三度房室传导阻滞起搏器护理查房

1、三度房室传导阻滞起搏器护理查房三度房室传导阻滞起搏器护理查房第1页参加人员 王艳、赵传梅、康怀兰、刘晓蒙、冯伟主管护师、张玲玲、安宏曼、王敏、王娟护师，于金荣、唐萱、袁家菊、孙丰清等三度房室传导阻滞起搏器护理查房第2页查房主要内容 1. 掌握三度房室传导阻滞心电图特点 2. 掌握暂时心脏起搏概述 3. 了解暂时起搏器工作原理 4. 掌握暂时起搏器适应症及并发症 5. 掌握暂时起搏器发射器各个按钮名称及调整 6. 了解起搏器功效类型及安置方法 7. 掌握起搏器术后病人护理及出院指导 三度房室传导阻滞起搏器护理查房第3页病例回顾患者 刘臣富 男 60岁 年8月25日入院主诉：胸闷、心慌、头晕伴短暂

2、意识丧失20余小时。入院评定： 头晕、心慌、四肢乏力、大小便正常，T36.3，P40次/分，R19次/分， BP135/52mmHg，既往有高血压病史。心电图检验：三度房室传导阻滞 入院诊疗： 心律失常 三度房室传导阻滞 高血压病3级三度房室传导阻滞起搏器护理查房第4页病例回顾诊疗计划CCU护理常规、一级护理、低盐低脂饮食、心电监测、氧气吸入、监测血压、通知病重。提升心率，改进传导：异丙肾上腺素。抗血小板，稳定斑块：阿司匹林、瑞舒伐他汀。 患者诊疗明确，有手术适应症，于入院当日下午于介入中心行暂时心脏起搏器植入术。术后患者安返病房，嘱患者平卧休息，右上肢制动，亲密观察患者心率、血压等生命体征改

3、变。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第5页心脏电生理心肌细胞电生理特点 自律性 兴奋性 传导性 收缩性三度房室传导阻滞起搏器护理查房第6页心脏传导系统：由窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和蒲肯野纤维组成 三度房室传导阻滞起搏器护理查房第7页房室传导阻滞 房室传导阻滞简称房室阻滞，是指激动从心房传至心室过程，因房室传导系统某一部位（有时是几个部位）不应期异常延长，引发激动出现传导延缓、个别传导中止甚至全部传导中止现象。房室阻滞是心脏传导阻滞中最常见一个。依据阻滞严重程度，房室阻滞分为一度、二度及三度。其中一度、二度又成为不完全性房室阻滞，三度房室阻滞又称为完全性房室阻滞。三度房室传导阻滞起

4、搏器护理查房第8页三度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞又称完全性房室阻滞，是指来 自房室交界区以上激动一个也不能经过阻滞部位下传至心室，心房、心室各有一个起搏点控制，二者之间毫无关系，形成完全性房室分离。在三度房室阻滞时，没有心室夺获，如出现心室夺获即使只有一个，便不是三度房室阻滞。 发生机制：阻滞部位有效不应期极度延长（长于逸博周期），占据了全部心动周期，全部下传心室激动均落在有效不应期中而被阻断；房室传导系统因手术损伤或先天畸形而发生房室传导中止。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第9页三度房室传导阻滞起搏器护理查房第10页心电图特点心房(P)与心室(QRS)各自激动，互不相干，呈完全性房室分离

5、。心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律。 心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率约4060次/分，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统远端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增宽，心室率异常不稳定。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第11页三度房室传导阻滞起搏器护理查房第12页概述 心脏起搏器是一个医用电子仪器，它通过发放一定形式电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏冲动形成和传导，以治疗因为一些心律失常所致心脏功效障碍。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第13页起搏器植入术操作过程永久性心脏起搏器置入术标清版.ifox三度房室传导阻滞起搏器

6、护理查房第14页暂时起搏器组成脉冲发生器电池电极及导线三度房室传导阻滞起搏器护理查房第15页起搏频率起搏阈值 感知灵敏度 指示灯电源开关 指示灯 指示灯触发 按需三度房室传导阻滞起搏器护理查房第16页起搏器参数调整1.起搏频率（Pacing Rates ） 起搏器连续发放脉冲频率。普通为40120次/分，通常取6080次/分为基础频率2.起搏阈值（Output） 引发心脏有效收缩最低电脉冲强度。心室起搏要求电流35mA，电压36V。3.感知灵敏度（Sensitivity ） 起搏器感知P波或R波能力。心室感知灵敏度普通为13mV。起搏器参数由医生依据病情调整，护士每班要观察与统计三度房室传导阻

