肺部小结节的诊断与治疗

1、肺部小结节的诊断与治疗【摘要】目的探究小肺癌的临床诊治。要领自2022年6月至2022年6月，本院手术治疗33例肺部小结节患者，术前患者均举行X线摄片、胸部加强T、纤维支气管镜、腹腔B超及脑T查抄。25例患者行肺叶切除(此中22例肺癌患者均行隆突下和纵隔淋逢迎排除)、8例良性病变行肺局部切除。结果全部患者无围术期殒命。术后病理查抄提示：22例肺癌和11例肺内良性病变。术后随访28例，随访640个月，均匀26个月，无一例殒命。结论小肺癌早期诊断和手术治疗能延伸患者的保存期和改进预后。【关键词】肺部小结节诊断治疗【Keyrds】SalllungndulesDiagnsisTreatent肺部小结节

2、是胸外科常见又较难确诊的疾病，它的诊治不停是临床上的难点、讨论的热门，其病因庞大，临床表示缺乏特异性，诊断有必然的难度，易误诊和漏诊。四周型肺癌瘤体直径2者称为小肺癌，直径1者称为微小肺癌。小肺癌并不完美是早期肺癌，特殊是腺癌、小细胞未分化癌，文献报道有20%摆布的小肺癌患者有淋逢迎的微小转移1。因此一些患者错过最正确手术机遇。作者自2022年6月至2022年6月手术治疗33例肺部小结节，现举行总结阐发，并报道如下。1临床资料1.1一样平常资料本组33例患者中男13例，女20例；年事3978岁(均匀59.3岁)。结节直径1219例、结节直径114例。1.2临床表示33例患者有单纯咳嗽20例、痰

3、中带血4例、咳嗽、发热1例、无病症8例。体检均无显着阳性体征。全部患者均行X线摄片、胸部加强T、纤维支气管镜、腹腔B超，脑T、痰抗酸杆菌及痰脱落细胞学查抄。此中胸部T查抄创造表示恶性征象22例，其他倾向良性结节诊断11例。纤维支气管镜未创造病变，痰查抄阴性，均未创造肺外转移病灶。1.3治疗27例患者在全麻直接接纳胸腔镜动手术，距结节35行肺楔形切除，术中快速冷冻切片。如系肺癌那么作VATS帮助小暗语，行肺叶切除术及纵隔淋逢迎排除术，6例患者行腋下小暗语直接开胸要领，术中留意操纵轻柔，勿过分挤压结节。本组患者25例行一叶肺切除(此中四周型肺癌22例、炎性假瘤2例、血管瘤1例)，22例肺癌患者均行

4、隆突下和纵隔淋逢迎排除。8例良性病变行肺局部切除。均行术中冷冻活检，术后切除的肺构造和淋逢迎标识表记标帜后送作病理查抄。2结果33例患者住院1026d，均匀17d，无手术及住院期间殒命者。术后病理查抄陈诉：结节直径1219例；此中肺癌16例、炎性假瘤、血管瘤、纤维瘤各1例。结节直径114例，此中肺癌6例、炎性假瘤3例、肺淋逢迎炎2例、血管瘤、结核瘤、支气管扩张症各1例。22例四周型肺癌中细支气管肺泡癌、腺癌各10例、2例为鳞癌；此中腺癌创造肺叶叶间淋逢迎转移1例，鳞癌创造肺门及隆突下淋逢迎转移1例。比拟22例肺癌和11例肺内良性病变两组患者术前查抄结果创造，术前胸部T诊断病变为恶性者22例，术

5、后病理查抄证明为恶性者15例，切合率68.2%；术前胸部T诊断为良性病变者11例，术后病理查抄证明为良性病变者8例，诊断切合率72.7%。术后随访28例，随访640个月，均匀26个月，无一例殒命。3讨论肺部小结节是胸外科常见又较难确诊的疾病，随着影像学尤其是螺旋T的生长和日益美满普及，肺部微小结节性病变的创造率显着进步2。但是，对肺部微小结节性病变的定性诊断仍较困难，是否必要手术参与与何时参与为宜，还是临床治疗的困难。此类肺部微小结节性病变有73%的恶性率，重要为肺腺癌，其次为细支气管肺泡癌；而良性率为27%，重要为血管瘤、脓疡、肉芽肿和结核瘤2。由于肺部微小病灶直径较小，对肺部构造布局、成效

