哮喘病例讨论

1、肺病科病例讨论 刘志勇第1页病例汇报：主诉：发作性喘息、气急，再发加重3天。病例特点：患者郭*，女，29岁，来每因受凉开始出现喘息、气急，屡次在市人民医院及我院住院治疗，诊疗为支气管哮喘，治疗好转后出院，平时应用“沙丁胺醇气雾剂及布地奈德福莫特罗粉吸入剂”治疗，间断发作，时轻时重，每年因急性加重住院1-2次。3天前，患者因受凉，闷喘再次发作，并出现低热，重复屡次吸入上述药品及口服“多索茶碱片”治疗，症状仍进行性加重，故由门诊拟“哮病”收住我科。入院症见：喘息气急，喉间哮鸣，呼吸急促，不能平卧，言语断续无力，咳嗽，痰多色白，质粘难出，烦躁，少许汗出，口干心烦，无恶寒发烧，无胸痛、头晕等症状。发病

2、以来，神志清，精神差，纳寐差，二便调。第2页既往史：否定其它内外科病史。有“青霉素、头孢、花粉”过敏史。中医四诊特点：神志清，精神差，烦躁，面色红；喉中哮鸣，喘息气急，单坐不得卧，咳嗽，息促，少汗，口渴，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。第3页体格检验：体温：36.6 脉搏: 113次/分 呼吸: 23次/分 血压:100/80mmHg；神清，烦躁，球结膜无充血水肿，口唇色暗，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺满布哮鸣音。心脏相对浊音界正常；心率113次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。第4页讨论

3、内容1.本例患者诊疗及诊疗依据？需要做那些辅助检验？2.怎样制订治疗方案？3.惯用哮喘治疗药品有那些？应用过程中有那些注意事项？4.哮喘慢性连续期怎样进行治疗？5.中医对于哮喘认识和治疗？第5页诊疗及诊疗依据：中医诊疗：哮病 热哮病因:外邪侵袭病机：痰热蕴肺、痰壅气阻，肺失清肃。治法:清热宣肺、化痰定喘方药：定喘汤或越婢半夏汤加减辨病辨证分析：患者以“喘息气急、喉中哮鸣鸣”为主要表现入院，结合症状、舌脉，中医诊疗属于“哮证”范围，证属热哮。患者年轻病久，正气不足，痰浊伏肺，因受风热之邪触发，痰升气阻，搏击气道，以致呼吸急促而哮鸣有声。痰热内蕴，肺气郁闭，不得宣降，则见胸膈满闷如塞，咳嗽、痰多质

4、粘，口干烦躁。舌脉均为热哮之征象。正如丹溪心法哮喘曰：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”第6页诊疗及诊疗依据：西医诊疗依据：1.青年女性，重复发作性起病，症见:胸闷气急，呼吸急促，不能平卧，言语无力，咳嗽痰多难出，无胸痛、头晕等症状。2.体征：双肺呼吸音粗，可及哮鸣音，心率83次/分，律齐，双下肢无肿。3.有“青霉素、头孢、花粉”过敏史。西医诊疗：支气管哮喘急性发作期（重度）下一步检验及治疗方案：完善血常规、生化、血气、BNP、胸片、肺功效等检验，吸氧、药品给予雾化抗炎解痉治疗，同时静滴甲泼尼龙、多索茶碱。第7页哮喘定义哮喘是由各种细胞包含嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、

5、气道上皮细胞等及细胞组分参加气道慢性炎症性疾病。其临床表现为重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变气流受限和气道高反应性，伴随病程延长可造成一系列气道结构改变，即气道重塑。近年来认识到哮喘是一个异质性疾病。何为异质性？年全球哮喘防治创议（GINA）第一次明确指出支气管哮喘是一个异质性疾病概念,含有不一样表型,其发生、发展受环境、机体多重原因影响。在不一样地域哮喘流行各有差异,含有社会异质性。环境原因（空气污染、花粉、霉菌等过敏原和气候）、宿主原因（居住环境、体质量指数、吸烟情况、营养原因）、变应原原因（呼吸道合胞病毒、鼻病

6、毒、传染性病原体等）、遗传原因（哮喘易感性位点基因参加）及哮喘社会负担等多方面原因均可影响哮喘患病。第8页哮喘诊疗(一)诊疗标准1经典哮喘临床症状和体征：(1)重复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等相关；(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2可变气流受限客观检验：(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后，FEV增加12，且FEV绝对值增加200 m1)；(2)支气管激发试验阳性；(3)呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)

