急诊危重病监护(相关)课件

1、急诊重症患者的监测技术 四一六医院急诊科 肖娅萍主要内容概 述 1循环系统功能监护2呼吸系统功能监护3肾功能监护4其他器官系统功能监护5危重病的营养监测与支持6一、概 述危重症监护 通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理 通常将急危重病、急性中毒、创伤的危重症监护统称为急危重症监护重症监护单元(ICU)重症监护单元（intensive care unit, ICU) 是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。重症监护单元危重症监护单元的分类 PICU 内科 ICU CCU SICU ICU EICU ICU的分

2、类 EICU的功能半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命；“抢救性”重症监护室： 以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力。结构监护区、护士站、治疗室、医生办公室设施监护、治疗和抢救设施 功能收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者 人员医生、护士、护工和其他辅助人员基本设置 管理完善救治方案和流程标准化和规范化的治疗EICU的基本设置 循环系统监测无创监测 有创监测 尿量和体温监测二、循环系统监测血流动力学监测 血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一。按照监测途径不

3、同,可分为无创和有创二大类。急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：心率（heart rate, HR）血压（blood pressure, BP）中心静脉压（central venous pressure, CVP）心排出量（cardiac output, CO）肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP）肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）肺循环血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）尿量肢体温度等多参数心电监护仪心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律

4、变化，还可分析心律失常和ST段变化。具有报警和图象冻结功能。中央监护系统无创血压人工测量：人工柯氏音法。柯氏最早使用的方法，就是通过袖带加气（图2）压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管的波动声是没有的，然后慢慢放气至听到脉搏声，此时认为是高压即收缩压（如图1的P1 点）。继续放气通过听诊器能听到强而有力的脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很平稳较正常脉搏声。这时认为血管完全未受挤压（如图1的P2点），也就是作为低压，即舒张压。无创血压 血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态。在血容量及小动脉正常时，动脉血压能可靠反映左心功能。影响血压的因素： 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁

5、的弹性和血液粘滞度。优点：无创伤、重复性好；操作简便；适应症广；按需定时测压，省时省力。缺点：不能够连续监测，不能反应实时血压。不能够反映每一个心动周期的血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多方面外界因素的影响（低温、外周血管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等缺点。50mmHg时难以精确测量。心排出量（CO）即每分输出量（左心室舒张末期容量减收缩末期容积） 每搏输出量心率 成人约4-6LCO反映心泵功能的重要指标，通过CO测定可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合征，估计预后，指导治疗。影响因素包括： 静脉回流量、心肌收缩力大小、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状

6、态等影响；以前两者为最根本因素。方法：Fick法，染料稀释法，温度稀释法等。无创性心功能监测超声心动图监测。胸腔阻抗法循环监测。 有创性监测肺动脉插管 有创动脉压监测 中心静脉压 免疫功能紊乱期中心静脉压中心静脉压系指上、下腔静脉内压力。反应右心前负荷（血容量）与右心功能状态的指标。亦可通过测量压力的中心静脉管道提供加盟通路。左心功能良好时，中心静脉压能提示机体血容量的多少、能够耐受输血、输液速度和容量的程度；可用于危重患者静脉输入营养和提供静脉通路。正常值及临床意义： CVP正常值为612cmH2O。 小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足， 大于15cmH2O表示右心功能不良、静脉

7、血管床过度收缩或肺循环阻力过高；血压和中心静脉压的综合判断可指导扩容治疗。颈内静脉置管测压锁骨下静脉置管测压 中心静脉压与血压之间的关系 表20-1 中心静脉压与血压之间的关系补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。 如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足； 如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全有创动脉血压（直接测压）通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉。通过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。肱动脉置管其他循环功能监测尿量

8、衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一通常记24小时尿量或出入水量尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量极少或无尿，提示血压60mmHg，肾血管极度痉挛。体温皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反应末梢灌注情况。 四肢温暖、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好； 四肢冰凉、皮肤苍白组织灌注差。 4.呼吸基本参数三、呼吸系统功能监测内容5.肺功能检测3.动脉血气分析2.影像学表现1.临床症状、体征11.呼吸频率与深度 2.经皮血气监测SpO2-氧合功能PaO2 -氧合功能PaCO2-通气功能PaO2/FiO2氧合指数 -换气功能 ARDS20023.胸肺顺应性监测静态