6、的影响不大，故难以按照临床病症推断结节性子。对付伶仃性肺结节的诊断要领，如今重要是影像学查抄，正侧位的立位胸片是肺结节早期创造的紧张本领，简朴无创易被患者担当。肺部T查抄是进一步区分诊断的好要领，但T查抄虽有助于创造病灶和病灶定位，在定性诊断方面却存在较大偏向3。纤维支气管镜及痰脱落细胞学在肺部肿瘤的查抄，特殊是肿瘤侵占支气管时具有非常紧张的意义，能举行定性诊断，并有较高的阳性率。但在肺部伶仃性小结节的诊断中受必然限定，阳性率不高，很多学者以为其在肺部小结节的区分诊断上代价不大4，5。本组纤维支气管镜和痰细胞学查抄均无阳性创造。比年来，影像学的生长日益加速。特殊是正电子发射体层拍照术(PET)

7、的问世在肿瘤范畴的影像学诊断上产生庞大改变。PET从肿瘤细胞代谢角度，通过生理而不是剖解特点检测肿瘤，因此具有比T扫描更大的敏感性和正确性。成为区分恶性肿瘤最有用的非创伤性诊断本领。但由于PET查抄代价昂贵，且仅有少数大病院拥有该装备，难以普及推广。同时，在一些葡萄糖代谢较高的疾病如运动性结核、急性炎症等也可出现假阳性。T引导下经皮肺肿块穿刺活检是伶仃性肺结节确诊的紧张本领，对四周型肺癌的诊断正确率很高6。但是只管T导向下经皮肺穿刺活检诊断切合率很高，但仍存在必然的误诊率和漏诊率。有学者以为有相称部门患者结果可疑，并以为细针穿刺大概引起肿瘤莳植或转移7。作者也以为肺部微小病灶楔形切除术与T引导

8、穿刺术比力，前者诊断正确率为100%，后者有假阴性；前者起到彻底治疗作用，后者仅起诊断作用，同时有血胸、气胸、咯血、癌莳植的伤害性和假阳性率，因此在现实临床事情中，对付经皮肺穿刺活检结果，临床应用应慎重。由于微小肺癌大多为早期肺癌，手术治疗结果好，手术范畴小，对构造的损伤小，因此，怎样早期实时诊断肺部微小肺癌，成为进步患者保存率的关键。假设延误诊断，随着肿瘤直径的增大，可出现淋逢迎转移和远处器官构造转移而导致预后不良3。由于小结节常缺乏典范的影像诊断特点，特殊小肺癌直径在2.0才有毛刺、切迹、胸膜内陷等影像学表示，直径在1.0摆布的病灶很难表示上述征象，因此给诊断带来困难。对小结节性病灶应起首

9、思量是否有四周型肺癌，并与肺部结核、炎症结节及良性肿瘤作区分。肺癌常见的T表示：(1)分叶征：有深浅分叶之分。深分叶通例T扫描可很好表现，细浅分叶以薄层高区分T及靶扫描表现为佳。以深分叶对四周型肺癌诊断代价大，而浅分叶也见于结核或炎性假瘤等良性肿瘤。本组肺癌患者表示分叶征共12例。(2)毛刺征：以远肺门侧表现概率最高。短毛刺通例扫描表示为晕圈状或毛刷状，而薄层高区分靶扫描可清楚表现。有学者把实性型小结节同时具有分叶征或毛刺征者称为“毛虫征8。此征对T诊断四周型小肺癌具有紧张代价。本组肺癌患者表示毛刺征共8例。(3)血管会合征：以近肺门侧表现，此中以薄层加强高区分及靶扫描表现率为高，是平凡T扫描

