饥饿与创伤的代谢反应

1、饥饿与创伤的代谢反应第1页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四目的解释饥饿和创伤情况下代谢反应的不同解释创伤对代谢率及营养素利用的影响确定代谢应激状态下能量和蛋白质的需求第2页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四第3页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四禁食早期小肠肌肉肝大脑肾糖异生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸盐葡萄糖酮体尿NH3酮体甘油AGL第4页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四禁食早期Intestine肌肉肝大脑肾 糖异生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸盐葡萄糖酮体尿NH3Ketones甘油AGL脂

2、肪第5页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四饥饿时代谢反应激素来源分泌变化去甲肾上腺素交感神经系统去甲肾上腺素肾上腺肾上腺素肾上腺甲状腺素T4甲状腺（在外周转化为T3）Landberg L, et al. N Engl J Med 1978;298:1295.第6页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四饥饿状态下的能量消耗010203040部分饥饿天数氮排泄（克/天）1284完全饥饿正常范围Long CL et al. JPEN 1979;3:452-456第7页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四创伤时代谢反应时间能量消耗退潮期涨潮期Cut

3、herbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55第8页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四创伤时代谢反应：退潮期以低血容量休克为特征优先维持生命及内稳态 心输出量 氧消耗血压 组织灌注体温 代谢率 Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. 1997第9页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四创伤时

4、代谢反应：涨潮期儿茶酚胺糖皮质激素胰高血糖素释放细胞因子、脂类介质生成急性时期蛋白Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. 1997 第10页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四创伤时代谢反应脂类分解肝脏 & 肌肉 (糖原)肌肉 (氨基酸)脂肪酸葡萄糖氨基酸内分泌反应第11页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四创伤时代谢反应天数Long CL

5、, et al. JPEN 1979;3:452-456严重烧伤损伤脓毒症感染择期手术第12页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四创伤严重程度: -氮丢失和代谢率的影响Adapted from Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456 基础代谢率CirugamayorCirugaelectivaInfeccinSepsisgraveQuemaduramoderada a grave 尿氮丢失大手术择期手术感染严重脓毒症中到重度烧伤第13页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四饥饿与创伤的代谢反应饥饿创伤或疾病代谢率机体能量保存消耗

6、机体蛋白保存消耗尿氮体重下降慢快机体可以耐受饥饿，但在严重损伤或疾病的情况下却不能。Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983. 第14页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四 外科创伤的代谢反应：-创伤后代谢改变Intestine肌肉肝大脑n肾 糖异生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸盐葡萄糖酮体尿NH3Ketones甘油AGL脂肪第15页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四能量需求间接测量法Harris-Benedict 应激系数活动系数2530 kcal/(kgd)第16页

7、，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四饥饿与创伤的代谢反应：营养需求例如：卧床肿瘤病人的能量需求 = BEE1.101.2ADA: Manual Of Clinical Dietetics. 5th ed. Chicago: American Dietetic Association; 1996Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456损伤小手术长骨骨折恶性肿瘤腹膜炎/脓毒症严重感染/多发创伤多器官功能衰竭综合征烧伤应激系数1.001.101.151.301.101.301.101.301.201.401.201.401.202.00第17页，共27

8、页，2022年，5月20日，5点30分，星期四营养过量的代谢反应高血糖高甘油三酯血症高碳酸血症脂肪肝低磷血症、低镁血症、低钾血症Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139第18页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四应激状态下的宏量营养素需求碳水化合物至少每天100g以预防酮症应激状态下，碳水化合物的摄取应占总能量的30%40%葡萄糖摄入不应超过5mg/公斤/分)Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1

9、:22SA第19页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四应激状态下的宏量营养素脂肪占总能量的20%35%静脉输注的最大推荐量为：1.0 1.5g/kg/d检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除第20页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四应激状态下的宏量营养素蛋白质应激状态下，需求范围在1.22.0g/kg/d应激状态下，占总能量的20%30%Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA第21页，共27页，2022年，5月2

10、0日，5点30分，星期四确定住院患者的蛋白质应激水平热/氮比蛋白质/总能量蛋白质/公斤体重 无应激 150:1 15% 蛋白质0.8 g/kg/day中度应激150-100:115-20% 蛋白质1.0-1.2 g/kg/day1.5-2.0 g/kg/day 20% 蛋白质 100:1 重度应激第22页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四谷氨酰胺在代谢应激中的作用被认为是治疗重症患者的“必需氨基酸”创伤后耗竭为免疫细胞及消化道细胞提供能量协助维持和保护肠粘膜的完整性危重症禁食超过3天Smith RJ, et al. JPEN 1990;14(4 Suppl):94S-99S

11、; Pastores SM, et al. Nutrition 1994;10:385-391Calder PC. Clin Nutr 1994;13:2-8; Furst P. Eur J Clin Nutr 1994;48:607-616 Standen J, Bihari D. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3:149-157第23页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四精氨酸在代谢应激中的作用为免疫系统提供底物增加代谢应激后的氮储备在动物模型中可促进伤口愈合刺激生长激素的分泌，是多胺和一氧化氮的前体不适用于脓毒症和炎性反应危重症

12、+严重感染者： 应注意使用烧伤患者的协助康复Barbul A. JPEN 1986;10:227-238; Barbul A, et al. J Surg Res 1980;29:228-235“给脓毒症患者应用精氨酸好似火上浇油！” - B. Mizock, Medical Intensive Care Unit, Cook County Hospital, Chicago, IL 第24页，共27页，2022年，5月20日，5点30分，星期四主要维生素和矿物质维生素A伤口愈合及组织修复维生素C 胶原合成，伤口愈合B族维生素代谢，碳水化合物的利用维生素B6蛋白质合成的必要成分锌伤口愈合，免疫作用，蛋白质合成维