进展期胃癌根治术后腹腔化疗研究进展

1、进展期胃癌根治术后腹腔化疗研究进展进展期胃癌根治术后腹腔化疗研究进展【关键词】胃肿瘤;外科手术;腹腔;药物疗法,结合;综述声明：本站文章仅给需要的医务工作者提供交流学习参考。翰林医学论文网免费提供。部分资源由工作人员网上搜索整理而成，假如您发现有哪部分资料损害了您的版权，请速与我们后台工作人员联络，我们将即时删除。客服qq：88970242.后台工作qq：928333977胃癌的发病率居恶性肿瘤第四位，死亡率居第二位。中国的胃癌发病人数占全世界发病总数的42%1，每年新确诊的胃癌病人中2/3为进展期胃癌。手术完全切除是治疗胃癌的主要手段，虽然50%以上的病人承受了手术治疗，但其中仍有60%的病

2、人会出现部分复发或远处转移2。进展期胃癌病人预后不佳，因此寻求手术以外的治疗方式对进步长期生存和降低术后复发具有重要意义。进展期胃癌腹腔内复发、转移是导致病人死亡的主要原因之一，其机制可能为手术时已存在腹腔微转移灶。传统的静脉化疗对腹腔微转移灶的疗效差，腹腔化疗凭借其药代动力学优势，成为针对胃肠道恶性肿瘤术后腹腔复发和肝转移的一种有前途的治疗方式。本文就近年来进展期胃癌根治术后腹腔化疗研究进展作一综述。1胃癌腹腔复发机制2腹腔化疗的理论根底腹腔化疗是根据腹腔的解剖学特点，基于“腹腔内给药药代动力学分布的两室模型理论设计的一种针对盆腹腔恶性肿瘤，直接向腹腔内灌注化疗药物的选择性区域性治疗措施。腹

3、腔化疗比静脉化疗有明显的药代动力学优势：使腹腔内癌细胞直接暴露在相对高浓度的化疗药物中，作用时间相对延长，进步了药物杀伤癌细胞的效力;经部分毛细血管及淋巴管的吸收形成门静脉和肝脏内持久有效药物浓度，可有效防止肝转移;经肝脏代谢降低血浆药物浓度，减轻全身毒副反响，进步耐受性。3进展期胃癌根治术后腹腔化疗3.1术后早期腹腔常规化疗进展期胃癌术后腹腔化疗时间的选择与预后亲密相关。从细胞增殖动力学观点分析，原发肿瘤切除后早期由于体内肿瘤负荷最小，反响调节使得大量0期细胞进入增殖期，肿瘤细胞倍增时间缩短，肿瘤细胞分裂增殖速度加快，对化疗敏感。从免疫学角度分析，经过手术和麻醉的影响术后早期机体免疫力低下，

4、易造成肿瘤细胞生长迅速。从药物分布角度分析，术后早期腹腔内粘连带尚未形成，药物可在腹腔内广泛分布。术后化疗常在术后第2天开场，最晚不能超过2周，假设延迟治疗那么随着瘤体的增大，使得化疗药物很难完全浸透，影响疗效。sautner等6组织了一项单药顺铂腹腔化疗的期临床研究，术后24周开场治疗，研究未发现腹腔化疗组有生存获益。此项试验后来得以鉴定认为未获得预测疗效的原因在于腹腔化疗的时间因素，在行腹腔化疗时由于术后粘连使得药物不能分布到肿瘤细胞种植的高危部位。此后的临床研究逐渐把时间因素考虑在内，对术后早期腹腔化疗加以重视。韩国学者yu等7组织了一项前瞻性随机研究，证实胃癌术后早期腹腔化疗病人5年生

5、存率较单纯手术组显著改善，腹膜播散发生率明显降低。分层分析显示，肉眼浆膜受侵、淋巴结转移、瘤径大于5、病理为低分化肿瘤者获益明显。2022年该研究的进一步研究结果公布，总体5年生存率为61.1%，10年生存率为55.8%8。单因素分析显示，浸润深度、淋巴结转移、分期、肿瘤部位、brrann分型、胃切除范围显著影响生存。中山大学与韩国延世大学结合开展了一项相关研究，讨论减瘤术后肿瘤残存状况及术后早期腹腔化疗对长期生存的影响9。结果显示，中位生存期为11.4个月，5年生存率为12.2%，认为术后肿瘤残存状况是承受减瘤术+术后早期腹腔化疗的进展期胃癌病人最重要的生存预测因子。3.2术后早期腹腔温热化

