门诊质量体系课件

1、门诊质量体系课件门诊质量体系课件CONTENTSPART 01质量概述PART 02门诊质量体系PART 03质量管理落实CONTENTSPART 01质量概述PART 02门诊质量我国国家标准GB/T19000:2008(等同于国际标准ISO9001:2008)对质量定义是：一组固有特性，满足要求的程度。1、“特性”：指“可区分的特征。可以有各种类的特性，如：物的特性，如：机械性能；时间的特性，如：准时性、可靠性；功能的特性：如飞机的最高速度等2、“要求”指明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望3、质量具有经济性、广义性、时效性、相对性价廉物美、物有所值质量不仅指产品质量，也可指过程和体系

2、的质量需求和期望是不断变化的需求不同，质量要求也不同质量的定义1我国国家标准GB/T19000:2008(等同于国际标准IS医疗质量管理源于企业质量管理但有其特殊性企业质量管理：统一定制为了在最经济的水平上生产出充分满足顾客质量要求的产品医疗质量管理：个性定制预防为主，强调过程医疗质量管理源于企业质量管理企业质量管理：医疗质量管理：萌芽阶段 （约18601910年）统计质量管理阶段（19501970年） 经验管理阶段（ 约19191945年）全面质量管理阶段（1970年）现代质量管理阶段（1980年） 开始有了以外科医生为主体的 质量控制行为尚无质量管理标准及制度约束医疗质量管理的起源与发展健

3、全的质量管理机构和组织体系、专业质量监督人员分析方法以定量分析技术为主医院管理多由管理或经营的专家担任质量管理受到普遍重视综合运用一整套质量管理体系手段和方法进行的系统管理活动全员共同参与由事后检查为主的管理过渡到以预防为主、检查为辅质量管理成为有意识的组织活动 尚无完整的管理组织体系主要采用定性分析方法，仅就终末质量进行控制 医院管理者大部分由医生承担 持续质量改进（CQI）通过ISO9000质量体系认证 引入循证医学思想 发展临床路径 6西格玛质量管理 萌芽阶段 （约18601910年）统计质量管理阶段（195文件1中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号医疗质量管理办法已于201

4、6年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。主任：李斌2016年9月25日2018年10月9日，江苏省医疗质量管理实施办法发布并施行文件1中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号定义1指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程医疗质量医疗质量管理定义1指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人门诊

5、特点1门诊通常接诊病情表症较轻的病人，经过门诊医生一整套的诊断手段、辅助检查，给病人得出初步诊断，门诊医生能够对症治疗即给予病人进行治疗，如果门诊医生对病人病情有疑问或诊断为病情较重较急，则将病人收入住院病房，在医院作进一步检查或进行手术或相关的治疗等医疗措施辞海释义是医疗预防机构为不需要或尚未住院的群众防治疾病的一种方式。包括对病人的诊断治疗（认为必要时收进医院诊治），健康检查和预防接种，孕妇的产前检查，出院病人的随访等工作门诊特点1门诊通常接诊病情表症较轻的病人，经过门诊医生一整套门诊质量内涵门诊服务包含医疗技术服务和一般性服务医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务

6、人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。服务质量：是指服务能够满足规定和潜在需求的特征和特性的总和，是指服务工作能够满足被服务者需求的程度。服务对象对服务质量的评价不仅要考虑服务的结果，而且要涉及服务的过程。门诊质量内涵门诊服务包含医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力相关法律、法规、制度1法律（全国人大）精神卫生法（2018）职业病防治法（2017）民法总则（2017）母婴保健法（2017）人口与计划生育法（2015）传染病防治法（2013）侵权责任法（2010）执业医师法（1998）献血法（1997）药品管理法（2001）行政法规（国务院）医疗纠纷预防

7、和处理条例（2018）事业单位人事管理条例（2014）医疗器械监督管理条例（2014）护士条例（2008）企事业单位内部治安保卫条例（2004）医疗事故处理条例（2002）药品管理法实施条例（2002）医疗机构管理条例（1994）相关法律、法规、制度1法律（全国人大）精神卫生法（2018）相关法律、法规、制度1规范性文件医院具体制度门诊管理工作制度门诊医师工作制度门诊首诊医师负责制度门诊疑难病会诊制度预约挂号工作制度健康教育工作规定关于开具门诊病假证明的规定专家门诊管理规定关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（2018）医疗机构病历管理规定（2013）医疗机构从业人员行为规范（2012）病历