10、的2倍。由于有的血管会合征仅存在于23层面上，平凡T易漏扫。血管会合征亦可见于其他伶仃性肺病中，但出现率较低9。该征的出现与肿瘤的巨细呈正比干系。本组肺癌患者表示血管会合征共6例。(4)胸膜凹陷征：典范表示为三角型或喇叭状，肺尖及横膈处可为条形影，主叶间裂部偶然仅表示叶间裂胸膜向瘤灶处倾歪或僵直，贴近瘤体。此征的表现亦以薄层高区分为好。本组肺癌患者表示胸膜凹陷征共5例。(5)空泡征：此征出现率不高。文献报道约30%摆布。多见于恶性结节，良性少少见。其出现率随肿瘤增大而显着淘汰。因此，此征的出现对早期四周型小肺癌有紧张诊断意义，此征象在通例T扫描常无法确定，在薄层高区分及靶扫描上表现确切。本组肺

11、癌患者表示空泡征共2例。(6)磨玻璃征：仅见于细支气管肺泡癌10。随着ST的普及应用，创造越来越多具有磨玻璃影的亚实性结节，这些结节与腺癌或癌前病变的干系严密，磨玻璃影大概与肿瘤鳞屑式生长形式(围绕肺泡壁生长，不粉碎肺网架布局)或产生黏卵白有关11，12。Aki等13的研究表白，在小的四周型细支气管肺泡癌(brnhil-alvelararina，BA)的亚实性结节中，实性身分增长提示恶性程度增高。本组13例具有磨玻璃影的亚实性结节中10例为细支气管肺泡癌，3例实性身分增长的亚实性结节为中分化或高分化腺癌，提示磨玻璃影和实性身分的比例与肿瘤的恶性度有关。不典范的腺瘤增生(atypialadena

12、tushyperplasia，AAH)为癌前病变，而且是腺癌的前身，在病理及T研究中创造AAH的典范表示为10的磨玻璃样结节14。在AAH和BA的区分研究中，Takeshia等15创造从AAH至范围性BA(A型和B型)，再进一步生长为腺癌(型)是一个渐进的历程，在T上从病变大孝磨玻璃影所占的比例、分叶征、毛刺征、支气管气相、空泡、胸膜尾征及实性部门所占比例等方面还不克不及区分AAH与早期范围性BA。只管云云，10的单纯磨玻璃结节的创造均提示AAH或更为早期的范围性BA情势。更为深化的研究将会提供更多的信息区分这两种病变。本组病例的结果进一步证明了上述六种常见的T表示，仅差异征象的出现率有所差异

13、，此中以磨玻璃样改变、分叶征及毛刺征的出现率较高，血管会合征及胸膜凹陷征的出现率稍低，而空泡征出现率相对较低。肿块的分叶征是由于肿瘤边沿部门的肿瘤生长率不同等及瘤内纤维构造增生紧缩所致；肿瘤对四周肺本色的浸润可形成短毛刺；血管会合征是肿瘤内肺泡塌陷及结缔构造增生紧缩使得四周肺血管向肿块聚拢。胸膜凹陷征为瘤周纤维反响增生致胸膜紧缩使脏、壁层胸膜间形成的一个含液体的死腔，而很少伴有肿瘤浸润16，17。肺结节越小，良、恶性病灶影像定性越困难，通常接纳的胸片、T、RI只能提示诊断，不克不及定性，痰脱落细胞学及纤维支气管镜查抄固然能定性，但受多种因素的影响而确诊率较低。诊断时必需按照T征象，结合别的资料

