讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响课件

1、讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响课件讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响课件一、付费方式改革对医疗机构的影响和要求二、付费支付方式改变引起医院价格管理理念的 转变三、不同付费方式中的问题及风险变化四、对地方开展付费方式改革的建议一、付费方式改革对医疗机构的影响和要求（一）、目前国际几种保险体制的介绍 欧洲医疗保险的起始时间：1922年 1、英国 全民保险 难而不贵 2、美国 85%保险 社区首诊 贵而不难 3、德国 强制保险 不难但稍贵 （一）、目前国际几种保险体制的介绍目前国际上实行的医疗服务收费的主要方式按服务项目收费按服务单元收费按人头收费按住院床日收费按单病例收费按疾病诊断相关

2、分组定额（DRGs) 收费 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是按服务项目收费。4目前国际上实行的医疗服务收费的主要方式6按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按病种付费按病种付费按住院床日付费按病种付费按住院床日付费其他按人头付费按DRGs付费按DRGs付费2008费按人头付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服台湾健保简介 全民健保 覆盖面广 按项目付费、总额预付、DRGs结合 医院压力逐增 二代改革台湾健保简介（二）台湾二代健保出台新规定台湾二代健保（修正案）对费用欺诈、健保运行公开、保障弱势群体和海外来台就医出台新的规定。1、加大

3、对骗保行为的惩罚力度。规定要求，加重对骗保人的罚金，最高金额可达骗保金额的二十倍以上。对于医疗机构发现违规行为，视其情节轻重，在一定时期内取消特约服务或暂停特约服务。对于多次重复就医、过度使用医疗资源的保险对象即时提出忠告。并依据市场交易情形合理调整药品价格及制定每年药品费用目标，以管理费用支出。2、公开健保运行信息。包括：一些重要会议的内容、医疗机构的财务、医疗品质报告，病床数、病床使用情况、健保违规行为等。通过医疗品质信息和重大违规行为的公开，促进医疗机构提升医疗品质，营造全民共同参与关心健保业务的氛围。（二）台湾二代健保出台新规定3、保障弱势群体。对于有经济能力但拒不缴费的欠费民众，健保

4、局可以采取暂行停止给付或控卡使用的手段。而对于遭受家庭暴力或确有经济困难的民众，都不可以采取控卡给付的手段。4、海外来台人员不在享受即来即保的规定。这次二代健保修法规定，从严限制久居海外或新居台湾的人员参加全民健保的条件。台湾籍民众和受雇者必须在台湾居住满六个月以上，才有资格参加健保。对长期移居海外的台湾籍人，随时返台参保就医不予受理，以保障健保费用不被侵占。3、保障弱势群体。对于有经济能力但拒不缴费的欠费民众，健保局讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响课件医疗改革的“四梁八柱”陈竺【四梁】 全面加强公共卫生服务体系建设 进一步完善医疗服务体系 加快建设医疗保障体系 建立健全药品供应保障体系

5、 【八柱】建立协调统一的医药卫生管理体制 建立高效规范的医药卫生机构运行机制 建立政府主导的多元卫生投入机制 建立科学合理的医药价格形成机制建立严格有效的医药卫生监管体制 建立可持续发展的医药卫生 科技创新机制和人才保障机制建立实用共享的医药卫生信息系统 建立健全医药卫生法律制度 医疗改革的“四梁八柱”陈竺【四梁】 讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响课件讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响课件讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响课件14（三）我国医疗保险经办管理体系 医疗保险经办机构的职能正在履行的职能 1. 办理参加医疗保险登记 2. 征收医疗保险费 3. 医疗保险基金管理，向定点医

6、疗机构、药店支付医疗费用 4. 医疗保险信息管理，记录、汇总、分析相关信息（参保、 缴费、享受待遇、医疗费用、医疗资源利用） 5. 定点医疗服务机构监管，签订协议，监督、考核 6. 提供医疗保险咨询服务等新增职能：异地就医，谈判机制16（三）我国医疗保险经办管理体系 医疗保险经办机构15几组数据：城镇职工基本医疗保险1994年试点，1998年全面实施统筹基金个人账户 城镇居民基本医疗保险2007年启动试点，2008年扩大试点，2009年全面推开保障住院为主 新型农村合作医疗2003年启动保障住院为主 统筹层次：地市、县为主，京、津、沪省级统筹(城镇)17几组数据：16管理模式和手段 医疗保险经