7、平均每日昼夜变异率(连续7 d，每日PEF昼夜变异率之和7)10，或PEF周变异率(2周内最高PEF值一最低PEF值)(2周内最高PEF值+最低PEF)X 1210020。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检验中任一条，并除外其它疾病所引发喘息、气急、胸闷及咳嗽，能够诊疗为哮喘。第9页不经典哮喘临床上存在无喘息症状及哮鸣音不经典哮喘，患者仅表现为重复咳嗽、胸闷或其它呼吸道症状。包含：咳嗽变异性哮喘；胸闷变异性哮喘；隐匿性哮喘。第10页哮喘判别诊疗1.心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时症状与支气管哮喘颇为相同。多见于老年人。原因有：高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等，发

8、作以夜间阵发性多见。症状为胸闷，呼吸急促而困难，有咳嗽及哮鸣音，严重者有紫绀，面色昏暗，冷汗，精神担心而恐惧，与哮喘急性发作相同。第11页判别诊疗2.上气道阻塞：气管、主支气管肺癌、结核、异物器官吸入等可造成使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音。但病人通常无哮喘发作史，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，或哮鸣音为不足，平喘药品无效。深入做胸部X线检验、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检验就不难判别。3.慢阻肺：主要依据吸烟等高危原因史、临床症状、体征及肺功效检验等综合分析确定。不完全可逆气流受限是COPD诊疗必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV150 ppb

9、提醒激素治疗效果好，25)|，且与哮喘症状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低。诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎性指标之一，也是评定糖皮质激素治疗反应性敏感指标。6外周血嗜酸粒细胞计数：外周血嗜酸粒细胞计数增高3，提醒嗜酸粒细胞增高为主哮喘炎症表型，也能够作为判断抗炎治疗是否有效哮喘炎症指标之一。第18页第19页哮喘分期依据临床表现哮喘可分为急性发作期、非急性发作期（慢性连续期和临床缓解期）。哮喘急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性连续期是指每七天均不一样频度和(或)不一样程度地出现

10、喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。临床缓解期是指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。第20页哮喘急性发作期严重程度分级及治疗第21页哮喘急性发作期分级治疗重复使用吸人性SABA是治疗急性发作最有效方法(证据等级A)，在第1小时可每20分钟吸人410喷，随即依据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34小时吸人24喷，中度急性发作每12小时重复吸人610喷。对初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，PEF占预计值60一80，且疗效维持34 h，通常不需要使用其它药品。口服激素治疗：对SABA初始治疗反应不佳或在控制药品治疗基础上发生急性发作患者，推荐使用泼尼松龙0510 mgkg或等效

11、剂量其它全身激素口服57 d。症状减轻后快速减量或完全停药。雾化吸人激素：哮喘儿童急性发作使用支气管舒张剂联合大剂量布地奈德雾化，其疗效优于单用支气管舒张剂，能降低需要住院治疗率和口服激素使用一划(证据等级C)。有研究结果显示，成人雾化激素改进PEF较全身激素快，耐受性和安全性好，可作为中重度哮喘急性发作治疗选择。对全身使用激素有禁忌患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等，应给予激素雾化溶液治疗。第22页发作期中重度治疗1.尽早使用全身激素，尤其是对SABA初始治疗反应不佳或疗效不能维持，以及在使用口服激素基础上依然出现急性发作患者。口服激素吸收好，起效时间与静脉给药相近。所以，推荐中重度急性加重首

12、选口服给药。推荐使用方法：泼尼松龙0510 mgkg或等效其它激素。严重急性发作患者或不宜口服激素患者，能够静脉给药。推荐使用方法：甲泼尼龙80160 mg/d，或氢化可松4001000 mgd分次给药。2.雾化糖皮质激素及支气管扩张剂3.氧疗4.抗菌药应用？5.必要时机械通气治疗（指征？）6.重度患者可联合应用静脉茶碱类药品。第23页重度哮喘机械通气指征急性重度和危重哮喘患者经过上述药品治疗，若临床症状和肺功效无改进甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包含：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO45 mmHg等。对部分较轻患者可试用经鼻(面)罩无创机械通气。若无创通气无改进则及早行气管插

13、管机械通气。药品处理同前所述。第24页那些哮喘患者需要及时就医或住院治疗识别有哮喘相关死亡高危原因患者非常主要，这些患者出现急性发作时应该尽早至医院就诊。高危患者包含：(1)曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘病史；(2)在过去1年中因为哮喘而住院或急诊；(3)正在使用或最近刚才停用口服激素；(4)当前未使用吸入激素、；(5)过分依赖SABA，尤其是每个月使用沙丁胺醇(或等效药品)超出1支患者旧；(6)有心理疾病或社会心理问题，包含使用镇静剂；(7)有对哮喘治疗计划不依从历史；(8)有食物过敏史。第25页哮喘慢性连续期治疗哮喘治疗目标：应用最小有效药品剂量或不用药品使患者到达长久控制症状，

