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文档简介

1、.一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题,如文件涂改较严重,字迹潦草难以辨认, 未按规定与时完成病历,缺少客观性、连续性,主观判断性语言较多,不能动 的护理文件书写的合格率 ,成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主 的质量改进小组,通过调研、数据收集、总结分析,提出改进措施,并评估改 二、成立以护理部负责的质量改进小组. 三、明确现行制度,查阅相关规范. 合格. 件,定期质量评价,对护理文件的质量有追踪评价和持续改进. 不合格份数03360 根据以上调研资料绘制鱼骨图,见下图：.尿量小结书写错误够够查问题原因分析： 不熟悉,科室培训不够；新电子病历系统存在细节问题有待完善；质控护士把关

2、不严,出院病历质控时不够仔细认真；各科对护理记录专科内涵方面的培训不够.五、拟定改进方案 2、针对护理文书质控中的问题改进措施： 会上重点强调,要求全院科室引起注意. 护理记录专科内涵等方面加强培训,护士长重点质控. 护士使用. 六、拟定改进计划阶段利用甘特图绘制计划表,见下表： 护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控制小组, 负责全院护理文书质量管理 .各病区建立以护理骨干和护士长组成的护理 文书质量管理小组,负责病区的护理文书质量管理.形成以护理部为核心,护 在四级质控组织中,护士把好书写关,护士长把好现病历关以与出科病历关, 保证不合格的病历不出科 .在护理病历形成过程中

3、尤其强调护士的自查自 评和护士长的审查,从而减少护理文书带着问题归档,并与时发现和弥补临 床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷. 质量管理中.学会自我保护,医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训 , 护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章 制度,对护理人员进行安全教育,使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度认识到职业的责任,与自己的权利和义务,工作中能够尊重患者的基 本权利,依法保护患者的权益.4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文 定期组织学习,并进行理论考核.病区护士长或护理文书质量管理护士负责 组织培训学习,使每位护士熟悉护理文书的质量要求 ,护理部组织护士长根 据病区专科情况,制定专科护理文书书写要求与质量管理措施 ,专科疾病护 理文书书写模板.加强团队精神教育,注重医护间的合作与沟通,工作中建立医护间相互 理解、相互支持的密切合作关系,多交流、多沟通,保证医护记录的一致性.八、检查阶段责任护士每天进行自查自评,自我完善；护士长每天对危、重、一级 护理病人、手术、新人院与有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的 病人进行检查落实,并对每日出科病历进行检查签名.护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每 .九、处理阶段 解、规范,并与护士奖金挂钩； 持续改进护理文书书写质量.对护理文

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