7、办管理“三二一”目录管理药品目录诊疗目录医疗服务设施目录定点管理定点医疗机构定点零售药店结算管理18管理模式和手段医疗保险目录管理药品目录诊疗目录医疗服务定17 医疗保险管理正经历四个转变 管理理念：控制费用维护参保人权益 管理范围：住院门诊常见病、多发病 结算方式：医疗费报销直接结算服务 管理手段：行政管理为主谈判和协商19 医疗保险管理正经历四个转变18 医保服务水平需进一步加强 新政策的落实 社会对医保的关注度提高 百姓的需求逐步升级 参保人员对医保服务的期盼更高20 医保服务水平需进一步加强 （四）国家队支付方式改革的政策文件关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 人社部发20116

8、3号一是：一个目标； 二是：两个结合；三是：三个机制；三个重点防范；四是：四项原则；四个有利于；五是：统筹规划，以点带面。 一个目标结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。二个结合在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。一个目标三个机制建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。最大的亮点是：医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点

9、医疗机构支付费用。三个机制三个重点防范要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。三个重点防范四项原则推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实

10、际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。四项原则四个有利于推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进医疗保险付费方式改革中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完善付费政策和办法。四个有利于五是质量监控标准体系要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不

11、同付费方式特点分类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。五是质量监控标准体系（五）支付方式改革的原因及必然趋势 (医疗服务价格与医疗保险的关系)国外价格管理的模式发达国家和地区：除台湾按项目付费外，均采取按病种付费的方法。限住院限病种讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响课件我国的价格政策 (一) 政府定价 (二) 政府指导价 (三) 自主定价我国的价格政策以垂体瘤手术为例介绍定价

12、过程第一步：确定手术病人总住院收费 遵循“病人的总体承受能力北京各大医院的价格水平”两大原则确定垂体瘤病人的总住院费用为2-3万元。第二步：确定手术病人的毛利率为20% 假定垂体瘤病人总收费为2.5万元，那么成本必须控制在2万元以内。以垂体瘤手术为例介绍定价过程第三步：确定各项成本费用 在住院费中，检查、化验、药品收费的毛利率为10%。 材料收费的毛利率为15%。 每位病人承担水电物业费1200元（每年支付复兴医院水电物业费237万元，逐年递增7万元。垂体瘤病人按平均住院天数12天，每天水电物业费100元计算）。 人工成本 7976元。 手术麻醉医生、护士人工成本 =(704+122)2.5=

13、760元 每例垂体瘤病人的平均手术麻醉医生4人，护士2人，手术时间2.5小时，医生平均每小时工资70元，护士每小时工资 12元。 日常治疗护理医生、护士人工成本=（702.14+121.37）821.75=7216元第三步：确定各项成本费用 病区共36位大夫（大夫总人数47人，麻醉科11人），56位护士（护士总人数79人，手术室、术后恢复室23人），按病区85张床，床位使用率90.28%计算，每日在院病人77人，所以每位大夫管2.14位病人，每位护士管1.37位病人。 设备折旧274元 税负2625元 营业税=收入5.5%=250005.5%=1375元 所得税=利润25%=2500020%2

14、5%=1250元 第四步：确定各项收费范围 在总成本数额确定以及毛利率确定的情况下，大致可以确定各项收入：检查化验收费占总收费的12%，材料收费占总收费的8%，药品收费占总收费的13%，床位、陪床等收费占总收费的2%，治疗、手术、麻醉占总收费的65%。第五步：确定手术收费 手术、麻醉、治疗总费用为16250元。 病区共36位大夫（大夫总人数47人，麻醉科11人），我国医疗服务价格的特点与主要问题 1.执行政府定价或指导价 2.价格水平不统一（省市） 3.费用结构不合理（检查、卫生材料、床位、护理、技术劳动-手术） 4.动态管理欠缺我国医疗服务价格的特点与主要问题北京市医疗服务价格水平与全国水平