6、疗随着肿瘤热疗生物学机制研究的进展，腹腔内温热灌注化疗成为腹腔化疗的一种新的形式。其生物学机制主要为细胞膜及细胞骨架破坏、细胞器功能受损、细胞蛋白及核酸合成受抑制、诱导肿瘤细胞凋亡、细胞周期阻滞、对肿瘤血管血流影响、对ph值影响、对机体免疫的影响等。术后腹腔温热化疗是温热疗法和化疗相结合的产物，其可能机制不仅是两种治疗形式抗肿瘤作用的简单“相加，而是存在协同作用，如温热可以增加抗肿瘤药物的浸透性。张亚群等11将209例进展期胃癌根治术后的病人随机分为术后温热腹腔化疗组和观察组，治疗后腹腔化疗组3年生存率为71.4%，较观察组(50.9%)有较大进步，但差异无统计学意义，中位生存期为52个月和3

7、0个月，两组差异有显著性。朱莉菲等12比照胃癌术后腹腔温热化疗组(78例)与对照组(81例)术后并发症、复发转移率和3年生存率差异。结果显示，腹腔温热化疗组腹胀及肌酐升高的发生率均显著高于对照组，但治疗后均恢复正常;腹膜腔复发转移率显著低于对照组(32.1%与54.3%);3年生存率显著高于对照组(52.6%与32.1%)。腹腔温热灌注化疗药物的药代动力学优势已经在个别研究中得到证实，但并非所有的化疗药物都合适于术后腹腔温热化疗，相反还有可能带来更多的副作用。在一项有关全身热疗期临床研究中发现肾脏对卡铂的去除降低并可能增加肾毒性。术后腹腔温热化疗相关的血流动力学和心血管事件的研究显示，在腹腔温

8、热灌注化疗施行中可能使心率加快、增加心排血量，由于体温的升高造成循环阻力降低、有效循环血量减少13。研究者认为术后腹腔温热化疗施行过程中血液循环处于高动力状态，应给予静脉补液来防止腹腔内压力升高带来的不良影响。3.3腹腔结合静脉化疗腹腔结合静脉化疗的重要价值在于静脉化疗的同时辅以腹腔部分治疗能改变静脉化疗无法完成的对腹腔内游离癌细胞阳性和浆膜转移病人的抗肿瘤效果，是一种兼顾全身和部分的治疗腹腔恶性肿瘤的综合手段。此形式的疗效已在不能手术的晚期胃癌中得到验证，但进展期胃癌根治术后辅助腹腔结合静脉化疗的相关研究较少，个别研究显示了此形式的优越性。4适应证及副作用如何从众多胃癌病人中选择可能从腹腔化

9、疗中获益的病人，一直是国内外学者研究的重点。t3/4和(或)n+是在各项研究中主要采用的标准，但详细尚未形成统一标准。y等20对2328例胃癌根治术后病人的复发状况研究结果显示，中位复发时间为21.8个月，腹膜复发最常见，约占45.9%。lgisti回归分析得出，浆膜受侵和淋巴结转移是所有复发类型及早期复发(24个月)的危险因素。故目前在选择适应证时主要将t3/4和(或)n+病人考虑在内。腹腔化疗的并发症可以分为两类：一类是化疗药物相关并发症，包括骨髓抑制、胃肠道反响、化学性腹膜炎、吻合口炎、粘连性肠梗阻以及腹胀腹痛;另一类是腹腔穿刺及置管相关并发症，包括腹腔出血、感染、肠穿孔、导管梗阻等，多

10、数情况这些并发症是可以经非手术治疗缓解的。5研究进展5.1腹腔淋巴化疗腹腔化疗在应用中多以化疗药物的水溶液形式给药，对淋巴系统内肿瘤细胞的杀灭作用有限。此外，腹腔化疗与静脉化疗一样，给药剂量增加的同时毒性亦增加。淋巴化疗是利用淋巴系统具有吞噬大分子物质和微粒的特性，将化疗药与载体以共价结合、物理包裹或吸附的方式改变药物的药代动力学，保持化疗药物活性同时构成淋巴靶向给药系统。5.2腹腔镜下腹腔化疗近年来有学者开展了部分进展期胃肠道肿瘤病人根治术后运用腹腔镜行腹腔化疗的研究。huillard等24对21例部分进展期胃肠肿瘤病人采用腹腔镜下温热化疗，于根治术后腹腔镜下给予丝裂霉素+顺铂，施行过程中无1例转为剖腹手术，无严重不良事件。中位住院时间为12d，术后30d内无死亡病例，4例病人发生严重并发症，1例病人承受二次手术。中位随访15.5月，3例病人死亡，其中2例为肿瘤相关死亡，随访期内无1例病人发生腹膜转移。研究者认为胃肠肿瘤根治术后在选择性病例中采用腹腔镜下腹腔化疗是平安可行的。此项研究的特点是腹腔镜下别离术后粘连带可以使化疗药物可以在腹腔内广泛分布。5.3腹腔应用抗肿瘤血管生成药物6展望腹腔化疗在胃癌术后的辅助治疗中的作用逐步得到国内外学者的重视并开展众多相关临床研究，但是这些研究存