急 性 腹 膜 炎讲稿

1、关于急 性 腹 膜 炎1第一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月2一. 解剖生理特点 （一） 解剖：1. 腹膜及腹膜腔： 腹膜是一层很薄的浆膜，表面光滑，具有一定光泽和弹性。可分为脏层腹膜和壁层腹膜。壁层腹膜贴附在腹壁、盆壁的里面；脏层腹膜复盖在内脏器官表面，并形成第二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月3 不同形状的系膜、韧带、网膜，使 内脏器官固定在膈肌、腹后壁和前 壁。 壁层和脏层腹膜互 相延续，构成腹膜腔。 腹膜腔分为大腹腔和 小腹腔，小腹腔与大 腹腔经温氏孔相通。第三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月4 2. 神经支配： 壁层腹膜与脏层腹膜神经来源不同。壁层腹膜受

2、躯干N支配，对疼痛刺激敏感、且定位准确。当壁层腹膜受到炎症刺激时，引起腹壁肌肉强烈收缩，产生腹肌紧张。脏层腹膜受内脏植物N支配，对牵拉、压迫、膨胀较为敏感，对疼痛刺激定位准确性差。第四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月5（二） 生理1. 渗出作用： 腹膜经常渗出少量（700100ml）澄清液体，以润滑腹腔，减少摩擦。但在炎症反应情况下，大量渗出，可稀释毒素、细菌，从而减少对腹膜的刺激。但不利的是大量渗出会造成水、电解质丢失。第五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月6 2. 吸收作用： 腹膜具有很大的吸收作用。腹膜炎时，大量毒素被吸收，可引起毒血症的发生。上腹部腹膜比下腹部腹膜吸收

3、能力强。第六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月7 3. 防御作用： 在渗出液中，含有吞噬细胞，能吞噬细菌、异物颗粒和破碎组织；还有抗体，可中和毒素。大网膜更具有特殊的防御功能，当腹腔内有穿孔或炎症病变时，大网膜会自动移到到病变处，堵塞穿孔，包裹炎症病灶，防止扩散。有如腹腔卫士。手术中，也可根据大网膜移动指向的部位寻找病变。第七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月8 4. 修复作用： 在渗出液中还含有纤维蛋白原，可凝集成纤维素网，使损伤的腹膜修复，保持腹膜的完整。纤维素网的形成，可造成肠管、大网膜之间的粘连，阻止感染扩散。但粘连或粘连索带可成为日后发生肠梗阻的因素。第八张，PPT共

4、五十四页，创作于2022年6月9二. 急性腹膜炎分类 （一）按病因分： 1.细菌性腹膜炎 2.非细菌性腹膜炎（化学性、血性）第九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月10 （二） 按范围分：1.局限性腹膜炎 指腹膜炎的范围不超过一个象限者。2.弥漫性腹膜炎 指腹膜炎的范围超过 一个象限甚至波及全腹 者。第十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月11（三） 按发病机理分1.继发性腹膜炎 指腹膜炎发生时，腹腔内有引起腹膜炎的原发病灶。2.原发性腹膜炎 指腹膜炎发生时，腹腔内没有引起腹膜炎的原发病灶。感染的细菌是通过血循环或淋巴引流感染到腹腔引起的腹膜炎。第十一张，PPT共五十四页，创作于2

5、022年6月12三. 病因 （一） 继发性腹膜炎病因1. 急性感染性病变炎性渗出扩散； 如急性化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎，化脓性胆囊炎等炎性渗出物扩散至周围引起。第十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月13 2. 腹腔内病变器官穿孔或破裂： 感染性病变穿孔或破裂； 上述病变破裂，脓液直接流至腹腔引起。 非感染性病变穿孔或破裂。 如胃、十二指肠溃疡穿孔、肝癌破裂、宫外孕破裂等。3. 腹部外伤或手术： 腹部外伤损伤胃肠道、膀胱，第十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月14 可使胃肠内容物、尿液流入腹腔。而肝脾破裂、血管损伤，血液流至腹腔内，也很容易发生感染。手术造成的腹膜炎主要是吻

6、合口漏、手术污染，或手术使已局限的感染灶扩散。4. 绞窄性肠梗阻 绞窄性肠梗阻时，肠壁缺血缺氧，失去正常活力，肠壁屏障作用破坏，肠腔内细菌、毒素侵入腹腔。 第十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月15： 继发性腹膜炎致病菌主要是大 肠杆菌、厌氧菌、葡萄球菌、链球菌。 第十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月16（二） 原发性腹膜炎的病因 原发性腹膜炎在腹腔内找不到原发病灶，但常可查到，并存有上呼吸道感染、急性肾炎、猩红热等感染性疾病，在病人抵抗力差的情况下，致病菌经血行、淋巴途径感染到腹腔，引起腹膜炎。 原发性腹膜炎致病菌主要是肺炎双球菌、溶血性链球菌。第十六张，PPT共五十四