15、相比突显结构不合理价格曲线显示普遍低于全国平均价格水平的项目大多是体现医务人员价值的技术劳务性价格。价格曲线显示普遍高于全国平均价格水平的项目大多是仪器检查或检验项目。北京市医疗服务价格水平与全国水平相比突显结构不合理北京市部分手术项目价格序号编 码项目名称三级医院收费标准（元）内容说明1W0401000023阑尾切除术2342W0401000035胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术4373W0401000043单纯甲状腺次全切除术（单侧）4374W0401000048胆囊十二指肠吻合术5465W0401000059单纯胃大部切除术6246W0401000067乳癌根治术9207W040100006

16、8胃癌根治术9368W0401000122单纯胆囊切除术4999W0401000124胆总管十二指肠吻合术54610W0401000133股疝修补术281北京市部分手术项目价格序号编 码项目名称三级医院收费标准（北京市部分卫生材料价格序号项目名称计价单位价格（元）1可吸收性止血纱片495.002高膨胀止血海绵片214.503活检针根462.004脊柱膜片2824.50/5659.505脑室腹腔引流管根3160.506脑室腹腔引流管根29925.007强盛爱惜抗缝线根247.508一次性鼻胆管引流管根1218.0019组织胶水支396.0010止血胶支464.00北京市部分卫生材料价格序号项目名

17、称计价单位价格（元）1可吸收价格曲线对比(1/4)消化手术价格曲线对比(1/4)消化手术价格曲线对比(2/4)中医价格曲线对比(2/4)中医价格曲线对比(3/4)检验价格曲线对比(3/4)检验价格曲线对比(4/4)超声检查价格曲线对比(4/4)超声检查医疗服务价格的改革 一、规范医疗服务价格项目全国医疗服务价格项目规范 国家管项目 地方管价格 二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存医疗服务价格的改革现行及未来规范的体例框架比较项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位说明 2001版规范体例框架2008版规范体例框架 再版修订的原则及方法项目编码 项目名称

18、 项目内涵 除外内容 计价单位 基本人力消耗及耗时低值器材损耗低值耗材计价说明 风险程度赋值技术含量赋值现行及未来规范的体例框架比较项目编码项目名称项目内涵除外项目专业分组 本次修订共涉及54个专业学组，为：护理、综合物价、医学影像、超声、核医学、放疗、临床检验、病理、消化、呼吸、内分泌、心血管内科、血液、肿瘤、肾脏、免疫风湿、感染疾病、儿科（含新生儿）、普外、肛肠、麻醉（含疼痛）、心血管外科、胸外、运动学、脊柱、关节、创伤、手足、骨肿瘤、泌尿外科、男性生殖、女性生殖、皮科、烧伤、整型、妇科、产科、计划生育、神经内科、神经外科、眼科（含小儿眼科）、耳鼻咽喉、口腔、精神、康复、理疗、中医外治、中

19、医骨伤、针刺、灸法、中医肛肠、中医特殊疗法、推拿疗法、中医综合项目专业分组 本次修订共涉及54个专业学医疗机构管理中遇到的问题医疗服务项目变化小卫生材料管理难度大国家微观-医疗机构执行+精细化管理国家宏观-医疗机构微观+精细化管理医疗机构管理中遇到的问题（六）进一步深化支付方式改革的文件精神 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 人社部发【2012】70号要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核

20、指标体系，并加强管理。（六）进一步深化支付方式改革的文件精神 人社部201270号文件的几个亮点 是三部门联合签发，说明部际之间协调机制发挥作用，部门之间对总额控制达成共识，支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要支撑和手段。人社部201270号文件的几个亮点 政策修正机制逐步建立。从公共政策分析角度来看，每项政策的出台开始都会有不足之处。政策的制定者应根据政策实施过程中发现的问题，及时修正。63号文件中心内容是总额预付，而70号文件中心内容是总额控制。是在63号文件实施过程中遇到问题后，及时做出的重大修正举措。 政策修正机制逐步建立。从公共政策分析角度来 建立医疗服务评价与监管体系。在任务目

