/adultCarbohydrate, lipid, protein and vitamin metabolismCoagulationMetabolism of Drugs and ToxinsImmunologic FunctionRegula

4、tion of the systemic circulationFunctionsBile formation： 6001四、肝外伤非手术治疗 四、肝外伤非手术治疗 背景：肝损伤的治疗，原则上应及时诊断，早期手术。 19541989年国内共212篇文献报告，2588例肝损伤中无一例采用非手术治疗 腹部外科1990 背景：肝损伤的治疗，原则上应及时诊断，早期手术。 1989 1992年，有计划的开展非手术治疗肝外伤11例。病例选择标准：患者入院时的收缩压均90mmHg脉率均少于100次/分钟肝损伤程度较轻（级） 临床资料 1989 1992年，有计划的开展非手术治疗肝外伤11肝脏外科疾病课件结

5、果11例病人经保守治疗均获得成功。至2001年10月，已有67例肝外伤病人经非手术治疗，并获得康复。 结 果11例病人经保守治疗均获得成功。提出肝损伤采用非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚，能正确地回答医生提出的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分钟。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤程度为级。未发现其它内脏合并伤。 提出肝损伤采用非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚，能正确地五. Hepatic Abscess（肝脓肿）Hepatic abscess may be bacterial, parasitic, or fungal in o

6、rigin.Pyogenic abscess the most commonAmebic abscess the next most common五. Hepatic Abscess（肝脓肿）HeA single abscess right lobe more commonlymultiple abscess both lobesA single abscess right lempyema of the gallbladder appendicitis bacterial endocarditisprotracted cholangitis diverticultitis renal inf

7、ection(biliary Infections) (abdominal infections) pneumonitis (generalized sepsis)biliary tractportal veinhepatic arteryHepatic Abscessempyema of the gallbladder amebic abscess hydatid cyst congenital hepatic cyst secondary bacterial infection “cryptogenic” abscess (10%15%) amebic abscess hydatid c

8、Clinical Findings Symptoms and Signs increasing toxicity higher fever(4041C) chills (25%) jaundice right upper quadrant pain (50%) Clinical FindingsLaboratory Findings leukocytosis over 15,000/l anemia present in most hematocrit average 33% AKP over normal serum bilirubin normal or abnormalLaborator

9、y Findings Imaging StudiesX-ray change US CTImaging StudiesX-ray changeDiagnosis and Treatment Correct diagnosis of pyogenic versus amebic abscess is very important, because the treatments are radically different.Diagnosis and Treatment95% to 100% fatal untreated pyogenic abscess Death follows: rupt

10、ure sepsis or both95% to 100% fatal untopen drainage percutaneous drainage adjunctive antibiotic therapyopen drainage percutaneous drainagepercutaneous drainageAmebic abscessTreatment of uncomplicated abscessis primarily nonsurgicalAmebic abscess六、肝脏肿瘤Neoplasms of the liver六、肝脏肿瘤Neoplasms of the liv

11、erClassificationBenign tumorsMalignant tumorsClassificationBenign tumorsBenign TumorsAdenomasFocal nodular hyperplesiaCavernous HemangiomasLipmasTeratomasMyxomasLeiomyomasFibromasMesenchyma HamartomasBenign TumorsAdenomasMalignant Tumorsprimany Malignant tumorsSecondary (matastatic)malignant tumorsC

12、arcinoid tumorsMalignant TumorsPrimary Malignant tumorsHepatocellular carcinomaCholangiocellular carcinoma Hepatocellular- cholangiocellular carcinoma Squamous cell carcinoma Primary malignant Mesenchymal tumors(or Primary hepatic sarcoma)Hepatic CystadenocarcinomaPrimary Malignant tumorsHepatoHepat

13、ocellular Carcinoma 肝细胞肝癌 （简称HCC）Hepatocellular Carcinoma Most prevalent malignant disease in the world.Killing up to 1.25 million persons annuallyHCC Consistitutes 90% to 95% of PLC.Most prevalent malignant diseEtiologyHepatitis B VirusHepatitis C VirusCirrhosisAflatoxinsOther risk factorsEtiologyH

14、epatitis B VirusHepatitis B Virus70%80% of patients HBV present in Asia and Africa21% HBV infection in Los AngelesHepatitis B Virus70%80% of paHepatitis CHCV infection present in 51% of the patients with HCC in Japan.As opposed to 26% with HBV infectionHepatitis CHCV infection preseCoexistence of Ci

15、rrhosis68%74% UK70% Japan80%86.5% ChinaCoexistence of Cirrhosis68%74Coexistence of Cirrhosis Primary biliary cirrhosis no relationHemochromatosis-related cirrhosis 10% to 30%Alcoholic cirrhosis 8% to 10%Cirrhosis post-hepatitis B 70% to 85%Coexistence of Cirrhosis PrimaSymptoms and SignsThe most com

16、mon symptomsWeaknessMalaiseAnorexiaUpper abdominal painWeight loseSymptoms and SignsThe most comThe most common SignsAbdominal pain and tendernessAbdominal massDyspneaHepatomegalyAscitesPeripheral edemaThe most common SignsAbdominalDiagnosisAlpha-fetoprotein (AFP)Real-time ultrasonography (US)CTMRIH

17、epatic arteriographyLaparoscopyPercutaneous needle biopsyDiagnosisAlpha-fetoprotein (AFclassificationMinor 2.0cmSmall 2.0cm, 5.0cmLarge 5.0cm, 10.0cmHuge 10.0cm, （陈孝平，肝胆外科杂志1994）classificationMinor 原发性肝癌的外科治疗原发性肝癌的外科治疗Therapy The optimal management of HCCTumor sizeTumor numberTumor distribution (uni