7、页，创作于2022年6月17四. 病理及转归 （一） 局部改变： 腹膜受胃肠液刺激或细菌侵犯后，发生充血、水肿，失去正常光泽，产生大量渗出液，稀释毒素和胃肠液，减轻对腹膜的刺激。其中吞噬细胞对细菌进行吞噬；抗体中和第十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月18（二） 全身改变 毒素被吸收中毒水电解质紊乱血容量不足 休克加重肠麻痹影响心肺功能。第十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月19（三）转归 根据感染的程度和抗病力的不同，可以发展成为局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎。患者的抵抗力强弱和治疗是否恰当对腹膜炎的演变影响很大。第十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月20 抵抗力强

8、感染局限、炎症吸 收消散。抵抗力强、感染重形成局限性脓肿。抵抗力弱、感染重弥漫性腹膜炎，严重全身病理改变。第二十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月21 局限性 弥漫性严重全身病理改变、 甚至死亡。 吸 局限性脓肿引流 收 消散痊愈少部份发生 粘连性肠梗阻。第二十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月22五. 临床表现及检查 急性腹膜炎的发病，可以是突然发生的，也可以是逐渐发展起来的。如胃、十二指肠溃疡穿孔和外伤造成腹腔器官破裂，都表现为突然起病；而由腹腔内脏器炎症发展引起来的腹膜炎，则先有这些疾病的临床表现，逐渐加重，发展成为腹膜炎。第二十二张，PPT共五十四页，创作于2022年

9、6月23 毒素，纤维蛋白原凝集成纤维素 网，使附近肠管、大网膜粘连，阻止感染扩散。渗出液在开始为澄清的，以后随着中性粒细胞的死亡，组织坏死分解，细菌和纤维蛋白的凝固，渗液逐渐变为混浊，到脓液。第二十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月24（一） 主要症状 1. 腹痛：特点： 持续性剧痛；常因呼吸、咳嗽、移动体位或腹 部体检而加重；衰竭病人及老年人反应低下，腹 痛可以不很显著。第二十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月25 部位： 腹痛的范围先由原发病灶处开始，随腹膜炎扩散而范围增大， 并且局限在某一范围或弥漫至全 腹。但始终原发病灶处疼痛最显 著。第二十五张，PPT共五十四页，

10、创作于2022年6月26 2. 恶心呕吐： 初起为反射性呕吐，呕吐轻微，多为胃内容物；晚期则因肠麻痹、中毒所致。呕吐变为持续性，吐出物为肠内容物，有粪臭味。第二十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月27 3. 发热： 由外伤或非感染性病变穿孔引起者，开始无明显发烧，随后体温才逐渐升高。而由感染性病变引起者，体温在发生腹膜炎以前就增高，发生后更高。少数伴有寒战。 如果体温增高后突然下降或不升，脉搏增快，多为病情恶化的征象。第二十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月28 4. 感染中毒症状： 当腹膜炎发展到严重阶段时，毒素大量吸收，常有食欲不振、脉快、高热、大汗。第二十八张，PPT

11、共五十四页，创作于2022年6月29（二） 体征 1. 一般体征 急性腹膜炎病人常有痛苦，焦虑表情。大都喜仰卧位，两下肢屈曲，不愿移动体位。以减轻和避免腹痛加重。 第二十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月30 晚期可出现眼眶凹陷、皮肤干燥、四肢发凉，呼吸急促，脉搏细数微弱，血压下降等严重脱水、酸中毒和感染性休克体征。第三十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月31 2. 腹部体征： 望： 腹式呼吸减弱或消失。 腹胀早期不明显，晚期则因肠麻痹，腹腔内脓液聚集，逐渐出现腹胀，均匀一致，如蛙腹。第三十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月32 扪： 腹部有压痛、反跳痛、腹肌紧张腹

12、膜刺激征。扪诊时须注意： 化学性腹膜炎体征最显著，其次是细菌性腹膜炎，血性腹膜炎最轻。 不管腹膜炎范围如何，始终以原发病灶处压痛最显著。第三十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月33 老年、多次妊娠妇女、肥胖者，因腹肌薄弱，腹肌紧张程度可不太显著；幼儿则炎症不重，因不配合检查，腹肌紧张明显。 腹膜炎初起，腹胀不明显时，腹肌紧张显著；晚期因腹胀，腹肌紧张不明显。第三十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月34 叩： 鼓音肠麻痹、肠充气时叩出鼓音。 移动性浊音腹腔内积液较多，超过1000ml时即可出现阳性。肝浊音界缩小或消失上胃肠道穿孔时可出现此征。无此征也不能排除上胃肠道穿孔。第三

