急性胃肠炎病历模板

1、急性胃肠炎病历模板急性胃肠炎病历模板急性胃肠炎病历模板急性胃肠炎1病历模板姓名：*性别：男年龄：5岁民族：汉族住址：*婚姻：未婚出寿辰期：2013.04证件号码：*工作单位：暂无职业：-详细地址：*联系电话：-联系人：*关系：父亲母亲住院日期：2017-4-23病历完成日期：2017-4-23病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过敏史（）入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。现病史：患者2天前进食不洁食品后出现恶心、呕吐。非发射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减少。渐出现阵发性脐周难过。难过引起腹泻，腹泻后疼痛减少，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-

2、5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自觉病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传生病史。否认手术、外伤输血史。无药物食品过敏史。个人史：生于原籍，曾在外处务工，无长远外处居住史，未到过疫区。无烟酒等其他不良爱好。家族史：父亲母亲均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。体格检查T36.8W25Kg发育正常，营养优异，神志清醒，精神差，急性相貌，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未波及肿大淋奉迎。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射矫捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，

3、乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未波及肿大。胸廓对称无畸形，无肋缝隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未波及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未波及。肛门及外生殖器无异样。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹

4、软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未波及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未波及。双肾区无叩击1急性胃肠炎2病历模板痛。辅助检查1299血老例：RBC:4.0610/LWBC:13.510/LHb:112.8g/LPLT：17510/L。2017-04-2311:20首次病程记录患者*，男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉住院。患者2天前进食不洁食品后出现恶心、呕吐。非发射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减少。渐出现阵发性脐周难过。难过引起腹泻，腹泻后难过减少，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。患者自觉病以来，神志清，精神

5、差，食欲减退，2急性胃肠炎3病历模板无口干、口渴。住院查体：T37.8W12Kg；发育正常，营养优异，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未波及肿大淋奉迎。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射矫捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未波及肿大。胸廓对称无畸形，无肋缝隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心

6、音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃。未波及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未波及。肛门及外生殖器无异样。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊疗：急性胃肠炎。诊疗依照：1.依照主诉及现病史；2进食不洁食品史，呕吐腹泻2天。3.为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。诊疗计划：1.完满各项相关检查；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂。4.支持对症疗法。医师：2017-04-248：00今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所减少，呕吐消失，大便3次，稀水样便。查体：T36.5。神志清，精神差，

7、食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肠鸣音活跃。未波及明显包块，肝脾肋缘未波及。余无不适。按原治疗方案连续执行用药。医师：2017-04-278:30今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减少，呕吐消失，大便2次，粪质糊状。乏力感仍旧存在。查体：T:36.40C。神清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未波及明显包块，肠鸣音稍活跃。双肾区无叩击痛。余无不适。医嘱按原治疗方案连续执行用药。医师：2017-04-299:00今日查房，患者自诉腹胀不适略微，乏力感好转。大便2次，粪质成形，无粘液、脓苔。

8、查体：心肺功能无异样，生命体征平稳。神志清，精神转好，食欲改进，睡眠好转，肠鸣音1299正常。今日复查血老例：RBC:4.1710/LWBC:7.810/LHb:129g/LPLT：15610/L。医师：2017-05-028:30今日查房，患者自诉腹痛不适消失，乏力感消失。大小便无异样。查体：心肺功能无异样，生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好。患者于今日出院。医师：出院记录姓名：*住院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年龄：5岁住院天数：9天住院情况：患者*，男5岁。以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉住院。住院查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未波及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活跃。双肾区无叩击。辅助检查：血老例：RBC:4.061012/L3急性胃肠炎4病历模板WBC:13.5109/LHb:112.8g/LPLT：175109/L。住院诊疗：急性胃肠炎。诊疗经过：患者住院后完满相关检查。恩赐消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法。症状及临床指注明显好转出院。出院诊疗：急性胃肠炎出院医嘱：1.院外连续牢固治疗平庸饮食预防感冒不适随诊医师：4内容总结（1）急性胃肠炎1病历模板入院记录主诉：