张震中 卒中单元课件

1、中西医结合卒中单元建设体会 张震中新疆医科大学附属中医医院脑病二科E-mail: 新疆中医药管理局资助项目第一部分基 础 背 景 我国卒中治疗现状1997年在多国17个监测人群中，北京男性 （35-64岁）年均脑卒中事件发生率居第五位，女性居第二位。在6年监测期间年发病率呈上升趋势，而同期多数其他国家监测人群脑卒中事件发生率呈下降趋势。我国2007年的调查显示脑血管病居城市居民死亡原因的第一位，在农村居首位。全国每年死亡人数超过100万，幸存的患者75%以上留有不同程度的残疾。 研究背景 脑卒中是危害人类生命和健康的常见病、多发病，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。卒中后的医疗费用也很高

2、。但是对脑卒中的死亡率、致残率的减少以及生活能力的恢复仍然不尽人意。因此，积极寻找有效的治疗方法，降低其医疗费用，缩短住院时间，提高患者的生存质量，使其最大限度的回归社会，一直是卒中研究的重要课题。什么是最有效的治疗？王拥军.循证医学证据表明,卒中单元是最有效的治疗方法.卒中单元的历史卒中单元的分类急性（数天）康复（数周-数月）急性治疗-康复（数天-数周）急性或者康复期-康复数天-数周急性卒中单元Acute SU康复卒中单元Rehabilitation SU综合卒中单元Comprehensive SU移动卒中单元Mobile SU卒中单元的特点 卒中单元并不等于药物治疗加康 复治 疗， 它 是

3、 一种整合医疗 （integrated care）或 组织化医疗 （ organized care） 的特殊型。卒中单元的特点将卒中病人集中收治以卒中小组治疗为核心强调早期规范化治疗及康复将神经介入、神经影像、神经外科等各种医疗资源进行高效整合能显著降低卒中病人的死亡率，减少神经功能损害，提高日常生活能力卒中单元的特点如需要，延长介入合作的多学科医疗教育和培训专业队伍（卒中和/或康复）卒 中 单 元 传统卒中病人管理康复的参与 多专业小组医疗（每周会议） 护士与卒中多专业小组结合 与卒中多专业小组结合的治疗 常规参与康复的看护 常规参与卒中多专业小组会议的看护 工作人员 致力于卒中的临床医生

4、致力于康复的医生 致力于卒中的护士 致力于康复的护士 教育和训练 对看护提供常规知识 定期工作人员培训 全面实施康复 增加接受理疗和职业治疗病人的比例 早期理疗和职业治疗 临床检查和治疗指南 实施康复的强度 更多使用理疗和职业治疗 增加护士：病人比例 全 部 全 部全 部大 多有 时大 多大 多大 多大 多大 多大 多大 多有 时有 时有 时有 时 有 时 有 时 有 时 有 时 有 时 有 时有 时 有 时 有 时 有 时有 时无无无有 时有 时 卒中单元和传统病房比较中西医结合卒中单元对于脑卒中，中医康复方法具有良好的医疗基础，易为患者的家庭所承受。但是存在的目前问题很多，最突出的是缺乏有

5、效的整合。许多方法各自为政，治疗有一定的随意性，针灸、推拿、康复训练的介入时间、介入方式、介入次序，以及治疗时间的长短缺乏标准化、量化的规定。解决这一问题的关键是引入卒中单元这种新的病房管理系统。在这个新的病房管理体系中，对现有的方法进行必要的整合，以提高患者的功能水平，生存质量。建立中西医结合卒中单元的理论探讨如何在卒中单元中实施中医药的辩病辨证论治：坚持辩病辩证论治的基础上，制定中医药诊疗常规，并结合该病人目前所采用的西医治疗措施灵活用药；如急性期溶栓的病人，按照中医理论是应用了破血之法，为固护正气并加强血行，可应用益气活血之法，不能溶栓的病人可采用破血逐瘀之法；中药静脉制剂也采用辨证应用

6、的方法。如何建立卒中单元？ 医院的医疗环境 选择合适的模式 改建病房结构 组建卒中小组 制定标准文件 标准工作时间表 中西医结合卒中单元的实施与临床路径中西医结合卒中单元的实施与临床路径床位设置：一般615张床，一些混和康复单 元最多30张床；患者选择标准：所有卒中患者；住院时间：受床位数、周转率影响。中西医结合卒中单元的实施与临床路径一、按照卒中单元的要求创建完善医疗环境：24小时内随时可以CT/CTA/CTP检查建立卒中治疗指南和操作程序评价和治疗中神经内科、神经放射和神 经外科及介入中心的密切合作特殊培训的护理队伍中西医结合卒中单元的实施与临床路径早期康复治疗包括语言治疗、作业治疗 和物

