出口农产品种植基地备案资料清单版

1、出口农产品种植基地备案资料清单集团企业公司编码：LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-附表1：出口食品原料种植场备案申请单位：申请单位地址： 产品类别：种植场名称： 种植场地址：申请日期：年月日出入境检验检疫局印制申请表填写说明种植场申请人应当依据规定逐项填写本表，一式二份，文字简练、清 楚，内容真实。本表由种植场申请人在申请种植场备案时与其他材料一并送交所在地 检验检疫机构。本表局部栏目填写说明:种植场根本状况：描述种植场土地治理权限，土地连片状况，是否具有 自然或者人工的隔离，种植场及其周边环境状况，有无污染源，如化工厂、造纸厂、专业饲养场、垃圾处理厂

2、、医院及污水排放管道等，土壤或者栽培介质和浇灌水源农残和重金属含量检测状况等。农业投入品选购、贮存、使用与把握状况：描述农药、化肥等农业投入 品的选购、贮存、保管、发放、配制、施用、记录等状况。使用农药、化肥等农业投入品清单：列出打算施用的农药、化肥等农业 投入品名录。疫情疫病监测状况：描述种植场建立疫情疫病的监测网络、病虫害发生 与防治、植保员履职、疫情疫病信息收集与通报、以及应急治理等状况。有毒有害物质把握状况：描述种植中把握有毒有害物质活动，并针对有 毒有害物质实施的产品抽样、检测、频次，检出不合格产品处理等状况。生产、溯源记录与档案：描述种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录种类与治理

3、，产品批次和追溯治理，出口食品原料供货证明文件治理， 记录档案，保存年限等状况。申请人名称申请人地址种植场备案出口食品生产加工企业?农夫专业合作经济组织 主体类型种植场行业协会申请人工商营有效期限年月日至年业执照编号月日申请人/种植场植保员负责人E-mail 地址联系人及 备案原料类别面积/预产量出口食品企业自有种植场?备案种植场农夫专业合作经济组织种植场? 类别行业协会种植场其他：申请人承诺：所供给的出口食品原料种植场备案申请材料真实有效。严格遵守国家农药、化肥等农业投入品的治理规定。不隐瞒或者谎报种植场重大疫情及质量安全问题，不虚报种植场生产 数量，不供给虚假供货证明文件。遵守法律、法规其

4、他有关规定。申请人负责人签字：年月日种植场的根本状况农业投入品选购、贮存、使用与把握状况使用农 药、化肥等农业投入品清单疫情疫病监测状况有毒有害物质把握状况生产、溯源记录与档案其它拟收购原 企业名称备案编号联系人联系方式料的出口食品生产企业信息供给的备案申请材料供给的质量安全治理制度县级以上主管部门推举意见(必要时)附表 2：申请单位：出口食品原料种植场备案申请表一式二份申请人工商营业执照的复印件种植场合法使用土地的有效证明文件种植场平面图种植场土壤和浇灌用水的检测报告种植场质量安全治理制度，包括组织机构、农业投入品使用治理制?度、疫情疫病监测制度、有毒有害物质把握制度、生产 和追溯记录制度等

5、种植场负责人或者经营者身份证复印件申请人的法人、植保员身份证复印件植保员有关资格证明或者相应学历证书复印件法律、法规规定的其他材料组织机构及职责治理制度农业投入品治理制度疫情疫病监测制度有毒有害物质把握制度生产和追溯记录制度法律、法规规定的其他文件出口食品原料种植场备案审核记录表样表 用途初次审核重审核种植场名称： 产品类别：审核组长： 审核人员：审核日期：年月日文件审核序号审核内容1种植场备案申请表种植场申请人的资质工商营业执照的复印件法人代表的身份证复印件2.2 合法治理种植场土地的权限证明种植场平面图备案主体其它相关的证明材料种植场专职或者兼职植保员的资质种植场的土壤和浇灌用水的监测报告

6、质量安全治理制度的组织机构及职责农业投入品治理制度：农药的选购、贮存、施用及施用后的安全治理治理其它有毒有害的农业投入品的治理记录疫情疫病监测制度7.1 监测方案7.2 信息通报有毒有害物质把握制度8.1 检测力量与抽检状况8.2 不合格产品的处理生产和追溯记录制度9.1 产品的批次治理规章9.2 产量与销售去向记录供货证明出具及向所在地检验检疫通报状况其它审核状况描述符合性其它审核结果与结论：改进意见与建议：审核人员/时间：审核单位部门意见：种植场现场审核必要时使用序号审核内容种植场的根本状况种植规模、品种、实际种植面积种植场及周边污染源状况种植场周边农作物种植、隔离状况、现场地块平面分布、

7、标识状况采收场地及仓贮状况种植治理状况间种主要作物品种及其农业投入品施用受控状况法人、植保员真实身份的核对状况其它审核状况描述符合性1序号23审核内容种植场农业投入品的把握农业投入品合格供给商名录农业投入品的选购申请、运输、标识等农业投入品的专人专库、出入库登记、领用与使用治理状况制止使用的农业投入品的治理其它疫情疫病的监测监测的打算与网络病虫害发生状况病虫害的防治状况信息通报应急处理其它种植场有毒有害物质的把握有毒有害物质残留检测力量托付有毒有害物质监测的机构审核状况描述符合性4企业有毒有害物质监测结果登记状况有毒有害物质检测结果报告不合格产品追溯状况不合格产品的处理状况其它序号审核内容溯源

8、与记录种植记录病虫害防治记录与收购方签约状况原料销售、流向记录农业投入品选购、库存、使用、残留监测记录产品溯源记录采收、供货证明及不合格品处置记录其它记录审核状况描述符合性5审核结果与结论：改进意见与建议：以上状况是否属实：种植场代表签名：年月日审核人员/时间：审核单位部门意见：附表 3：备案种植场名称 种植类别监管工程出口食品原料种植场监视检查记录表申请人 监管日期监管内容状况描述大气、土壤和浇灌用水质量状况种植场种植场及周边污染状况根本状况 种植场位置状况种植场周边农作物种植、隔离状况现场地块平面分布、标识状况种植环境监测结果实际种植品种、面积和产量播种、施肥、浇水、除草等田间农作状况种植

9、治理 间种主要作物品种及其农业投入品施用受控状况推行良好农业标准或者其他标准状况其它农业投入品治理部门或者人员农业投入品合格供给商名录农业投入品的把握病虫害防治采收销售农业投入品的选购、贮存、领发、施用等状况制止、限用农业投入品状况其它主要病虫害发生状况病虫害防治综合措施病虫害监测状况植保员履职状况其它采收后就地简易加工或者存放场地力量与卫生条件作为出口食品原料签约、销售、流向、供给数量状况出口食品生产加工企业对原料质量反响意见其它产品检测状况生产记录档案与质量追溯监管人签名有毒有害物质检测力量托付的有毒有害物质检测机构企业有毒有害物质检测结果登记状况不合格产品追溯状况不合格产品的处理状况其它种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录治理状况产品批次溯源治理、出口食品供货证明文件状况生产质量记录真实有效、准时完整状况建立生产质量记录