神经内科课件

1、神经内科查房 病情汇报 7床 仇玉香 女 81岁 脑梗死 小学文化 无宗教信仰 生活不能自理 主管医师：宋涛 主管护士：王孝飞 患者因“意识障碍1天”经急诊以脑梗死于2016年10月7日14点40分平车入院。 T36.2 P 76次/分 R23次/分 Bp122/81mmHg，患者呈昏睡状态，查体不合作，双眼向左侧凝视，左侧瞳孔直径约3mm，光反射消失，右侧瞳孔直径1.5mm，光反射存在，伸舌不合作，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，右上肢肌力约0级，右下肢肌力约II级；左上肢肌力约III级，左下肢肌力约IV-级，双侧病理征（+）。患者骶尾部有6*5cm皮肤压红。 既往史：高血压病、冠心病、心

2、功能不全、房颤、脑梗死、类风湿关节炎、白内障”病史，脑梗死遗留左侧肢体无力，患者长期卧床。 无药物过敏史。入院后遵医嘱给予I级护理、持续吸氧、q6h监测血压，给予心电监测及血氧饱和度监测，压疮护理。给予活血化瘀、改善循环、营养支持、抗凝、清除自由基、利尿、保护胃黏膜、对症支持等治疗。给予鼻饲留置饮食，置胃管过程顺利，可闻及气过水声，给予妥善固定，胃管内注入温开水100ml。坠床跌倒评分为7分，属高度危险；自理能力评分为20分，属重度依赖；压疮危险评分为13分，有高风险。病情汇报随机血糖：8.7mmol/L心电图示：房颤，ST-T段异常血化验结果示：D-二聚体:1.04 mg/L，患者平时服用华

3、法林抗凝，上述指标提示患者未达标，继续检查相关凝血指标。白细胞计数:10.61 109/L、中性粒细胞比率:79.80 %、血沉:23 mm/h、C-反应蛋白(生化）:25.12 mg/L、降钙素原:0.05 ng/ml，提示炎性反应，继续抗炎治疗。 总胆固醇:6.59 mmol/L、 低密度脂蛋白胆固醇:4.79 mmol/L、 载脂蛋白B:1.61 g/L，必要时调脂治疗。胱抑素C:1.11 mg/L，提示肾功早期受损，注意复查。尿酸:534 umol/L、同型半胱氨酸:18.83 mol/L，嘱给予鼻饲低嘌呤、高维生素饮食。颅脑及胸部CT示： 桥脑左侧、左侧丘脑、放射冠区可见片状低密度影

4、；老年脑改变；甲状腺右叶低密度结节；双肺内炎症彩超示: 双侧颈动脉硬化斑块形成，椎动脉椎骨段顺应性差；左心功能不全，二尖瓣及主动脉瓣增厚、增强，二尖瓣狭窄（轻度）并反流（少量） 主动脉瓣狭窄（轻度）并反流少量，心律不齐 左房大。辅助检查10.7患者肺部感染，遵医嘱给予青霉素皮试（+）20:05患者痰多，给予吸痰10.8 4：30患者拔出胃管，给予重置胃管，过程顺利，妥善固定，告知家属患者约束重要性，加强巡视。10.12患者仍昏迷，呼之能睁眼，反应差，有痰不易咳出，听诊双肺仍可闻及湿罗音。今停谷红、依达拉奉，给予痰热清、氨溴索清热化痰治疗。10.21患者血压低，q6h测血压，收缩压在83-125

5、mmHg之间，舒张压在42-86mmHg之间，考虑低血容量性？遵医嘱记出入量，近几日24小时总入量在1200-1700ml左右，出量在600-1500ml左右10.23患者血凝国际标准比值1.44,未达标，给予华法林钠片加量服用，注意患者电解质水平10.24患者血钾3.24mmol/L,遵医嘱给予10%氯化钾10ml tid 口服10.25患者蛋白低，嘱优质蛋白饮食，10.27给予患者输注人血白蛋白10g，输注过程无不良反应。 患者入院时骶尾部有6*5cm皮肤压红，10.10骶尾部3*4cm压红，10.25皮肤完好病情变化护理诊断1.生活自理缺陷： 与长期卧床有关2.躯体移动障碍：与脑血栓损失

6、神经引起偏瘫有关3.营养失调：与进食方式改变有关4.便秘5.有外伤的危险 6.皮肤完整性受损：与长期卧床有关7.有管路滑脱的危险护理目标 1.卧床期间生活得到照料。2.肢体功能障碍得到改善。护理措施1、生活自理缺陷（1）协助做好生活护理，如洗脸洗头剪指甲等，保持六洁四无。（2）做好早晚间护理，保持病房环境安静整洁（3）指导患者家属协助病人穿衣时先穿患侧后穿健侧；脱衣时先脱健侧后脱患侧，衣服应宽松舒适，穿脱方便。 护理措施4、便秘（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 （2）用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂 护理措施5、 有外伤的危险 （1）加用床档，防止坠床 （2）嘱家属禁用热水