21、标内容中表述，要“结合基金收支预算管理加强总额控制”。“逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系”。医疗保险管理要走向科学化、标准化、规范化轨道。 建立医疗服务评价与监管体系。在任务目标内容 引入社会管理的要素，充分发挥和调动社会各方面的作用，构建和谐的医保管理关系。“发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用”。“在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见”。“通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制.。”文件中有三处提到协会、医疗机构代表，参保人代表。这就

22、给我们各省医保专委会和医院医保办主任提出了新的任务，我们应该从哪些方面做好这些工作？怎样发挥好协会的作用？要积极贯彻落实，并在实践中不断总结、修正。 引入社会管理的要素，充分发挥和调动社会各方面的 程序公开透明，不搞“一院一谈”。“总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制。”“要坚持公开、公平、公正的原则，协商原则上不搞一院一谈。”这是政府职能转变的一大进步。 程序公开透明，不搞“一院一谈”。“总额控制管理 强调质量、安全和服务量。在“主要内容”第五条表述中强调了“结余留存，超支分担。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上

23、，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制，对合理超支给予补偿。”这是落实科学发展观的实际行动。既要控制医药费用不合理增长，也要考虑服务量增多，物价上涨，人力成本增大等社会因素。 强调质量、安全和服务量。在“主要内容”第五条表 将医疗质量指标纳入定点服务协议。定点服务协议书是经办机构与医院鉴定的管理文书。在实践中应完善协议书内容和协商效果。70号文件首次将医疗质量考核指标纳入协议之中。如次均费用、复诊率、住院率、转诊转院率、择期手术率等。这些考核指标在医院等级评审标准中均有体现。 将医疗质量指标纳入定点服务协议。定点服务协议书 注重数据分析，以真实的数据为总

24、额控制和协商做支撑。“总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础.科学测算，合理确定。”当前社会已进入大数据时代。数据的采集、获取、分析、使用在金融、电信、气象、海洋等领域广泛应用，产出了巨大的经济效益。我们医疗机构同样也是大数据领域，每天发生的数据非常之大，但分析、应用做的不好。建立协商机制、合理控制费用、提高医疗质量需要以分析数据为依据。同时，也是医院领导做出正确决策的依据。 注重数据分析，以真实的数据为总额控制和协 职责明确、强化监管。文件中要求明确部门职责，形成工作合力。对经办机构强调：“按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于医

25、疗保险经办机构未按照协议按时足额结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要加强监督、责令整改，对于违法、违纪的要依法处理”。 职责明确、强化监管。文件中要求明确部门职 二、医保支付方式的改革对医院的影响和要求以北京为例：关于北京市2013年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知（京人社医保发2013144号）， 为贯彻落实人力资源和社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发201270）精神，进一步深化医疗保险付费方式改革，实现基本医疗保险制度可持续发展，经市政府同意，现就2013年总额预付工作通知如下： 二、医保支付方式的改革对医院的影响和要求以北京为例：目标

26、和原则：目标：基本医疗保险基金收支预算管理和医疗保险付费制度改革相结合，建立我市医疗保险总额预付制度。通过建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，调动和发挥定点医疗机构机构加强医保管理的积极性，逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监督体系，控制医疗保险费用过快增长，提高基本医疗保险基金适用的效率，更好地保障参保人员权益。目标和原则：实施范围：定点医疗机构的范围：二级及以上定点机构（除外）医疗费用的范围城镇职工全部门（急）诊和住院费用实施范围：对医疗机构的影响和要求1、医保患者的经济收入受限制 住院、门（急）诊、 特殊病等全包括2、医师的诊疗行为受限制3、医患矛盾增加（

