液体和电解质失衡临床治疗

1、体液分布体液分布61（ 43 升）35细胞外液4-5（ 32 升）6组织间隙液最新资料推荐液体和电解质失衡临床治疗液体和电解质失衡临床治疗 一、基本概念（一）体液间隙解剖学1.水分布与平衡（1）水分分布70Kg体重正常人水分在体内分布男性% （体重）女性% （体重） 总水量51 细胞内液44（ 31升）17（ 12升）16血浆4血容量7（ 5升）8-11（7升）6成人男性总水量占体重60%，女性50%。细胞内液占40%，细胞外液占20%，血浆5%，组织间液15%。（2）水分平衡成人水交换平衡每天约2019 ml -2500 ml 生理状态下液体平衡 进水量 （ml）（平均）（3）水丢失估计：体

2、重丢失与脱水程度关系脱水程度水分丢失占体重%一般临床计算%轻度2 44 中度4 66 重度6 88 2.电解质和酸碱平衡常用名词及其意义：电解质浓度用毫克当量表示：即某元素的毫当量为该元素的原子量除以化学价即 mEq/L=mg/dl10/mEq， 如血浆Na浓度322 mg/dl， 其毫当量为 32210/23=140mEq/L （1）常用电解质名词及其意义A.当量:体液电解质的化学结合力B.克分子或毫克分子/L :每单位容量中电荷数，克分子是以克为单位的该物质分子量， 毫克分子即用毫克表达，如1克分子Nacl为58g(Na23，cl35)， 1毫克分子就是58毫克排水量(ml)饮水 500

3、-1700(1500)尿 800-1500 食物中水 800 1000(500)皮肤450 内生水 200 300(250)肺350 800粪 250总量 2019-2500 2019-2500 C.渗克分子/毫 渗克分子/升：每单位容量中渗透活性颗粒数或离子数，1毫克分子的Nacl 完全离解为Na和cl产生2毫克渗透分子，但不能离子化的物质 如葡萄糖只能当1毫渗克分子D.离子当量：是以克为单位的该离子原子量除以原子价2)常用电解质的克 数与毫当量换算 A. 1gNacl=17/mEq 的 Na+或 cl (1000/58.5mEq=17mEqB. 1g Kcl=13.4 mEq 的 K+或

4、cl (1000/74.5) C. 1g NaHco3=12mEq 的 Na+或 Hco3D. 1g Nala=9mEq 的 Na+或乳酸 (3 )常用电解质毫克分子与毫当量23 mg的Na+为1mEq=mM(毫分子)40 mg 的 Ca+ 为 2mEq=1mM 58.5mg的Nacl=1mEq=1mM (4)血浆渗透压计算：正常值290-310毫渗克分子(血浆Na mEq/L2)+ (血糖 mg%/18)+(尿素氮mg%)/2.8 (5)血气分析参数及其意义略(2) 胃肠道分泌液体和汗液的量和电解质含量体液名称 平均量(ml/24h) Na+K+cl Hco3 胃液250031-904.3-

5、1252-1240胆汁700-1000134-1563.9-6.383-11038胰液1000113-1532.6-7.454-95110粪便10010101515汗液500-400030-700-530-70)0胃肠道分泌大量的液体和电解质，几乎全被再吸收主要是结肠。当呕吐、腹泻、胃肠道痿、胰痿、持续胃肠减压导致大量水、 电解质丢失、造成脱水和电解质紊乱。（二）酸碱平衡评估1.判定酸碱平衡的生化指标 机体代 谢产生大量酸性产物，由血液缓冲系统，肺和肾调节，使PH值 稳定在正常范围，即通过Hco3床上检测动脉血气分析可提供PH值、 PCO2 等。人体酸碱平衡的生化指标指标 /H2co3比率维持

6、在20：1，其中Hco3是由代谢调节，H2co3是受呼吸调节。临正常值PH值（血酸碱度） 7. 35- 7. 45 标准碳酸盐Sb 22-27 mmol/L剩余碱BE 3 mmol/L代谢指标缓冲 碱 BB 41-45 mmol/L 呼吸指标 CO2 分压 PaCO2 男 4. 5-6. 0Kpa 女4. 1-5. 6KpaCO2结合力 CO2CP 22-32 mmol/L 酸碱紊乱时化 指标变化要点：（1） PH值7.35为酸中毒 PCO244mmHg表明：呼吸性酸中毒 Hco322 mmol/L表明：代谢性酸中毒（2） PH值7.45为碱中毒PCO236mmHg表 明：呼吸性碱中毒 Hco