18、lobar vs. bilobar ) the relationship of the tumor to hepatic vasculaturethe status of distant metastasesthe severity of liver disease (Child-Pugh score)Depends onTherapy The optimal management一、原发性肝癌肝切除的手术适应证 一、原发性肝癌肝切除的手术适应证 病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治

19、疗后肝功能恢复到A级(Child-Pugh肝功能分级见表1) 病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；项目Child-Pugh肝功能分级1分2分3分白蛋白(g/L)35283528总胆红素(mmol/L)34345151腹水无轻重肝性脑病无12级34级凝血酶原活动度50%30%50%30%注:各项总分5分为A级,69分为B级,10分为C级表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分级标准项目Child-Pugh肝功能分级1分2分3分白蛋白(g/ 局部病变情

20、况 下述病例可作根治性肝切除 单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%（可通过CT或MRI测量）；或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上（可通过CT或MRI测量）；多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。 局部病变情况 下述病例可作根治性肝切除 下述病例仅可作姑息性肝切除： 35个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。位于肝中央区（肝中叶，或IV、V 、VIII 段）肝癌，无瘤肝脏组织明

21、显代偿性增大，达全肝的50%以上。下述病例仅可作姑息性肝切除： 35个多发性肿瘤，超越半肝范肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融或注射无水乙醇，也可术后进行放射性治疗。肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤Surgical Therapy- Liver Resecti

22、on Resection contraindications clinical jaundice in the absence of biliary obstructionascites renal insufficiency prolonged prothrombin or partial thromboplastin thrombosis times Surgical Therapy- Liver ReseLiver resectionsLiver resections肝脏外科疾病课件肝脏外科疾病课件二、原发性肝癌合并门静脉癌栓和 （或）腔静脉癌栓的手术指征 二、原发性肝癌合并门静脉癌栓和

23、 （或）腔静脉癌栓 病人一般情况 要求同肝切除术。 病人一般情况 要求同肝切除术。 局部情况 ： 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的； 癌栓充满门静脉主支和（或）主干，进一步发展，将很快将危及病人生命； 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。 上述病例适合作门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除。 局部情况 ： 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内，可在切除肝癌的同时连同该段门静脉分支一并切除;如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必经切开门静脉主干取栓。如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内，可在切除肝癌的同时连如术中发现癌灶不可

24、切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化学药物治疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并切除肝癌。如术中发现癌灶不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作三、原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征 三、原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征 病人一般情况 基本要求同肝切除术。应注意的是，这种病人有阻塞性黄疸，故不能完全按表1判断肝功能分级，应强调病人全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。 病人一般情况 基本要求同肝切除术。局部情况 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，癌灶是可切除的。癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、

25、胆总管；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；局部情况 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，癌灶是可癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支;上述病例适合作胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除; 如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支;如术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。 四、B超或CT引导下经皮局部消融治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择四、B超或CT引导下经皮局部消融治疗（射频、冷冻及微波）病例Radiofrequency Ablat

26、ionRadiofrequency ablation(RFA) is a new technique that makes use of a “heating” probe to destroy tumors within the liver. After deploying the tip array, an electrical current is applied, generating heat (80100C) that destroys the tumor .Radiofrequency AblationRadiofrPercutaneous Radiofrequency Abla

27、tion Percutaneous Radiofrequency AbCryosurgeryCryosurgery is a technique utilizing subzero temperatures to destroy tumors. CryosurgeryCryosurgery is a te 病人一般情况 病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害； 肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。 病人一般情况 病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏 局部情况 单个癌灶，或癌灶在5个以内；癌灶直径小于5cm；肝切除术后近期复发

28、的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。 局部情况 单个癌灶，或癌灶在5个以内；癌灶直径小于5cm术中应用适应证 疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局部消融治疗；主要病灶切除后,对术中超检查发现的肝内残余灶进行局部消融治疗,既减少了癌残留使治疗更彻底,又最大程度地保留了正常肝组织；术中应用适应证 疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局部消融治疗。将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局经腹腔镜应用适应证 主要用于经

29、皮治疗有困难者，包括：肝癌靠近膈顶部,经皮治疗易损伤膈肌;肝癌靠近肝脏面, 经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器; 肝癌靠近胆囊, 经皮治疗易损伤胆囊; 经腹腔镜应用适应证 主要用于经皮治疗有困难者，包括：五、无水乙醇(酒精)瘤内注射的病例选择 五、无水乙醇(酒精)瘤内注射的病例选择 Percutaneous Ethanol Injection Percutaneous ethanol injection has been used primarily to treat tumors less than 5 cm in diameter and patients with less than thr

30、ee lesions. Percutaneous Ethanol Injection病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不良； 肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术； 病人一般情况局部情况 单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者；局部情况 单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个；六、原发性肝癌合并肝硬变门静脉高压症的手术适应证 六、原发性肝癌合并肝硬变门静脉高压症的手术适应证 病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变； 肝功

31、能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能属B级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到A级。 肝储备功能（如ICGR15）正常范围； 无不可切除的肝外转移性肿瘤。 病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器局部情况 ：可切除的肝癌 有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC 3109/L，血小板50109/L） 表现者，可同时作脾切除术；局部情况 ：可切除的肝癌 有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如病人术中情况允许，应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出术中发现为不可切除的肝癌有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC低于3109/L，血小板低于50109/L）表现，无明显食管静脉胃底静脉曲张者，作脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化学药物治疗、冷冻治疗或射频治疗等； 术中发现为不可切除的肝癌有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管静脉胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作食管静脉胃底静脉断流术，应根据病人术中