27、患者的就诊需求与总额控制）4、管理理念和方式的转变对医疗机构的影响和要求统一思想，达成共识1、医疗保险支付方式改革是深化医改的一项重要内容，充分发挥医保支付方式对医院管理的影响。2、医院管理者要转变以往把“盘子”做大，向规模要效益的观念，医院要向加强内涵建设发展，提高医疗质量和技术水平，降低医疗成本，缓解患者经济负担。3、临床医务工作者在进行疾病诊疗的同时，要建立费用管控意识，规范诊疗行为，通过合理检查、合理用药、提高医疗质量、降低医疗成本，减少因过度医疗造成的不合理支出及浪费。统一思想，达成共识明确责任，分工合作我院历来对医疗保险管理工作非常重视，在市里有关总额预付的文件正式下达后，我们在院

28、长办公会对此事进行过专题研究。医疗保险管理工作不是医保处一家的事，涉及到全院的医务人员和多个行政管理部门，因此各个部门必须明确责任，分工合作，齐抓共管，才能把医疗保险管理工作做好。明确责任，分工合作1. 医疗保险管理处全面负责医院医疗保险管理的组织协调、宣传培训、监督反馈及考核奖惩工作。医保处要利用院周会、讲课、科室交班等多种形式开展培训工作，不同层次的人员培训侧重点要有所不同，对于医院管理人员和临床科室主任侧重培训宏观的医保政策、指标的解读与监控、医院的考核管理办法等；临床一线医务人员侧重于具体医保政策的宣传和诊疗过程中的实际操作。医保处对医保指标的运行情况要定期向院长办公会汇报并在院周会上

29、点评。1. 医疗保险管理处全面负责医院医疗保险管理的组织协调、宣传2.各科室主任是本科室医疗保险管理工作的第一责任人，对医疗保险各项管理指标负总责，要配合医保处做好医务人员有关医疗保险政策的学习培训工作，要规范科室的诊疗行为，要树立医疗保险费用控制的自主管理意识。2.各科室主任是本科室医疗保险管理工作的第一责任人，对医疗保3.保健医疗部、医务处、门诊部、护理部、医院感染管理处等医疗管理部门负责规范诊疗行为，优化服务流程。医疗管理部门要会同药学部门一起通过处方点评、抗菌药物分级使用等措施加强对合理用药的管理，尤其要重点关注抗菌药物、肿瘤治疗辅助用药、生物反应调节药、B族维生素、中药注射剂等类别药

30、物合理使用的管理。同时，还应做好药品的遴选工作，严控进药渠道。要通过实施临床路径，规范科室诊疗行为，促进医疗质量的科学化管理，降低次均费用。3.保健医疗部、医务处、门诊部、护理部、医院感染管理处等医疗4.计划财务处要做好医保患者的结算，信息上报和物价管理工作。5.器材处要做好高值耗材的遴选和采购工作，医疗管理部门要做好高值耗材的使用管理，各业务科室要严格掌握适应症，尽可能选用经济实用的材料。6.器材处计算机室要根据管理部门和临床科室的需求，提供相应的技术保障，通过技术手段加强医保管理工作。4.计划财务处要做好医保患者的结算，信息上报和物价管理工作。三、付费方式改变引起医院价格管理理念的转变1、

31、全局观念从医院的整体经济利益出发，应对支付方式的改变带来的危机（全民医保）收支平衡 结余留用 激励与约束并行2、成本管理病种付费 临床路径3、政策引导（国家和医院）输液、会诊、手术、检查等4、知识结构医疗、经济、人文（边缘学科）三、付费方式改变引起医院价格管理理念的转变1、全局观念病种名称平均每例收费结余率非限价病人限价病人非限价病人限价病人先天性动脉导管未闭11224 8674 -12.3%9.9%先天性房间隔缺损17154 10000 8.6%14.3%先天性肺动脉瓣狭窄15416 10000 0.3%15.2%先天性室间隔缺损16900 10000 9.0%14.6%心脏外科单病种限价病

