心动过缓临床路径

1、心动过缓临床路径一适用对象。第一诊断为病态窦房结综合征ICD-10： I20.0/20.1/20.9或 III度房室阻滞ICD-10：I21.4；行永久起搏器置入术ICD-9-CM-3： 36.06/36.07。二诊断依据。依据临床诊疗指南一一心血管内科分册中华医学会编著， 人民卫生出版社，2009年，植入性心脏起搏器一一目前熟悉和治 疗指南中华医学会心脏电生理和起搏分会起搏学组，2010年及 ACC/AHA与ESC相关指南。临床表现：起病隐袭，进展缓慢，有时是偶然被发现的。其临床表现主要取 决于心动过缓的程度。通常心率不低于50次/分，可以不引起症状。 当心率进一步降低或出现大于3秒的长间隙

2、，引起心脑供血不够时患 者会出现一系列症状，轻者出现头晕眼花、短暂眩晕、近似晕厥等症 状；严重的甚至出现晕厥、心绞痛及阿-斯综合征。长期心动过缓会 导致全身症状，如乏力、纳差、记忆力减退、运动耐力下降及充血性 心力衰竭。明确症状与缓慢性心律失常相关性是定义症状性心动过缓 的必必须。症状性心动过缓是心脏永久起搏器植入的适应征。临床类型：心动过缓常见类型包括病态窦房结综合征和III度 房室传导阻滞。病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)是指窦房结 及其四周组织的病变和功能减退导致窦房结冲动形成障碍，引起的一 系列心律失常的综合征，简称为病窦综合征。病态窦房结综合征包括

3、一系列心律失常一一窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢快 综合征。房室传导阻滞系指由于房室交界区不应期延长所引起的房 室之间传导缓慢或中断的现象。阻滞部位可在房室结、希氏束及双束 支。按阻滞的严重程度可分为I、II、III度，I度传导阻滞表现为 每次冲动传导时间延长；II度传导阻滞表现为部分冲动传导中断； III度传导阻滞表现为全部冲动均不能下传。心电图表现：病态窦房结综合征可有以下一种或几种心电图表现：窦性心动过缓50次/分以下，继续N1分钟；二度II型及以上窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；窦性停搏3.0s；慢快综合征，即窦性心动过缓伴有短阵房性心动过速、心房颤 动或扑动，

4、发作时窦性停搏恢复时间2.0s；变时功能不全，即窦房结节律不能随着新陈代谢增加而增加。III度房室传导阻滞心电图表现包括：P-P间期和R-R间期有各自的规律性，P波与QRS波群无关；P波频率较QRS波群为快；QRS波群为房室交界区逸搏心律或室性逸搏心律。III度房室传导阻滞的位置可以在房室结也可以在房室结以下。依据QRS波时限和频率有助于推断阻滞部位。高度房室传导阻滞通常 是指二度II型房室传导阻滞P波和QRS波群的传导比例M3：1。三治疗方案的选择及依据。病因治疗：尽可能明确病因，针对病因给予相应治疗。如急性 心肌梗死应积极进行血运重建，改善供血。外科手术或射频消融术损 伤所致，给予激素减轻

5、充血和水肿。改正电解质及酸碱平衡紊乱。药物治疗：缓慢性心律失常的药物治疗非常有限。仅有阿托品、 麻黄碱及异丙肾上腺素等药物可以在患者出现严重心动过缓症状时 用于暂时提升心率。目前临床上没有疗效确切且能长期应用于缓慢性 心律失常的药物。关于症状性心动过缓有确切疗效的治疗为心脏永久 起搏器植入。植入永久心脏起搏器：心脏起搏器是症状性心动过缓可靠有效 的治疗措施。2008年ACC/AHA/HRS制定了心脏节律异常器械治疗指 南。2010年中华医学会心电生理与起搏分会发布我国心脏起搏治疗 的指南。依据以上指南，永久心脏起搏治疗适应征包括以下：1病态窦房结综合征起搏治疗建议：记录到有症状的窦房结功能障碍

6、，包括常常出现导致症状的窦性 停搏证据水平：C。有症状的变时性不佳者证据水平：C。由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者证据水平：C。2房室阻滞起搏治疗建议为：任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB,并发有症状的心动过缓包 括心力衰竭或有继发于AVB的室性心律失常证据水平：C。长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致III 度AVB和高度AVB 无论阻滞部位，并发有症状的心动过缓者证 据水平：C。清醒状态下任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB且无症状的患者， 被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于=40bpm，或逸 搏心律起搏点

7、在房室结以下者证据水平：C。清醒状态下任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB，无症状的心房颤抖 和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇证据水平：C。导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB 证据 水平：C。心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的III度AVB和高 度AVB 证据水平：C。神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB，如强 直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征Kearn-Sayre综合征、假肥 大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状。证 据水平：B。伴有心动过缓症状的II度AVB，无论分型或阻滞部位证据水平:B。任何阻滞部

8、位的无症状111度房室阻滞平均心室率V40次/分或40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者证据水平：B。无心肌缺血下运动时的II度或III度AVB 证据水平：C。四进入路径标准。第一诊断必须符合病态窦房结综合征疾病编码ICD-10:I20.0/20.1/20.9或 III 度房室阻滞疾病编码ICD-10： I21.4。有起搏治疗适应证，无禁忌症如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不必须特别处理检查 和治疗，也不影响第一诊断时，可以进入路径。五标准住院日为5-7天。六住院期间的检查项目。必必须的检查项目1血常规+血型、尿常规、便常规+隐血；2肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血

9、清心肌损伤标 记物、凝血功能、感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；3胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图、超声心动图。依据患者病情进行的检查项目血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高 敏C-反应蛋白；七治疗方案的选择。合并继续心房颤抖或继续房性心律失常的患者，建议置入单腔心室起搏器。不合并继续房性心律失常患者，建议置入双腔起搏器。其中合 并有变时功能不全的患者，建议置入带频率应答功能起搏器。合并心功能不全，左心室射血分数W35% ,心室起搏依赖的患 者，建议置入三腔再同步起搏器。非心室起搏依赖的病态窦房结综合征患者，建议延长房室间期， 减少心室起搏比例。心室起搏

10、依赖的房室阻滞患者，建议将心室电极 导线置入右心室间隔部，减轻起搏后心室运动不同步对心功能影响。八预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌素种类：原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全、价格 相对低廉的抗菌药物，头孢菌素为首选。对B-内酰胺类抗菌药物过 敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。给药时间：严格把握预防用药时机，一般应于术前0.52小 时开始给第1剂抗菌药物，以确保在发生细菌污染之前血清及组织中 的药物已达到有效浓度MIC90。预防性用药的时间不超过48小时。给药途径：预防用药宜静脉滴注，对没有禁忌症的患者，一般 应30分钟滴完以达到有效浓度。九手术日为入院2-3日。麻醉方式：局部麻醉。手术方式：心脏永久起搏器置入术。手术内置物：心脏永久起搏器。术中监测：心电图、血压、血氧饱和度等。起搏器置入术后即刻必须检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图。起搏器置入术后第1天必须检查项目：继续心电监测、胸部平片、 起搏器测试。必要时依据病情检查：超声心动图、动态心电图、血气 分析等。十术后恢复。必须复查的检查项目：患者生命体征是否平稳，是否有发热。观察起搏器工作是否正常，及时发现和处理并发症。继续严密观察切口部位出血、渗血状况。十一出院标准。