大病历书写模板

1、(完整)大病历书写模板 姓：职：舒达光农民性民：女汉年：婚：59 岁已婚籍上海住：浦东新区机场滨四村 2 队入日： 2015 年 8 月 1 日 11：00：00记日：2015 年 月 日 11：10：00病陈者：曙晓光可程：可靠主：干多饮尿 20 日现史：20 日患者无明显诱因下现口干多饮，饮水量 2。5L/日，渴冷饮，伴多尿，日间 8-10 次夜尿 3-4 次，小溲色黄无明显纳消瘦, 无力，无恶心呕吐腹痛无视物模糊，无泡沫尿无肢体麻木疼痛,无夜静息痛无歇性跛行等不适情持续无好转今我院门诊就诊查得随机血糖 22mmol/L，尿常规尿葡萄糖+尿酮体,尿白细胞,尿蛋质今为求进一步诊,由门“糖尿（

2、未分型)” 收治入院。刻下:口干饮，多尿，纳可，寐安大便调既史：否认高血压病、冠心病、脑塞等其他内科慢性疾病史否肝炎、结核等传染病史。否认手术外 伤史。预防接史不详系回呼吸系统：否咳嗽、咳痰、咯血、吸困难、发热、胸痛、汗等病史。循环系统：否心悸、活动后气促、肢水肿、心前区痛、血升高、晕厥等史。消化系统:否认食欲减、反酸、嗳气、心、呕吐、腹胀、腹痛便秘、腹泻、血、黑便、便血、黄疸 等病史。泌尿生殖系统否认腰痛、尿频、尿、尿痛、排尿困难、血、尿量异常、尿增多、水肿、阴部痒、 阴部溃烂等病。造血系统：否乏力、头晕、眼花、龈出血、鼻出血、皮下血、骨痛等病。神经系统：否头晕、头痛、晕厥、晕、记忆力减退、

3、视力碍、失眠、意障碍、颤动、抽出、痪、 感觉异常。内分泌系统：口干多饮、多尿病史 20 日否食欲亢进食欲减退、怕热、畏、多汗、双手震颤、性 改变、肥胖、瘦、毛发增多、毛发落、色素沉着、性功能变、闭经等病。运动系统：否关节痛、游走性关节、关节红肿、关节变形肌肉痛、肌肉缩等病史。第1页（共5页）(完整)大病历书写模板过史 否药、食物过敏史。个史 出生并久居上海.农民。否认疫水疫区接触史。否认放射性物质、粉尘、毒接触史。否认、酒 等不良嗜好史否认冶游史婚史 已已，育有 1 子 女。生育史200-2。女均有糖尿病月史 初 17 岁经期 7 天周 30 天绝经 57 岁既往量质正常，否认痛经史家史父母故

4、，父亲死于肺疾,母亲死因无法供.一一姐体.否认其它家族遗传性疾病史体格检查T： 37 ： 80 / R 16 / BP:140/70 一情：发育正常，营养良好，体型略胖，身高 159cm，体重 62kg 24.5。无病容，表情自如，自 体位，步态正,神志清楚，对答切题声音正常，查体作。皮及膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出，发分布正常，皮肤温度湿度正常，无肿，无肝掌，无 蜘蛛痣.淋结 全浅淋巴结无肿大。头及官：头颅:头颅小正常，无畸形，无压，无包块，无陷眼：眉毛无稀 ,无落无倒睫。眼睑无水肿，无下垂，无挛缩。结膜无充血，无水肿无出血 眼球无突出无陷无震颤，眼球运动正常巩膜无黄.膜正常。双侧瞳孔等等

5、,直径 3mm。直接对反射正 常间对反射正常。耳耳正，无耳前瘘管，外耳道分泌物乳突无压。鼻：外形正常无鼻翼煽动，无异常泌物,鼻无压痛。口：口唇红润 ,无疱疹，无裂口腔黏膜正常，伸舌居中无舌震颤。牙龈无肿胀，溢脓，无出血 无色素沉着，铅线。齿列不齐，有齿无齿扁桃体无肿大，咽正。颈颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，状腺无肿无压 痛，无震颤无血管杂音。胸：胸廓:胸廓态正常，胸骨无压痛，房正常对称.肺脏 视:呼吸运动正常，肋间隙正触：胸廓活动对称，双侧触觉语颤常对称，无胸膜摩擦感无皮下捻发.叩呈音肺下界在右锁中第 6 肋右腋中线第 8 肋右肩胛线第 10 肋肺下界

6、移动度 。 听：两肺呼吸清，无干湿啰音，语共振正常，无胸膜摩擦。第2页（共5页）(完整)大病历书写模板心脏 视：无心前区隆起，未明显心尖搏动心前区无异常搏动。 触：心尖搏动常，各瓣膜区无震颤无心包摩擦感。叩：相对浊音正常。右界(223肋间IIIIIIVV左界(cm）23.55.57.5左锁骨中线至正中线的距离为 8 cm听心 80 次分心律齐，心音正常，瓣膜听诊区区无病理性音，无心包摩音。周围血管征：枪击音，无 Duroziez 双重杂音，无水冲脉，无奇脉，无交替脉，无脉搏短绌，无毛细血管 搏动征。腹疝。视：腹平,无型，无肠型，无蠕动波，式吸存在，脐正常，无腹壁脉张，无手术疤无触腹软，无肌紧张