32、例效益对比病种名称平均每例收费结余率非限价限价非限价限价先天性动脉导管 为贯彻落实北京市人社局关于北京市2013年基本医疗保险费用总额预付工作的有关问题的通知（京人社医保发2013144号），结合我院的具体情况，拟定我院2013年总额控制的工作方案。 为贯彻落实北京市人社局关于北京市2013住院基数核定-以DRGs为技术支撑构建费用效率指数北京市管理办法年初预算住院基数核定-以DRGs为技术支撑构建费用效率指数北京市管理 美国Career Cast网站2013年六月统计发布最佳十种工作及年收入因素：体力要求、工作环境、收入、紧张程度和雇佣前景1、精算师 91211 6、洗牙师 691012、生

33、物医学工程师 51630 7、职业治疗师 74108 3、软件工程师 89147 8、验光配镜师 95254 4、听觉专家 68135 9、物理治疗师 781025、财务策划师 107222 10、计算机系统分析师 79145 美国Career Cast网站2013年六月统计发住院基数核定非精神病专科医院以费用效率指数、重复住院率、药占比为主要指标未入组部分用次均费用代替费用效率指数病案上传率、DRGs入组率将加入下一年度评价指标体系精神病专科医院以日均费用为主要指标北京市管理办法年初预算住院基数核定北京市管理办法年初预算住院基数核定费用效率指数调整系数=(费用效率指数-超额部分核减比例)/费

34、用效率指数未入组次均费用调整系数=（未入组次均费用-超额部分核减比例)/未入组次均费用次均费用调整系数=入组费用权重费用效率指数调整系数+未入组费用权重未入组次均费用调整系数基数核定额=（申报额-拒付）次均费用调整系数重复住院率调整系数药占比调整系数北京市管理办法年初预算住院基数核定北京市管理办法年初预算住院增速确定以可分配额整体增速为基础根据住院服务向三级医疗机构转移的政策倾向确定各级定点医疗机构增量根据上年度拒付率、违规骗保等情况调减增速住院指标=基数核定额(同级医疗机构增速-核减增速)北京市管理办法年初预算住院增速确定北京市管理办法年初预算普通门诊基数核定以次均费用、人次人头比、药占比为

35、主要指标次均核定额=次均实际额-次均超额部分核减比例次均调整系数=次均核定额/次均实际额基数核定额=（基金申报-拒付）次均调整系数人次人头比调整系数药占比调整系数北京市管理办法年初预算普通门诊基数核定以次均费用、人次人头比、药占比为主要指标其他门诊基数核定门诊特病以各病种人均费用为主要核定指标急诊留观以日均费用为主要核定指标基数核定额=（申报额-拒付）各核定指标调整系数其他门诊增速确定参照可分配额整体增速根据上年度拒付率、违规骗保等情况调减增速其它门诊指标=基数核定额核定增速北京市管理办法年初预算其他门诊基数核定北京市管理办法年初预算普通门诊增速确定以可分配额整体增速为基础根据门诊服务向基层医

36、疗机构转移的政策倾向确定各级医疗机构增速根据上年度拒付率、违规骗保等情况调减增速门诊指标=基数核定额（同级医疗机构增速-核减增速）北京市管理办法年初预算普通门诊增速确定北京市管理办法年初预算 以2012年申报医保费用为基础，核定基数， 增长比例为2013年的总额指标。 总额预付的涵义门诊急诊住院基数 1+增长量（增速） 门诊急诊住院基数 1+增长量（增速）总 额 预 付 管 理 办 法 结余留用、超支分担 激励和约束机制 超10%以内的，医保基金支付90%，医疗机构支付10%； 超10%以上的，医保基金支付80%，医疗机构支付20%； 增加基金使用风险，影响医院经济收入总 额 预 付 管 理

37、办 法 结余留用、超支分担 住院指标的确定原则 数据基础： 以2012年实际住院次均费 参考因素：近三年平均值， 医保基金向大医院的住院费用倾斜的管理 拟定指标调整原则如下： 完成指标的科室保持2012年指标不变； 未完成指标的科室以近三年平均费用为基础按下表比例调整； 麻醉手术科、病理科分别在三年的平均值基础上降低10%、5%。 住院指标的确定原则住院次均费用范围降低幅度60000元以上11%50000-60000元9%30000-50000元7%10000-30000元5%10000以下3%住院次均费用范围降低幅度60000元以上11%50000-6 门诊指标的确定原则数据基础： 2012

