心脏再同步治疗的临床应用-卢才义课件

1、心脏再同步治疗的临床应用解放军总医院老年心血管病研究所卢才义心力衰竭与心脏失同步CRT治疗的循证医学CRT治疗指南解读左室收缩功能与LBBB发生率1Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-232Aaronson, et al. Circulation 1997;95:2660-2667 38%24%8%Moderate/SevereHF (2)Impaired LVSF(1)Preserved LVSF(1)心衰患者LBBB发生率心脏机械收缩失同步室间不同步: 左室-右室心室内不同步: 室间隔 - 游离壁房室不同步: 左房-左室心脏失同步恶化血流动力学心室舒张充盈时间

2、缩短1+心室收缩不充分2, 3, 4+二尖瓣返流增加2每搏输出量减少1Grines CL, et al. Circulation. 1989;79:845-853.2Xiao HB, et al. Br Heart J.1991;66:443-447.3Sgaard P, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:723730.4Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:19. 心室失同步患者预后与QRS波关系Baldasseroni S, et al. Eur Heart J. 2002;23:1692-1698. 4年死亡

3、率(P 0.001)24%49%QRS 120 msN=669 1年死亡率（p0.001)N=5517Iuliano, et al. AHJ2002;143:1085-1091 Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）房室同步左、右心室同步心室内同步通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是药物治疗的良好补充。 心脏再同步治疗含义Coronary Sinus LeadRight Atrial LeadRight Ventricular LeadCRT循证医学.01000200030004000199920002001200220032

4、0042005累积患者数PATH CHFMUSTIC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOMPANIONMIRACLE ICD IICARE HFCRT临床试验（三个阶段）第一阶段：早期临床研究（1990）Hochletner 等Cazeau等第二阶段：CRT对心功能的影响（1998）INSYNC试验MUSTIC试验PATH-CHF试验MIRACLE试验第三阶段：CRT对死亡率的影响（2003）荟萃分析COMPANION试验Care-HF试验患者一般情况InSyncPATH-CHFMUSTICMIRACLEN1034267266

5、AGE67596364NYHA III79%92%75%70%LVEF22222322QRS1791631761656 Min W304/320302CRT改善心功能第二阶段研究结果 减轻症状 改善心功能 NYHA Class 降低住院率 Hospitalizations 改善生活质量 QOL, Exercise Tolerance 逆转左室重塑 LV Volumes , EF , Neurohormones CRT改善心功能第二阶段第二阶段鉴于多个大规模临床试验的结果及器械和植入技术的进步，2002年CRT已经独立于DDD起搏成为心衰治疗的IIa类适应证2002年ACC/AHA/NASPE指

6、南I 类适应证II 类适应证IIa 双心室起搏可用于药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能-IV级，QRS宽度130ms, LVEDD55mm, LVEF35的患者 (A)IIb 药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C) 类适应证98年适应证COMPANION研究多中心、前瞻性、随机对照临床试验目的：旨在比较单纯药物治疗、药物+CRT、药物+CRT-D对心衰患者死亡率的影响CRT降低死亡率第三阶段COMPANION研究设计：1520例患者，随访16月入选标准：标准药物治疗3个月NYHA III/IV，LVEF35%QRS120ms，PR150

7、msLVEDD60mm主要终点：死亡率，死亡和心衰住院联合发生率第三阶段COMPANION研究结果：CRT治疗后心功能NYHA分级改善I级以上，EF提高5%10%，6分钟步行距离明显增加CRT组1年死亡率较药物组降低24%CRT-D组1年死亡率降低43% p0.05CRT降低死亡率第三阶段COMPANION研究结论： CRT治疗本身或CRT加除颤器可降低全因死亡率和再住院联合终点事件，尽管CRT治疗降低死亡危险并未达到显著性CRT降低死亡率第三阶段CARE-HF 多中心、前瞻性、随机对照试验目的： 旨在观察CRT治疗是否可以降低心衰伴心室内传导延迟患者的死亡率CRT降低死亡率第三阶段CARE-

8、HF设计：813患者（CRT:药物=409:404）随访29.4月入选标准药物治疗基础上NYHA III/IV级，EF35%身高校正LVEDD30mmQRS时限120ms主要终点：全因死亡率和心血管事件导致的住院第三阶段CARE-HFCRT降低心室间收缩延迟，收缩末期容积指数和二尖瓣返流，增加EF，改善患者症状和生活质量（所有比较 P0.01）发生主要终点事件CRT组 vs 药物组=39% vs 55% P0.001 全因死亡CRT组 vs 药物组= 20% vs 30% P0.002与药物治疗相比，CRT全因死亡率降低36%CRT降低死亡率第三阶段CARE-HF结论：在伴有心室内传导延迟的心