13、十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月35 听： 腹膜炎时都有肠鸣音减弱、稀少，甚至完全消失。第三十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月36（三）其他检查1. 诊断性腹腔穿刺： 在腹部有移动性浊音时，可行腹腔穿刺，对腹膜炎的诊断很有价值。 穿刺部位： 两侧髂前上棘与脐连线的中外三分之一交界点。第三十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月37 穿刺方法： 排空小便，先向穿刺侧侧卧35分钟，垂直进针，有扑空感时抽吸。穿刺液判断： 先肉眼观察，如抽出液含胆汁、食物残渣，提示上消化道穿孔破裂；有粪臭味，提示要肠道穿孔或炎症；血性渗液则可能有肠绞窄、出血性胰腺炎、或晚期恶性肿瘤等。

14、第三十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月38 肝脾破裂、子宫外孕破裂，可抽出不凝血。然后送实验室检查，作涂片和培养，怀疑胰腺炎时查淀粉酶。 穿刺禁忌： 高度腹胀的病人穿刺要慎重。第三十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月39 2. 直肠指检： 直肠指检在直肠窝有触痛、波动感，提示盆腔有感染或脓肿。3. 实验室检查： WBCDC，机体抵抗力差时，可表现为总数不高，但有核左移明显，并伴有中毒颗粒。尿比重。第三十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月40 4. X线检查： 腹膜外脂肪线模糊或消失； 肠积气、多数液平面，肠间隙增宽； 隔下游离气体，提示上胃肠道穿孔。第四十张，P

15、PT共五十四页，创作于2022年6月41六. 诊断与鉴别 （一） 诊断分析步骤：1. 是否有腹膜炎？根据病人有： 急性持续性腹痛病史； 发烧、中毒症状等； 腹膜刺激征，即可确诊。第四十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月42 2. 是继发性腹膜炎还是原发性腹膜炎？ 病史 原发性腹膜炎多见于10岁左右儿童，尤其是女孩。且身体衰弱，常有上呼吸道感染病史或并存。继发性腹膜炎见于腹部外伤、手术后腹腔内其他疾病发展过程中。如胆囊炎、阑尾炎、溃疡病穿孔等。 第四十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月43 腹痛 原发性腹膜炎范围一开始即广泛，且全腹无特别显著压痛点。继发性腹膜炎可以是局限性，

16、也可以是弥漫性腹膜炎，但腹部可查到病变所在部位比其他部位压痛更显著。 第四十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月44 穿刺液 原发性腹膜炎腹腔穿刺液稀薄，无臭味，镜检可见大量革兰氏染色阳性球菌。继发性腹膜炎腹腔穿刺液可以是脓液，渗出液，或含有胆汁，食物残渣，或血性液等镜检可见革兰氏染色阴性杆菌。第四十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月45 3. 是局限性还是弥漫性腹膜炎？ 根据体征检查腹膜炎体征所波及的范围很容易确定。第四十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月46 4. 引起继发性腹膜炎的病因是什么？ 应尽量分析找出引起继发性腹膜炎的 病因，对指导拟定治疗方案具有重要

17、意义。 一般情况下，根据病史、体征，较容易 区别。但在病程晚期，有时要找出病因，就比较内困难。但只要有手术指征，应作好术前准备，进行手术探查明确诊断并使病人得到及时治疗。第四十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月47（二） 鉴别诊断1. 与急性胃肠炎、痢疾的鉴别： 病史中有饮食不洁史，腹部虽有疼痛，压痛，但部位不固定，也无腹膜刺激征。大便常规有改变，肠鸣音亢进。第四十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月48 2. 与腹膜后炎症及血肿的鉴别： 可有腹胀、肠鸣音减弱、腹部压痛，很似急性腹膜炎体征。但前腹壁触痛和腹肌紧张轻，而腰部体征、叩击痛更显著。第四十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月49七. 治疗 （一） 非手术治疗法：1. 适应症： 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎病程超过72小时，并且有局限趋势，临床症状有好转。 某些类型溃疡病穿孔； 全身情况极差，不耐手术，应暂缓手术。第四十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月50 2. 治疗方法： 一般措施：体位，无休克时取半卧位；并禁食、胃肠减压。可减少胃肠道分泌，避免肠内容物继续流至腹腔，防止腹胀。 抗感染：使用有效抗生素静滴。第五十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月51 防治休克：补液纠正水电解质紊乱和酸中毒。 中药治疗（没有穿孔者）。 强效