38、年实际门诊次均费用为509元参考因素：近三年平均值根据门诊服务向基层医疗机构转移的政策倾向 门诊次均费用一直较高（509/398） 预测门诊量的增长 离群数据处理（放疗科、核医学科以治疗为主，肿瘤内科化疗药品价格偏高，调整比例降低一个档次） 门诊指标的确定原则2010年持卡结算参保人员就医人次总量增加参保人员就医人次频率增加 -对药品的处方量严格控制2011年区属公务员纳入医保2012年市属公务员纳入医保中草药提价增加医保药品目录2010年持卡结算门诊次均费用范围降低幅度1000元以上21%800-1000元19%600-800元17%400-600元15%300-400元11%200-300

39、元9%100-200元7%100元以下5%门诊次均费用范围降低幅度1000元以上21%800-1000根据年度控制总额及费用发生特点确定各月指标北京市管理办法按月拨付根据年度控制总额及费用发生特点确定各月指标北京市管理办法二、传达、布置、监督、评估协议书的工作内容目标化管理二、传达、布置、监督、评估协议书的工作内容2013年主要工作 围绕医保总额预付管理开展一系列工作 1、制定计划，测算和下达指标 2、跟踪反馈，指标监控的过程管理 3、统计分析，提出增补指标的申请 4、综合评估，完成科室考核2013年主要工作 围绕医保总额预付管理开展一系列工PDCA循环的概念最早是由美国质量管理专家戴明提出来

40、的，所以又称为“戴明环”。PDCA四个英文字母及其在PDCA循环中所代表的含义如下：1、 P（Plan）-计划，确定方针和目标，确定活动计划；2、 D（Do）-执行，实地去做，实现计划中的内容；3、 C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；4、 A（Action）-行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广PDCA循环的概念最早是由美国质量管理专家戴明提出来的，所以 爱德华.得明 - 现代管理之父上世纪50年代 -全面质量管理（Total Quality Management, TQM); Statistical Process Control (SP

41、C)持续质量改进(Continues Quality Improvement,CQI) 工作中具体注意事项（一）实名就医 持卡结算以来牵涉到我院的医生24人 按医保要求做 记录、询问、看证件 照片扫描正在与计算机室协商解决 工作中具体注意事项（二）控制门诊开药量 1、大处方（2000元以上，市区医保中心审 核部门严密监控）医生工 作站内有提示 2、科室有次均费用指标 3、拒付风险 （二）控制门诊开药量讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响课件讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响课件可键入说明，最多50字可键入说明，最多50字（三）严格执行出院带药量 经统计 我院2012年医保患者出院带药量总

42、额12533232元，平均888元（2011年818元）。 降低1/3-1/2，住院次均指标就能完成，也给门诊增长留出一定额度。 按照“北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书”的条款，出院常规带一周的药量，行动不便的放宽到两周的量。门诊复查开药时，利用计算机程序进行定量管理。（三）严格执行出院带药量（四）特种病申请须严格掌握的适应症 必须是在本院做放、化疗的或肾透析、器官移植术后继续进行排异治疗，再生障碍性贫血和血友病的患者 门诊的2万提升到30万 额度大，总额预付的医院将这部分病人外转 我院2012年比2011年特种病人数由8001300人 （ 1.5亿/2=7500万）讲义版医疗保险支付

43、方式改革对医院的影响课件讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响课件（五）自费协议签署准确 当日或隔日结算是趋势 1、结算时限与患者门诊治疗、转诊、转院需求社保卡的矛盾越来越突出 2、直接结算价格不准确出错 3、目前审核无依据（五）自费协议签署准确北京市医疗保险基金审核流程东城区级审核流程北京市级审核流程北京市医疗保险基金审核流程东城区级审核流程北京市级审核流程2012年1-6拒付费用（次数）较多的药品药品名称注意事项安素粉剂等肠内、肠外营养支持用药：门诊自费阿仑膦酸钠片门诊最多2片辅酶Q10片限儿童罗盖全软胶囊最多两周量塞来昔布胶囊限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者胰酶肠溶胶囊限1.慢性胰腺炎；