9、衰患者中，CRT可改善症状和生活质量，减少并发症和死亡的危险，这些益处是在标准药物治疗之外获得CRT降低死亡率第三阶段CARE-HF意义：CARE-HF试验澄清了COMPANION试验中CRT对死亡率影响的不确定性基于该试验的结果，研究者建议：“应常规考虑给这些合并心室收缩失同步的心衰患者植入CRT”CRT降低死亡率第三阶段Mean Follow-up 36.4 months (range 26.1 to 52.6)CRT Deaths = 101 (24.7%)Medical Therapy Deaths = 154 (38.1%)409383358338209854043723312981

10、7863CRTMedical therapyNumber at risk 96CRTMedicalTherapy040016000.000.250.500.751.00SurvivalTime (days)8001200Hazard Ratio 0.60 (95% CI 0.47 to 0.77; P120ms2005CRT适应征（ACC/AHA） LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步： QRS宽度 120ms第三阶段CRT循证医学研究小结90年代初中期尝试使用双腔起搏器，短AV间期治疗充血性心力衰竭，效果不确切，终遭放弃90年代末期到

11、2000年代初期MIRACLE、MUSTIC、InSync 等研究证实CRT可以显著改善生活质量、6分钟步行距离、心功能等2000年代中期COMPANION研究、CARE HF研究表明CRT 可以显著降低死亡率、提高患者生存率。ACC/AHA/ESC的CRT 治疗适应症Hochleitenr199820022005Path-CHFInSyncMUSTICMIRACLE荟萃分析COMPANIONCARE-HF IIIaIIb严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议（2008年ACC/AHA/HRS指南 ）I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF

12、35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）IIa类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，LVEF35%，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议（2008年ACC/AHA/HRS指南 ）IIb类最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起

13、搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT（证据水平：C）。III类CRT不适于虽伴随LVEF降低，但无其他起搏适应证的无症状性心力衰竭患者（证据水平：B）。CRT不适于由于合并其他慢性非心脏疾患导致功能状态和预期寿命有限的患者（证据水平：C）。有关适应证的几个特殊问题问题一、QRS不宽的患者问题二、中度心功能不全患者问题三、轻中度心衰的起搏依赖患者有关适应证的几个特殊问题问题一、QRS不宽的患者尽管QRS120ms但TDI检查中提示左室间隔部和游离壁收缩不同双室起搏提高左室内收缩同步性RETHINQ Study目的：旨在评价CRT在QRS时限 130 ms ，而超声或多普勒检查证实存

14、在心脏机械收缩失同步的患者中的作用入选标准：药物强化治疗后，NYHA心功能分级为III级LVEF = 35%. QRS 2/3时间需要心室起搏LVEF无限制QRS宽度无限制 CRT一级预防心力衰竭未来的发展 CRT对没有心衰的起搏依赖患者的影响一级终点：全因死亡率二级终点：心血管病死亡率住院率（任何原因、心血管疾病、心衰）6分钟步行距离（12和24月）生活质量问卷评估永久性房颤发生率超声指标手术和器械相关并发症总 结CRT已经被证实能提高合并有室内阻滞的心力衰竭患者的心功能、生活质量和生存率，并具有逆转心肌重塑的远期效应CRT治疗指南也随着循证医学研究的进展而不断完善。正在进行的临床研究将会在

15、未来的2-3年内公布，其结果将会对今后指南的制定产生影响病例一男性、46岁，胸闷、气短3年，诊断：“扩张性心肌病，心脏扩大，心功能III级”服用地高辛、速尿、卡维地洛及ACEI，症状未见明显好转。UCG：EF=31%,LVEDD=70mm心电图：LBBB，QRS142ms，窦性心律处理：植入DDD植入ICD植入CRT（D）Ia类适应证最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT病例二男性，76岁，高血压史30年，8年前发现阵发性房颤，2年前为持续房颤。近1年出现胸闷、气短加重，双下肢

16、浮肿，经标准抗心衰药物治疗症状时轻时重。诊断：“高血压性心脏病、心脏扩大、心功能III级”UCG：EF=31%，LA=52mm,LVEDD=65mmECG：LBBB，QRS为151ms、房颤心律、平均心率90bpm处理：射频消融治疗房颤射频消融阻断房室交界区植入VVI起搏器植入ICD植入CRT（D）,必要时消融阻断AVNIIa类适应证最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、房颤者应植入有/无ICD功能的CRT病例三女性患者，56岁，因III度AVB，植入DDD起搏器7年，胸闷、气短2年，服用标准心衰药物治疗，本次因电池

17、耗竭前来更换起搏器。UCG：EF=33%，LVEDD67mmECG：起搏心律，QRS为167ms处理心脏移植升级为CRT更换DDD起搏器IIa类适应证最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，LVEF35%，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的病例四男性患者，62岁，心肌梗死后1年，出现胸闷、气短、夜间不能平卧。诊断为“缺血性心肌病、心脏扩大、心功能III级”，给予标准药物治疗，上述症状仍反复发作。UCG：EF=29%ECG：窦性心律、QRS110ms、心率6070bpm处理DDD起搏器CRTICDI类适应证ICD的I类适应证（ACC/AHA/HRS200