9、反映肺组织弹性动态还反映气道阻力4.气道阻力监测 临床采用食道压监测5.弥散功能监测多采用一氧化碳监测6.通气血流比值监 测（V/Q） 37.呼气末二氧化碳 分压（PETCO2）反映肺泡内CO2分压8.呼吸力学监测 9.呼吸波形监测10.呼吸功监测 呼吸基本参数呼吸系统功能监测内容影像学检查胸部X线胸片直接获得肺部病变的性状复查连续对比能反映治疗效果床旁超声胸腔探查和心脏功能判定超声引导下胸腔穿刺血气分析 是指对血液中的气体进行分析，主要是对血液中的O2和CO2进行分析，是监测呼吸功能的重要手段，还能判断酸碱平衡失调的类型、指导治疗以及判断预后，是当今临床上不可缺少的一项检查。血气分析参数临床

10、意义及正常值判断酸碱平衡紊乱的简易方法五看法:（一）一看pH定酸碱 pH 碱中毒； pH 酸中毒； pH正常：三种情况正常人 代偿性酸碱平衡紊乱 混合性酸碱平衡紊乱（二）二看原发因素定代谢性、呼吸性 根据病史、或找出直接引起pH变化因素，确定原发性因素 原发性HCO3-或为代谢性； 原发性PaCO2或为呼吸性 若确定有困难，可看HCO3-、 PaCO2 变化率： 变化大的为原发因素判断酸碱平衡紊乱的简易方法（三）三看继发性变化定单、混 注意方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性 相同: 幅度不在一定范围 超过：混合性 不足* *不足 急性：单纯性（代偿时间不足） 慢

11、性：混合性（有充分时间代偿） 注意：AG代酸+代碱 AGHCO3-判断酸碱平衡紊乱的简易方法(四)四看AG,潜在HCO3- ,定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹泻：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原发性变化，定呼酸或呼碱 AG，定AG型代酸， 潜在HCO3-预测HCO3-定代碱判断酸碱平衡紊乱的简易方法（五）五看症状、体征和实验室检查，验证诊断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射、 偏低，血清k+ 碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清k+、 血清Cl-肾功能监测1.尿量2.尿比重3

12、.尿常规和生化尿量与尿液血肾功能四、肾功能监测1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr肾小管重吸收功能的评价尿钠浓度和钠排泄分数尿/血渗透压比值尿蛋白含量尿糖 凝血功能脑胃肠道肝脏五、其他器官系统功能监测内分泌系统肝功能监测主要指标：血清胆红素肝脏排泄功能血清白蛋白肝脏合成功能凝血酶原时间（PT）肝脏合成功能凝血因子、均在肝脏合成谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）胆酶分离现象 急性重症肝损伤患者，黄疸进行性加重、酶活性进行性降低，提示肝细胞坏死严重，预后不佳。胃肠道功能监测评估要点：有无恶心、呕吐、呕血，呕吐量。大便的性状和量。有无黄疸和出血倾向。腹部症状和体征。有无肝脾肿大和腹水，

13、肠鸣音的变化情况。凝血功能监测。胃肠道粘膜pH值监测。脑功能监测严密观察神志、瞳孔大小、对光反射及眼球运动颅内压监测成人正常平卧时1.332.0KPa(1015mmHg)高热（T39）时予以冰帽、冰袋降温 降低细胞代谢及耗氧脑电图监测 了解大脑的功能和状态；诊断癫痫等脑血流图监测 反映脑功能状态六、危重病营养监测和支持1 营养状态与评估 2 营养支持 营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量，维持组织器官结构和功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。 营养支持时机选择 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。 早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。在生命体征稳定的前提下，危重病患者应在入ICU后24-72小时开始营养支持。 预计3天不能恢复正常口服饮食的病人都要接受肠内营养支持。营