14、预防未来风险发生。第26页哮喘治疗药品分类第27页各种药品特点和注意事项：1糖皮质激素：糖皮质激素是最有效控制哮喘气道炎症药品。慢性连续期哮喘主要经过吸人和口服路径给药，吸入为首选路径。长久口服激素能够引发骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑一垂体一肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄及肌无力等。对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡哮喘患者，应慎重给予全身激素并亲密随访。2.短效B2一受体激动剂，可供吸入SABA包含气雾剂、溶液等。这类药品能够快速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性症状首选药品，也可用于预防运

15、动性哮喘。这类药品应按需使用，不宜长久、单一、过量应用。不良反应包含骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等。第28页(2)长久有效32-受体激动剂(LABA)：LABA舒张支气管平滑肌作用可维持12 h以上。当前在我国临床使用吸入型LABA有沙美特罗、福莫特罗和茚达特罗等，可经过气雾剂、干粉剂或碟剂装置给药。福莫特罗起效快，也可作为缓解药品按需使用。长久单独使用LABA有增加哮喘死亡风险，不推荐长久单独使用LABA(证据等级A)旧6|。3ICSLABA复合制剂：ICS和LABA含有协同抗炎和平喘作用，可取得相当于或优于加倍剂量ICS疗效，并可增加患者依从性、降低大剂量ICS不良反应，尤其适合于中至重度

16、连续哮喘患者长久治疗，低剂量ICS福莫特罗干粉剂也可作为按需使用药品。4白三烯调整剂：是ICS之外唯一可单独应用长久控制性药品，可作为轻度哮喘替换治疗药品和中重度哮喘联适用药。当前在国内主要使用半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。LTRA可减轻哮喘症状、改进肺功效、降低哮喘恶化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其适适用于伴有过敏性鼻炎|、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者治疗。5茶碱：低浓度茶碱含有一定抗炎。小剂量茶碱联合激素治疗哮喘作用与较高剂量激素疗法含有同等疗效，对下丘脑垂体肾上腺抑制作用则较高剂量激素疗法弱。对吸人ICS或ICSLABA仍未控制哮喘患者，可加用缓释茶碱作为哮喘维持治疗。第2

17、9页6抗胆碱药品：吸入性抗胆碱药品，如短效抗胆碱能药品(SAMA)异丙托溴铵和长期有效抗胆碱能药品(LAMA)噻托溴铵，含有一定支气管舒张作用，但较32-受体激动剂弱，起效也较慢。前者可经过气雾剂和雾化溶液给药，后者有干粉剂和软雾剂。本品与32-受体激动剂联合应用含有互补作用。妊娠早期妇女、患有青光眼、前列腺肥大患者应慎用这类药品。7.抗IgE治疗：抗IgE单克隆抗体适合用于需要第5级治疗且血清IgE水平增高过敏性哮喘患者。8变应原特异性免疫疗法：经过皮下注射常见吸人变应原(如尘螨、豚草等)提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应，适合用于变应原明确，且在严格环境控制和药品治疗后仍控制不良哮喘患

18、者。9.支气管热成形术对重症哮喘有效，但其远期疗效及安全性、最大获益人群等仍需深入临床研究。选取该方法要严格掌握适应证，注意围手术期安全性，分析获益风险比，并要在有资质中心进行。第30页哮喘初始治疗方案第31页慢性连续期治疗方案第32页降级治疗时机多数患者数天内症状得到缓解，但完全控制往往需要34个月，而重症和长久没有得到有持3个月以上能够考虑降级治疗以找到维效治疗者通常需更长时间。所以哮喘控制维持哮喘控制最低有效治疗级别。完全停用ICS有可能增加急性发作风险，激素减量时气道反应性测定和痰嗜酸粒细胞计数可预测症状失控风险。第33页降级治疗标准：(1)哮喘症状控制且肺功效稳定3个月以上，可考虑降

19、级治疗。若存在急性发作危险原因，如SABA用量每个月1支(200喷支)、依从性或吸人技术差、FEV，占预计值60、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸粒细胞高、存在合并症(鼻炎、鼻窦炎、肥胖)或有重大心理或社会经济问题，或存在固定性气流受限等，普通不推荐降级治疗。确需降级也应在严密监督和管理下进行；(2)降级治疗应选择适当初机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；(3)通常每3个月降低ICS剂量2550是安全可行。第34页药品减量方案推荐药品减量方案选择通常是首先降低激素用量(口服或吸人)，再降低使用次数(由每日2次减至每日1次)，然后再减去与激素适用控制药品，以最低剂量ICS维持治疗直到最终停顿治疗。第35页哮病中医诊疗方案哮病是因为宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击所引发发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表现。【病因病机】哮病发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。治疗标准：丹溪治法心要喘：“未发以扶正气为要，已发以攻邪为主。