44、2.胰腺肿瘤环孢素胶囊限1.器官移植；2.再生障碍性贫血；3.肾病综合征 重症肌无力自费注射用胸腺法新（日达仙粉针）乙型肝炎患者使用百令胶囊、金水宝胶囊属于同类药品，同时（重复）开时注意药量2012年1-6拒付费用（次数）较多的药品药品名称注意事项安2012年1-6拒付费用（次数）较多的检查、治疗项目磁共振按人次收费（每日一次）穴位贴敷疗法诊疗项目最多十次彩色多普勒（电脑声像）超声检查按系统收费所有敷料跟着治疗项目走，不能单独收费第一次在我院用药时，一定注意：要有相应的检查、检验、诊断依据 等(外院或本院均可)，否则医保中心会因为无既往记录而拒付！2012年1-6拒付费用（次数）较多的检查、治

45、疗项目磁共振按核磁、B超重复、分解收费按人次、按部位、按疗程穴位贴敷治疗治疗项目，含医院硬件、软件成本，患者带回敷料-小项目大卫材大、中、小（3元、5元、10元）换药费，敷料10几元-200多元液体敷料、高值敷料等核磁、B超重复、分解收费短信平台医保温馨提示内容市医保规定：出院带药限一周药量，骨科外伤、老年人活动不便者可带两周药量。如有违规，医保处将要求医生修改出院处方，并记录违规行为。请严格执行！为减少医保违规，符合医保校验程序，即日起将取消门诊工作站中处方复制功能，查询功能仍可使用。医保提示：近期塞来西布胶囊门诊拒付较多。医保政策对该药有适应症要求，即有严重胃肠道溃疡及出血史的患者适用。非

46、适应症的点击“非适应症”窗口，单开处方。各位医师，按医保规定：住院90天的患者请主管医师为其开据“中途结算证明”。此证明应写明“入院和中途结算日期”，余同出院诊断证明。各位医师：肠内、肠外营养剂在门诊使用属自费。医保规定癌症晚期、偏瘫、植物人、老年痴呆等稳定状态使用医保不予支付。温馨提示：医保规定同一患者同一天开出同类药品属重复开药，医保拒付。如百令胶囊和金水宝胶囊；奥美拉唑和泮托拉唑等属于同一类药品。请医师务必注意当日就诊记录的查询，避免此问题的发生。医保温馨提示：各位医师，胸腺五肽因适应症不同，医保报销比例分2种。请医师在开具此药时在医生工作站界面选择10%或50%的比例。如有问题，请询问

47、医保处。各位医师：门诊维生素E胶囊拒付较多，此药仅生育险和公疗医照患者有心脑血管疾病的可以报销，其余医保患者均自费。医保处全体人员感谢您一年来对于我院医保工作的大力支持！各位医师：近期医保处就“门诊塞来西布胶囊拒付较多”已多次下发通知，请各科医生加以注意。市医保中心对该药品的适应症要求是：限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者使用，请各位医师开药时严格执行适应症范围。各位医师：近期门诊骨科、消化科用药因单次开药超量被拒付较多，请各科医生加以注意。请严格按照药品说明书要求的用量使用。各位医师：住院费用应注意事项：1、出院带药常规一周量，行动不便患者不得超过二周药量。2、“自费协议”签署要准确。如“XXX药品等”中“等”含义不清，造成了4000余元药品超说明书适应症范围，未按自费结账导致拒付。此类情况须避免。3、住院期间不能发生门诊费用，含急诊留观。在此期间需到门诊购药的患者要全额缴费。请各位医师注意以上情况，减少住院拒付的发生。短信平台医保温馨提示内容市医保规定：出院带药限一周药量，骨科（七）卫生材料使用的建议 高值耗材的使用管理 起搏器 脊柱固定系统 疝补片 引流装置 低值多用耗材的使