7、理治疗24小时随时完成超声检查，心电图检查实验室检查，包括凝血参数监测血压、血气、血糖、体温脑血管造影包括卒中监护病房中西医结合卒中单元的实施与临床路径二、组建卒中小组: 学术带头人的带领和指导，通过老中青传帮带、向全国名老中医跟师学习、派医护人员进修等方法，形成年龄、学历、职称和知识构成合理，素质高，工作能力 强，富有责任心的医疗队伍，这支队伍有神经内、外科医生、介入医生、针灸医生、康复和推拿医生、心理医生 ，还有受过专门训练的医疗护理人员。一、西医治疗 卒中病人从急诊门诊接诊后，由卒中小组进行诊治，采集病史，生命体征及内科、专科查体，神经系统评估包括：确定是否为卒中卒中发作时间(发病0.0

8、5)。纳入标准： 符合中医中风病肝肾阴虚、瘀血阻络证辨证标准； 符合西医脑梗死恢复期诊断标准； 年龄40-80岁； 发病15-30天内； 首次发病或过去发病未留下神经功能缺损者。中医中风肝肾阴虚、瘀血阻络证诊断标准：表现为半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩耳鸣，手足心热；舌质红绛或暗红，舌苔薄白或少苔、无苔，脉沉弦滑。 西医脑梗死诊断标准：参照中国脑血管疾病诊治指南2005版制订的“缺血性脑血管疾病”诊断标准，并经CT或者MRI证实。 评价指标：日常生活活动能力(ADL)评定：采用Barthel Index(BI)分级法对病人进行ADL评定；神经功能评定采用美国国立卫生研究

9、院卒中量表(NIHSS)评定神经功能；评价时点为入院时和第2周末各进行量表评分，第4周末再评分1次。 第三部分研 究 结 果两组患者治疗前后NIHSS评分情况比较结果NIHSS指标 治疗前 治疗后2周 治疗后1月 治疗后1月-治疗前 t值 P值治疗组 18.862.48 16.802.78 13.452.59 -5.431.24 -27.71 0.00 对照组 18.552.42 18.102.41 16.252.22 -2.300.79 -18.39 0.00 两组患者治疗前后BI评分情况比较 BI指标 治疗前 治疗后2周 治疗后1月 治疗后1月-治疗前 t值 P值治疗组 56.387.42

10、 62.256.88 67.886.29 11.503.24 22.43 0.00对照组 56.507.78 58.887.47 62.506.20 6.004.41 8.59 0.00两组住院期间合并症发生情况N(例)肩关节半脱位肩手综合征情感障碍关节挛缩足下垂治疗组3421211对照组3253442 两组住院合并症发生率两组住院费用比较住院天数住院费用卒中单元组 11.795.35* 9328.501074.87* 普通对照组12.736.408550.571269.07注*：P0.05 第四部分讨 论 与 体 会讨 论 本研究结果发现住院期间中西医结合卒中单元组与普通病房对照组相比，运动

11、功能、日常生活能力有较明显的提高，生存质量明显改善，合并症的发生率显著降低。我科自2004年12月开展中西医结合卒中单元对中风的管理模式以来，病人的BI和NIHSS评分及临床疗效评分均高于以往的普通病房管理。通过研究充分表明，在卒中单元基础上采用中医药综合治疗与康复的方法，明显优于传统方法的治疗效果，体现了采用中医药在治疗本病上具有不可比拟的、显著的疗效优势。 中医康复单元治疗的优点（一） 把卒中病人的急性期治疗与中 西医康复治疗有机地结合在一起，既 包含了卒中症监护病房(SICU)的内容， 又包括了卒中康复病房(SRU)的内 容。发挥了重症监护和康复各自的 优势，让病人得到比较理想的治疗。中

12、医康复单元治疗的优点（二）通过早期康复介入，通过以中医康复方法为主的综合治疗手段及指导病人以及家属共同参与整个治疗计划能够产生良好的心理作用，增强病人恢复疾病的信心，减少或避免悲观、抑郁、抵触治疗等不良情绪反应，同时能减少并发症的发生 。 中医康复单元治疗的优点（三） 通过在脑卒中中医康复单元中制定标准化、量化的操作程序，形成规范化的治疗模式，提高治疗效果。 中医康复单元治疗的优点（四） 工作人员经常举行正式或非正 式的会议，既有相关科室专业医护 人员的参与，开展协调一致的医疗 和护理工作，又有家属或看护者参 与,并能发挥病人的积极性,使治疗 中的各种问题能得到合理的解决。 卫生经济学结果讨论

13、 早期卒中治疗是在住院期间进行的，所以花费主要指直接住院费用。两组住院时间差异无显著性,因而住院花费差异性不大，但患者从卒中单元出院时有更好的功能状况，因此卒中单元的效益/费用比好。 此外，预后的改善使患者有更大的恢复工作能力和生活自理能力的可能性，故也减轻了患者对于社会、家庭以及医疗单位的长期依赖。因此具有良好的社会效益和的经济效益。卒中单元的花费TIA和缺血性卒中的患者花费效果比的最优治疗是卒中单元。 系统回顾的经济分析表明，卒中单元更经济。中西医结合卒中单元建设体会领导的高度重视医院行政部门的有力监督和执行多学科技术力量的有效保障团队之间的密切合作展 望 卒中为我国的第一疾病，危害巨大，我国卫生和计划生育