7、326 mmol/L表明：代谢性碱中毒（3）代谢紊乱特点Hco3变化， PH值和PCO2变化有相同倾向，PH酸中毒， PH碱中毒。二、体液代谢紊乱和酸碱平衡失调的治疗原则（一）体液代 谢紊乱1.等渗性缺水：失水和Na+等比例的丢失，血比容增高，尿少，血钠正常，正 常血钠135-145 mmol/L，补液量二细胞外液丢失量+每日生理量（水 2019ml，Na 4.5 g）计算公式为细胞外液丢失量 等渗盐水量（L） 二 （血 细胞压值上升值/血细胞压积正常值）Kg 0.2例1：计算1：60 Kg，中度缺水：605%=3升，先输1/2即1500N.S，再加生理需要量2019总 量为 1500 +20

8、19=3500ml。计算2：60Kg男性血球压积 0.6， 等渗盐水量（升）二 （0.6-0.45）/0.45Kg0.2=3.6 升，先给 1800 ml，即 1800ml+2019 ml=3600 ml 2.低渗性缺水；血钠135 mmol/L，尿钠明显降低尿 比重低，血液浓缩。补钠量：轻度缺钠补充0.5 g /Kg,中度0.75 g /Kg,重度1g /Kg。公式计算：（142 mmol/L-实测血钠值）Kg 0.6 （男）或 0.5 （女）。例：女，50 Kg，血钠 116 mmol/L 补钠量二（142-116）500.5=650 mmol/L=650/17 =38gNacl，第一天补

9、 1/2 量即 19g （10%Nacl 100 ml 静注+5%G.N.S1000ml）。高渗性缺水：缺水比例多于缺钠，血Na145 mmol/L， 口渴，尿少比重高， 严重可致脑失调基本变化代偿性变化预期代偿性变化代谢性酸中 毒 Hco3 PCO2 Hco3 PCO2=1. 5 Hco3+（82）呼吸性酸中毒 PCO2 急 性 APHT. 008（PCO240） 慢性 Hco3 APH=0. 003（P CO240） 代谢性碱中毒PCO2 Hco3 呼吸性碱中毒PCO2 急性 APH=0. 008（40PCO2） 慢性 APH=0. 017（40PCO2） 功能障碍。补液量（ml）=（实测

10、血钠值-142） Kg 4，先给1/2或 2/3计算量+生理需要量，余1/2可第二天补充。例：男，60 Kg， 血钠 160mmol/L，为（160-142） 604=4320， 先 给1/2量2019 ml +生理量。低钾与高K血症：（1）低钾血症：血钾3.5 mmol/L， 如2.5 mmol/L时EKG出现ST段下移，T波压低，Q-T波压低，Q-T延长，U波出现，血PH,BE 和 PCO2。补钾原则：每日补 K 100-150 mmol/L,约 6-9g（1g K =13 mmol） B.外周静脉输入浓度为0.3% C.速度1.5/h（20mmol/h） D.尿量30 ml /h补K.

11、缺乏量计算：（正常血钾-测出血钾）0.4 Kg再除12为K克数，（2）高 钾血症：血钾5.5 mmol/L，神志模糊，四肢软弱，低血压，心跳慢 停跳，7 mmol/L，EKG， T波高尖，QT及PR间期延长，QRS增 宽。处理：停止用钾B. 5%碳酸氢钠100 ml静滴C. 25%G.S100-200 ml静滴（胰岛素：葡萄糖1:4-5） D. 10%葡萄糖酸钙100 ml+11.2%乳酸钠 50+25%G.S400 ml+胰岛素30U静滴E.阳离子交换树脂F.腹透或血透G.抗心律失常10%乳酸钙静滴5.代谢性碱中毒，体 内丢失 H+或 Hco3PaCO245mmHg，血 Hco3 处理：尽快

12、纠正缺水、缺K。轻度者先补N.S和KCl。补氯量（ml）=（血氯正常值-实测血氯值）Kg0.2，先补上 述量1/2。三、体液代谢和酸碱失衡综合治疗（一）补充生理需要量，每日：液体 2019-2500 ml (30-40 ml/ Kg) NaCl 4-5g。血 PH7.45。诊断指标：血 PH7.45, 和 CO2CP 可，BE。KCl 3-4g葡萄糖100-150 g (二)额外和特殊丧失的补液量 体温 1C，增加 3-5 ml/ Kg，发热 40C， 600-1000 ml/日。中度出汗，丧失体液500-1000 ml，含钠1.25-2.5g。气切病人:呼吸蒸发水分多2-3倍，约750-10