18、8年 ）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。心肌梗死所致非持续室速，LVEF90% (Quick Lo

19、ok界面)心室感知事件（VSE） 0% 原因（如果没有达到上述目标）:房颤程控参数是否合适 (UTR, AV, PVARP, IVRP)较低的上限跟踪频率太长的AV间期、太长的PVARP太短的心室间不应期（IVRP）分析方法：通过存储的心房高频时的心室频率直方图进行分析通过存储的心室感知事件进行分析通过存储的心室率直方图进行分析心室感知事件高频事件心室高频事件（EGM和Marker）心房高频时的心室率直方图心房高频事件趋势图患者临床状况的Cardiac Compass患者活动度平均夜间心率心率变异性患者活动度平均夜间心率心率变异性内容提要一、临床评价二、器械随访三、抗心衰药物治疗的优化四、超声

20、的优化治疗心衰药物分类利尿剂RAAS抑制剂 ACEI ARB 醛固酮受体抑制剂受体阻滞剂正性肌力药物 洋地黄 受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺） 磷酸二脂酶抑制剂、氨力农、米力农外周血管扩张剂 常规使用的推荐药物 大多数有症状的左室功能障碍患者应常规联合使用3类药物：利尿剂、ACE抑制剂或ARBs和-肾上腺素能受体阻滞剂地高辛可减轻症状,控制心率,增加运动耐量内容提要一、临床评价二、器械随访三、抗心衰药物治疗的优化四、超声的优化CRT的超声优化房室间期的优化（AV)心房感知事件或起搏事件触发的AV间期心室间延迟的优化可以左室或右室先起搏4-80ms优化起搏治疗AV优化 调整心房到左室的收缩顺序以

21、优化左室充盈vv优化调整左右心室间的顺序以优化左心室的每搏量 LVRVAAV intervalVV interval测量跨瓣血流量AV优化的方法跨二尖瓣血流容量选择的不同AV间期时最大二尖瓣VTI通过测量dp/dt2来反映AV间期太短，E峰和A峰分离，但是A峰切尾AV间期太长，E峰和A峰融合，充盈时间减少。只有合适的AV间期，双心室起搏才能获得，主动充盈才能维持。 1. Ritter P. In: Fischer W, Ritter P, eds. Cardiac Pacing in Clinical Practice. Berlin: Springer Verlag; 1998:166202

22、. 2. Jansen AM, et al. Circulation 2003; 108:IV-488 abs 2234问题哪些患者需要AV优化？ 尽管CRT治疗，但是患者有持续的严重的瓣膜返流患者心房起搏并且有或怀疑有房内传导阻滞在CRT治疗以后1-2个月，患者没有改善以上均是如何进行VV间期的优化?1.M型超声（推荐）2.主动脉或左室流出道速度时间积分VTI）（推荐）3.组织多普勒评价心室功能或同步性4.QRS宽度5.有创的方法：左室dP/dtmaxLV 20LV 4RV 20M型超声获取左室流出道在不同的心室顺序起搏间期时的多普勒脉冲波选择产生最大VTI时的间期设置作为最优的VV起搏间期

23、瓣膜面积是恒定的，因此优化的间期只需给予VTI的即可基于主动脉VTI的VV间期优化-80-60-40-20020406080 LV First RV FirstRV (Pulmonary Flow)LV (Aortic Flow)Stroke VolumeMaximum Output (VTI)左室流出道速度时间积分（VTI)优化后优化前QuickOpt间期优化临床益处:自动优化起搏和感知的AV间期临床证明QuickOpt和超声之间的相关性 高达97.5% “一分钟,一键式优化”,显著节约随访时间case for CRT-D病例资料 邸XX，男，53岁 主诉：活动后心悸、气短8年，加重6天 E

24、CG: cLBBB, QRS时限140mm 超声心动图：LVEF35% LVEDD87mm 心律失常：伴有室速并有阿斯发作电除颤史 诊断：扩张型心肌病，NYHA心功能级，室速 case for CRT-D 手术操作 冠状静脉造影 选择心脏靶静脉植入电极导线 进行RA、RV、LV导线参数测试 测试DFTcase for CRT-D 手术操作LVcase for CRT-D 手术操作DFT= 20 Jcase for CRT-D 结果 顺利植入三腔ICD (ICD) 手术时间125min，曝光时间30min 左心室起搏阈值为1.2V LV导线位置： 心脏侧后静脉 20J一次除颤成功 术中无并发症发生 术后1周LVEF增加至42%胸腔内阻抗高心衰恶化胸腔内阻抗下降正常心功能Insync Sentry- OptiVol 液体滁留状态监测经胸阻抗趋