8、书写基本规范（2010）继续医学教育规定（2000）医疗机构诊疗科目名录（1994）相关法律、法规、制度1规范性文件医院具体制度门诊管理工作制度CONTENTSPART 01医院简介PART 02门诊质量体系的构建PART 03质量管理落实CONTENTSPART 01医院简介PART 02门诊质量提升医疗效果差错率下降安全性提升“三合理”各类质量指标持续改善提高医疗效率优化预约简化流程合理布局改善患者就医体验医疗行为满意度医疗效果满意度医疗服务满意度门诊质量管理的目标提升医疗效果差错率下降安全性提升“三合理”各类质量指标持续改以病人为中心原则预防为主原则全员参与原则持续改进原则门诊质量管理的

9、原则系统性原则与卫生法规相结合原则质量安全统一原则信息化原则以病人为中心原则门诊质量管理的原则系统性原则Outpatient Quality System门诊质量体系构建质量评价激励机制质量管理Outpatient Quality System门诊质量体就诊挂号单导诊单身份证或病历等身份识别依据交费药检放系统中查询交费确认执行挂号门诊患者就医流程预约挂号无纸化就医就诊挂号单导诊单身份证或病历等身份识别依据交费药检放系统中查质量管理01结构质量过程质量结果质量质量管理01结构质量内外妇儿二级学科专科门诊，患者容易接受，但专业性不够如骨关节、胃及小肠外科等专病门诊；针对性较强，但学科间隙扩大，局限

10、性增加如心脏康复联合门诊、减重联合门诊等；学科互补，但效率有待提高如胃、肠、肺等肿瘤MDT联合门诊，完善合作与激励机制如胰腺中心门诊等专科（专病）诊疗中心门诊药学、检验、医学影像等相关辅助科室学科细分学科合作学科融合学科整合传统设置学科配备支撑学科结构质量1-1内外妇儿二级学科专科门诊，患者容易接受，但专业性不够如骨关节保证质量、兼顾效率与服务患者-医生配比普通门诊-专家门诊配比专科门诊-专病门诊-联合门诊配比医生-护士（治疗/导诊）配比管理、咨询、协调、辅助人员配置等协调患者就医习惯、不同午别等，适当引导、分流人员配置结构质量1-1保证质量、兼顾效率与服务人员配置结构质量1-1硬件支撑 诊间

11、配置：标准化诊间安置家具、电子设备、医疗辅助用具、相关医疗文书等诊察体检、病历书写、医嘱开立院感防护、辐射、生物安全警示隐私保护 门诊自助设备自助挂号交费机自助打印机自助查询机 人员密集公共场所配套设施中央空调及新风系统洗手间等候休息区辅助设备、设施等结构质量1-1硬件支撑 诊间配置：标准化诊间安置 门诊自助设备 软件支撑门诊核心系统：HIS挂号-交费-医嘱执行 与HIS对接的门诊相关系统电子病历系统检验检查预约系统PACS影像系统LIS实验室系统药事服务系统预约住院系统其他管理、报告系统结构质量1-1软件支撑门诊核心系统：HIS 与HIS对接的应急预案人员替代方案硬件软件应急演练AED、抢救

12、车等备用机应急抢修预案等HIS系统单机版手工挂号交费危重患者转运通道CPR等三级备班结构质量1-1应急预案人员替代方案硬件软件应急演练AED、抢救车等HIS系便捷的预约挂号途径合理的诊室与检查室布局清晰的标识、导引系统一站式检查预约平台、门诊交费流程等一站式行政办事中心、便民服务中心等机制、流程等过程质量1-2便捷的预约挂号途径机制、流程等过程质量1-2管理制度等核心制度其他制度首诊负责制度病历管理制度查对制度医疗技术准入制度抗菌药物分级管理制度危急值报告制度信息安全报告制度不良事件报告制度知情同意制度合理用药管理规定处方管理办法实施细则专家门诊资格管理办法过程质量1-2管理制度等核心制度其他