7、无痛无反跳，无液波震颤,无振水，无腹部包块。:未及。胆囊：未触及,无压痛,Murphy 征阴性。脾脏：未触及。肾脏：未触及。上。中输尿管点压痛阴.叩：肝浊音界在，肝上界位于右锁中线第 5 肋间，移动性浊音阴,双区无叩击痛。听：肠鸣音正，无气过水声，无血杂音.生器肛门未。脊及肢脊柱：正常棘突无压痛、无叩击痛脊柱活动度正。四常无关节红,无关强直， 无肌肉压痛，肌肉萎无下肢静脉曲张无杵状指趾。神系腹反射正常，双侧肌张正常，双侧肌力 V 级无体瘫痪，双侧肱二头反射正常，双侧肱三头肌反射正双侧桡骨膜射正常侧膝腱反射正侧跟腱反射正常Hoffmann 征阴性Babinski征阴性，Oppenheim 征阴，

8、 征性Chaddock 征性，Kernig 征阴性，Brudzinski 征性。专科体检身高 159cm体重 62kg BMI 24。5腰围 90cm臀围 95cm腰臀比 0.95双下肢肤温可双足背动脉搏动正常双侧膝反射、踝反射正，双侧足大趾触觉、针刺觉、温度、振 动觉、位置觉正常10g 细丝试验(-),TCSS 0 分第3页（共5页）(完整)大病历书写模板辅助检查（2014。1 我）随机指血糖22mmol/L。尿常:尿葡萄糖+，白质-），酮(-),白胞（-）， 红细胞(-）.病史摘要舒达光，女59 岁，农民，因“口干多多尿 20 日” 2014 年 4 月 1 日入院症:口多饮，渴喜冷,多尿

9、，小溲色，无纳强，无乏力消 ,无视物模糊，泡沫尿，无肢体木刺痛，无夜间静息痛无歇 性跛行，胃纳,夜寐安，大便调。病中未使用药物治疗.体检：T 37C，P 80 次分 16 次分 100/70mmHg。神清,甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 80 次分，律齐各瓣膜区未及病理性杂音腹，无压痛，无反跳肝脾未及肿大，肝区肾区无叩击痛双下肢无肿 .双下肢肤温可，双足背动脉搏动常，双侧膝反、踝反射正常，双侧大趾轻触觉、针刺、温度觉、振动觉、置觉均正常10g 细丝试验(）.TCSS 0 分舌红少苔,脉.辅助检查:(2014.4.1 我）机指血糖:22mmol/L尿常规：尿葡萄糖+，蛋白质（）

10、,酮体（）白 细胞（-）红细胞（-).初步诊断西诊：糖尿病(未型）西诊依据 1。 舒光，,59 岁，因口干多饮多尿 20 日入院。2.入症见：口干多饮，多尿,纳可，寐安，大便调。3.查:神清，两肺呼音,未干湿罗音，心率 80 次分律，各瓣膜区未及病理性音，腹软，无痛，无反跳痛双下肢无肿。双下肢温可，双足背动脉搏动常，双侧膝反、踝反射正常，双侧大趾 轻触觉、针刺、温度觉、振动觉、置觉均正常10g 细丝试验（，TCSS 0 分4.辅检查（2014.4.1 我）随机血:22mmol/L。尿常规：尿葡+,蛋质)，酮体-）白 细胞（），细胞（。西鉴诊断 1。与继性糖尿病相鉴别：后者多有原发性疾病，实验检

11、可能发现皮质醇、生长激 等异常，原发病控制血糖可有所恢复，可之鉴别2。与药引的高血糖相鉴别：后者多于用糖皮质激素、利尿剂、服孕药等可抑制胰岛素释或 对抗胰岛素作引起血糖升高，停止用药物后，血糖可有所复，可与之鉴。西诊计划检查血酮，血气分析，心电图，心肝肾功能，电质血脂，糖化血红蛋血清蛋白, 血糖(0min,120min） ，C 肽0min，120min） 降糖诺和锐 30 笔芯 14u bid ih中诊：消渴病，肺热津伤证第4页（共5页）(完整)大病历书写模板辨辨分析：达光，女,59 岁因“口干多饮多尿 20 日入.症见口干多饮，多，纳可，寐安，大便调舌红苔，脉弦。四诊合参，当属祖国医学“消渴 ,肺热津伤”范畴.肺治节，为水之上源，主一身之气.燥伤肺，源告竭，饮水自,故口干饮。肺气失司，水不化津，直趋于下，故见多。脉均 为佐证。类鉴：与口渴症相鉴别：口症是指口渴饮水的一个临床症状 ,可出现于多种疾病过中，尤以外感热病为多见。这类口渴各随其所患证的不同而出现相应的床症状，不伴