14、综合阐发，并共同随访。区分要点：(1)肺癌：年事40岁，好发两上肺稍多；边沿短毛刺且趋向远肺门侧漫衍，边沿分叶，少少有钙化；有支气管壅闭及胸膜凹陷，少数有肺门及纵隔淋逢迎节肿大；T加强多在2060Hu之间，而良性结节多15Hu18；随访时生长速率中至慢，呈举行性增大。但值得留意的是病灶越小分叶越不显着，密度越淡而不匀称。(见图1、2)(2)结核性结节：多产生于上肺尖后段或下叶背段，但也产生在别的肺野；结核球外表清楚，边沿平滑，有包膜时呈双边淡薄影，球形干酪结核那么边沿模糊、毛糙不规矩，少数分叶，但也为浅分叶；密度匀称或不匀称，部门有斑点钙化及环弧形钙化；有支气管引流及扩张，近病灶胸膜外粘连，相

15、近肺野有卫星病灶，结核结节肺门标的目的可有微小纤维条索影(见图3)；随访一样平常半年摆布不会有变革，抗痨治疗后可汲取变孝钙化，或常年无改变。(3)炎性假瘤：多位于肺的表浅部位，形态不一，可呈圆形、椭圆形或类圆形，也可呈驼峰状或不规矩形。多为中等匀称密度，少数内见小钙化或小空洞；边沿多清楚而平滑，少数毛糙；加强扫描多数有较明显匀称强化，少数周边强化或不强化。(见图4)(4)硬化性血管瘤：多数表示为伶仃性肺结节或肿块，少少数表示为多发19。下叶多于上叶，右肺多于左肺(1.51.0)。胸部T平扫具有肺部一样平常良性病变的特点，表示为界限清楚，平滑锐利，密度匀称，内部可见散在钙化点，部门病灶内可有大片

16、不规矩的钙化，难与错构瘤相区分。由于肺部微小恶性肿瘤生长迟钝，以月为单元不雅察其增长来断定定性是不成靠的，要以年为单元不雅察其巨细变革。按老例肺内结节3、6或12个月内结节增长不显着，多思量良性结节，但外洋研究创造肿瘤15，那么肿瘤被机体肿瘤免疫相对按捺，处于免疫平衡状态生长迟钝，一旦平衡被冲破，肿瘤会敏捷增长。有报道以为，恶性肿瘤细胞生长倍增时间中位数为120d，肿瘤生长至直径10需10年，鳞癌长至直径20需8年，腺癌那么需6年，当肿瘤20后会敏捷长大和转移20。肺内良性结节是医患两边均难以决定是否开胸手术的缘故原由，但术前诊断不克不及明白，手术有必然的创伤等给患者生理上带来压力。比年来微创

17、外科手术的生长为肺部小结节手术提供了更好的选择。特殊是电视胸腔镜(VATS)技能的敏捷生长更是为肺部小结节患者提供了更好的手术途径。VATS具有损伤孝视野表现充实、影像清楚、术后并发症少等长处，是治疗该类疾病的一种非常抱负的要领。对付良性的肺部小结节，通过微创手术在猎取病理诊断的同时也以最小的创伤去除病灶，尤其是消灭了患者严峻的生理包袱，明显进步了患者的保存质量。而对付小肺癌，VATS的治疗结果可到达传统开胸手术的程度，同时制止了不需要的开胸创伤。按照文献报道，无淋逢迎转移的小肺癌患者5年保存率80%21，特殊是原发小肺癌越小，淋逢迎微小转移率越低。随着肿瘤增大，转移率越高，肿瘤在1.0，无淋逢迎转移，靠近3，淋逢迎转移N1在12%，N2在25%。尚有文献报道，有20%摆布的小肺癌患者有微小淋逢迎转移1。因此关于手术切除范畴，大多数学者主张肺癌举行肺叶切除，同时选择性切除淋逢迎活检。作者主张小肺癌举行肺叶切除，同时行根治性淋逢迎排除。良性病变可行肺楔形或局部切除。对早期肺癌的术后化疗，大多数学者不主张举行，尤其对肺泡细胞癌，有学者以为其预后好，无化疗需要，是否安妥有待进一步探究。作者以为期小肺癌是极早期的，远处转移率较低，手术是根治性的。无淋逢迎转移者，可不举行化疗或放疗。说明肿瘤的超早期治疗，不单起