13、制度首诊负责制度不良事件报告制度过程质人员管理门诊岗前培训岗位职责、规章制度工作流程、劳动纪律 相关技能等技术质量临床医生 疾病诊治、门诊病历书写质量、合理用药等护理人员 治疗操作、正确疾病分诊、诊区秩序维护等药房药师 处方筛查、正确发放药品、用药咨询等检验技师 身份识别、规范操作、危急值报告等一般性服务质量办事效率、服务态度仪容仪表等过程质量1-2人员管理门诊岗前培训技术质量一般性服务质量过程质量1-2岗位职责工作流程质量标准人员准入培训方案继续教育考核细则监管方案绩效方案123根据工作内容，制定标准，确认双方责权利：门诊外包服务管理过程质量1-2岗位职责人员准入考核细则123根据工作内容，

14、制定标准，确认双技术类 合理诊疗处方合格率检验、检查阳性率 诊疗效果确诊率（三次门诊-组织会诊）治愈、好转率 病历书写完善 甲级病案率检验、检查报告时间 门诊工作量和工作效率次均门诊接诊人次预约诊疗率分时段预约排队等候时间检查预约时间标识、引导合理便民设施可及合理控费次均费用同比增长率一般性服务类结果质量1-3技术类 合理诊疗预约诊疗率一般性服务类结果质量1-3诊疗效果适当的医疗治疗、指导较少的费用（可使用医保/商业保险等）较少的等待亲和的服务态度就医环境就医流程综合评价患者就医体验结果质量1-3诊疗效果综合评价结果质量1-3质量评价02质量指标质量标准质量检测质量评估1234质量评价02质量

15、指标质量标准质量检测质量评估1234技术性指标一般性指标甲级病历率医嘱处方合格率预约诊疗率专家门诊预约诊疗率次均费用增长率质量指标2-1技术性一般性甲级病历率预约诊疗率质量指标2-1一般性指标标准技术性指标标准预约诊疗率50%以上出院复诊预约率100%专家预约诊疗率85%以上医嘱处方合格率98%以上取药等待时间15分钟以内病历书写甲级病历率90%无丙级病例普通医技检查当天完成并出报告门诊患者分时预约检查率占预约就诊患者的比例50%门诊平均接诊病人数60以下门诊病种分析报告相应的门诊管理制度门诊病人流量和楼层诊室分析报告为患者提供自助预约/挂号/查询，饮水/应急电话,轮椅/推车,纸/笔等便民设施

16、医院评审标准实施细则、改善医疗服务行动计划质量标准2-2一般性指标标准技术性指标标准预约诊疗率50%以上出院复诊预约系统计算预约诊疗率平均接诊病人数取药等待时间分时段预约诊疗率 等客观指标人工检测问卷调查病历合格率处方合格率分析报告合理度便民设施布置标识、引导系统合理性患者满意度质量检测2-3系统计算预约诊疗率人工检测问卷调查病历合格率便民设施布置质量个人评估科室评估上岗前培训、考核晋升前考核专病、专家等门诊资质准入纳入医师定期考核月综合目标考核科主任考评挂钩质量评估2-4个人评估科室评估上岗前培训、考核月综合目标考核质量评估2-4激励机制03考核评价奖惩激励机制03考核评价奖惩考核与评价3-

17、1门诊考核体系劳动纪律业务量工作质量行风患者满意度考核与评价3-1门诊考核体系劳动纪律业务量工作质量行风患者科室个人奖惩体系与月度综合目标考核奖金挂钩与聘用、晋级、晋升、深造等挂钩与年度绩效方案挂钩与科主任年度考核、任期考核挂钩奖惩体系3-2科室个人奖惩体系与月度综合目标考核奖金挂钩与聘用、晋级、晋升CONTENTSPART 01医院简介PART 02门诊质量体系PART 03质量管理落实CONTENTSPART 01医院简介PART 02门诊质量院科两级负责制医疗质量管理实行院、科两级责任制各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质