13、00 ml/日。用5%G.S补充。胃肠减压、肠痿、胆痿：用等量平衡盐或N.S补充。创伤或出血，按需要量补充晶体和胶体。术中的液体治疗腹部手术特点：腹膜腔暴露空气中水分蒸发量300ml/h。手术剥夺离面大、渗液量大，如胃癌根治术纱布吸出渗液 约 1000 ml。全麻时呼吸机气道蒸发高于正常呼吸。急诊手术应激反应、肠管、腹膜等到大量体液扣押在第三间隙。实质脏器出血明显失血。因此，术日的液体治疗重点是补充细胞外液的损失。一般补充：呼吸道、皮肤蒸发400 ml/M2以5%G.S补充。手术野蒸发按300 ml/ h，以5%G.S补充。手术中其它液体损失用平衡盐或贺斯补充（0.5-1L/h）,4小时腹部手

14、术一般2019-3000 ml。术中输血：出血少于400 ml-500 ml，可不输血，如血球压积0.25考虑 输血，如0.2必须输血， 总之，择期腹部大手术当日输液量 3000-4000 3.术后的液体治疗（1）术后24-48 h：A.术前未纠正损失量继续补充B.额外损失量，如胃肠减压， 肠、胰痿C.生理需要量（2）术后48 h以后：A.继续补充部份损失量B.应注意钾补充，应激反应的恢复 期每日肾排钾 40 mmol，胃肠道失钾2 mmol。根据恢复情况C.可口服病人。一般以口服为主D.注意营养支持（四）补液具体方法：日输入量二日生理量+额外损失量+失衡量1.日需生理量：2019-2500

15、ml（30-40 ml/ Kg）2.额外丧失量：补充昨日丧失量（1）胃肠道丧失液体，损失量以平衡盐液，NS 补充。（2）发热出汗:发热，3-5 ml/ Kg,半渗液补充。内在性失液：根据尿量、比重、尿氯化物 等估计。失衡量：根据病因、检查生化指标分析缺水程度、缺钠、酸中毒，低 钾等情况。当日先补充1/2量，余下在第2、3日分次补充。(五)补液实例：例1女，急性肠梗阻，50 Kg，发病4天住院，情况差， 虚弱，嗜睡，呼吸深快，BP80/60mmHg，血钠122 mmol，血钾3 mmol， CO2CP13 mmol/L， 应如何补液？ 1.病情判断：急性肠梗阻，中度休克，代谢性酸中毒，缺钠，缺钾

16、。2.补液计算：血容量补充，中度休克时丧失血容量30%(7%体重)，血 容量：7%50 Kg=3.5L(3500 ml) 丧失 30% 血容量 3500 30/100=1050ml(平衡盐、贺斯等)。另一法：中度缺水缺钠约失水6%体重，艮506/100=3000ml (先给 1/2 量)。纠正酸中毒：先输入1/2量(27-13) 500.5=350 ml (5%Na Hco3), 先输入1/2量补钠量：(142-122) 500.55=550mEq,(NaCl 17 mEq 为 1g ,550/17=32 g)先补 1/2。总量钠量二生理量5g+失衡量16g=21 g (NaHco38.5g+

17、 NaCl 12.5g)(即 1400 的 5%GNS)。补钾：补KmEq数二(血钾量-测得血钾值)0.4Kg= (4.5 C3) 0.450 mEq。(30/12=2.5KCl) 缺钾 3g+生理量 3g =6g。该患者补液量为：生理量2019 ml额外丧失量 0ml失衡量1500ml血容量 1000ml 钠 12.5g 钾 6g NaHco38.5g 4702 ml 液体 贺斯或 平衡盐液 1000ml，5%G.N.S500ml，10%G.S2019 ml，NaHco3170ml， 10%KCl60 ml例2，男，50岁，球溃并幽门梗阻已5天入院，乏 力，尿少，T37， P68， BP 92/70，上腹膨隆，可见胃形及蠕动 波，振水音( + )， Hb16.5g，血球压积 0.6， Na+ 130 mmol/L K+ 3 mmol/L cl 85mmol /L， CO2CP 40mmol/L， 尿比重 1.028。病情判断：幽门梗阻并低渗性脱水代谢性碱中毒，低钾血症。2.补液计算(1)血容量补充：(0.6-0.45) /0.45560.2=3.73L,先 1/2 量为 1800 ml。(2)补钠