18、量管理的第一责任人院科两级负责制医疗质量管理实行院、科两级责任制各级各类医疗机门诊准入管理-资质普通门诊医师执业资质门诊上岗前培训、考核合格专病门诊专科培训、考核门诊部、医务处考核、准入专家门诊职称要求、同级别医疗机构工作时间要求、专科门诊要求（如副主任医师职称，三级医院8年，专科3年，来院1年，门诊半年等）院专家委员会审核、准入特需专家门诊院士、国务院特殊津贴专家、重点专科负责人、省级医学会副主委以上任职等医院审核、报卫生、物价主管部门审批后执行MDT联合门诊3个以上专业组成、主任医师占比60%、特需专家30%，设牵头负责人及各专科联络员院质量与安全委员会审核、准入门诊准入管理-资质普通门诊

19、医师执业资质门诊上岗前培训、考核合门诊准入管理-流程1、专家门诊退出： 办理退休手续后满一定年限； 门诊发生重大医疗过失或事故； 有严重违规违纪行为等；2、特需专家退出： 门诊工作量不足规定工作量70%等门诊准入管理-流程1、专家门诊退出：序号培训内容培训部门1门诊工作流程门诊部2门诊医疗秩序管理3医保相关制度、医保患者相关流程公费医保办公室4医患沟通、法律法规医患沟通中心5门诊患者手术、治疗等流程治疗室、手术室1、门诊医师培训主要分为岗前培训和上岗后定期培训，由门诊部牵头组织培训工作。岗前培训主要是让临床医师能尽快熟悉门诊工作，上岗后定期培训主要是督促临床医师遵守门诊管理制度，提高门诊医疗服

20、务水平。序号培训内容培训部门1病历书写质量培训临床科室专家（由门诊部组织）2抗菌药物的使用管理3疾病诊疗规范流程相关专业相关2、门诊部主要负责牵头组织培训，培训项目分为门诊服务流程培训和门诊医疗专业培训，培训内容由相关部门提供。门诊医生准入管理-培训序号培训内容培训部门1门诊工作流程门诊部2门诊医疗秩序管理3按系统的诊区设置二级分诊与电子叫号系统一医一护一诊间挂号收费一体化窗口功能检查室集中设置门诊自助一体机服务优化诊区布局按系统的诊区设置二级分诊与电子叫号系统一医一护一诊间挂号收费不断完善门诊便民服务共享轮椅、自助存包柜、自助复印机等；充电宝、ATM机、自助贩卖机洽谈中不断完善门诊便民服务共

21、享轮椅、自助存包柜、自助复印机等；以脏器为中心的多学科合作分区心脏大血管外科、心血管内科在同一区域每层楼均有MDT门诊诊室神经内科、神经外科在同一区域以脏器为中心的多学科合作分区以脏器为中心的多学科合作分区心脏大血管外科、心血管内科在同一区域导诊智能导诊专业导诊线上导诊线下导诊导诊服务全院GPS导航导医分诊内、外通科门诊自助网络构建区域、智能、专业三级分诊体系区域导诊智能导诊专业导诊线上导诊线下导诊导全院GPS导航导医细分疾病类目加强临床专科服务能力建设，开设多样化专科、专科门诊，提升专病诊疗服务水平；整合多科资源重视专科协同发展，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式，开立胃肿瘤

22、、淋巴瘤等7个MDT联合门诊。胃肿瘤多学科MDT门诊合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道合理调配资源心脏康复联合门诊细分疾病类目胃肿瘤多学科MDT门诊合理调配诊疗资源，畅通急诊开展多学科联合门诊“多学科联合门诊”（MDT），由各科室专家团队共同出诊，旨在为患者制订个性化的治疗方案，提高门诊首诊、首治正确率。胃肿瘤联合门诊淋巴瘤联合门诊结直肠肿瘤联合门诊开展多学科联合门诊“多学科联合门诊”（MDT），由各科室专家体检中心健康筛查微信公众平台健康宣教与咨询、前列腺穿刺专业评估前列腺癌专病门诊前期诊断、术后复诊前列腺癌多学科讨论（MDT）团队选择并给与最佳治疗生物反馈治疗室及男科团队术后康复0103050402前 列 腺 癌 “一