7、滞起搏器护理查房第17页心脏起搏器分类（一）暂时起搏器 也称体外式起搏器，脉冲发生器位于体外。永久起搏器 也称埋藏式起搏器，脉冲发生器和电极均埋藏在体内。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第18页心脏起搏器分类（二）单腔起搏器 只有一根电极导线，依据需要可将其植入右心房或右心室适当部位。 双腔起搏器 有两根电极导线，通常分别植入在右心房和右心室内适当部位 三腔心脏起搏器 心脏再同时化治疗，除右心房和右心室植入导线外，经过冠状静脉窦植入导线至左心室侧静脉或侧后静脉，由心外膜起搏左心室，恢复左、右心室同时活动。四腔心脏起搏器 方法是将两根电极导管插入左心室、左心房冠状静脉系统，分别起搏左心房、左心室，

8、再将另两根电极导管分别植入在右心房和右心室内膜，电极导管和埋在病人上胸部起搏器相联接，同时起搏恢复心脏各腔室兴奋收缩同时性和协调性。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第19页人工心脏起搏器标识码（北美心脏起搏电生理学会与英国心脏起搏和电生理学组1987）位置第一位起搏心腔第二位感知心腔第三位感知后反应方式第四位程控功效第五位其它V=心室A=心房D=心房+心室S=心房或心室V=心室A=心房O=无D=心房+心室S=心房或心室I=抑制T=触发O=无D双重 (I+T)O无R=频率调整 略因为起搏治疗技术进展快速，现行代码规则从出现至今已经有很大改变，第四位和第五位代码现在已少用或弃用 三度房室传导阻滞起搏

9、器护理查房第20页 起搏器功效类型心室按需(VVI)型起搏器：起搏电极置于心室。起搏器按要求周长或频率发放脉冲起搏心室，如有本身心搏，起搏器能感知本身心搏QRS波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，防止心律竞争。但这类型起搏器只确保心室起搏节律，而不能确保房室次序收缩，因而是非生理性。心房按需（AAI）型起搏器：起搏电极置于心房。起搏器按要求周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以确保心房和心室次序收缩。如有本身心房搏动，起搏器能感知本身P波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，防止心房节律竞争。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第21页起搏器功效类型双腔(DDD)起搏器：心房和心室均放置电极。如

10、本身心律慢于起搏器低限频率，造成心室传导功效障碍，则起搏器感知P波触发心室起搏（呈VDD工作方式）。如心房自身频率过缓，但房室传导功效是好，则起搏器起搏心房，并下传心室（呈AAI工作方式）。此种起搏器能保持心房和心室次序收缩。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第22页 人工心脏起搏器发出脉冲电流电极心肌引发心脏兴奋收缩，从而替换了原有心脏起搏点，控制心脏按一定节律收缩。工作原理三度房室传导阻滞起搏器护理查房第23页起搏器临床应用与选择标准 普通情况下：窦房结功效障碍而房室传导功效正常者，以AAI最正确；完全性AVB而窦房结功效正常者，以VDD最好；窦房结功效及房室传导都有障碍者，宜选取DDD；需要

11、从事中度至重度体力劳动者，应考虑加用频率自适应功效。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第24页 适合用于阿斯综合征发作、心脏介入 或手术治疗引发一过性完全性AVB等，并可辅助性应用于诊疗性心脏电生理检查、预防性应用于一些特殊治疗与检验过程中可能出现显著心动过缓病人，或作为起搏器依赖者更换新起搏器时过渡。 暂时起搏器适应症三度房室传导阻滞起搏器护理查房第25页三度房室传导阻滞起搏器护理查房第26页心内膜/经静脉电极经过静脉进入心脏心外膜/心肌 电极穿过胸壁固定于心脏外心外膜电极心内膜电极电极类型三度房室传导阻滞起搏器护理查房第27页安 置 方 法-术前准备1药品：皮肤消毒液，局部麻醉用1利多卡因。

12、2暂时起搏器(包含起搏器备用电池)，一次性暂时起搏 电极，穿刺针，动脉鞘，J型导丝，一次性消毒包，无菌 手套，帽子，口罩，无菌纱布。 3抢救仪器：心脏监护仪，心脏电复律除颤器，氧气，气管插管等。4. 抢救药品：多巴胺、阿托品、异丙肾上腺素等5.向家眷说明手术必要性和可能发生并发症，向患者及家眷说明手术中需与医师配合事项，签署知情同意书。6建立静脉通路。7.通知介入室医护人员，马上做好手术准备。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第28页手术操作步骤1.患者平卧于介入室导管床上，连接好心电监护仪作心电监护。2.手术者术前戴帽子、口罩，手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，常规消毒手术区皮肤，铺无菌洞巾。3

13、静脉选择：可采取左或右锁骨下静脉、股静脉。4局部麻醉：用1利多卡因局部麻醉穿刺部位皮肤及皮下组织。5. 用18号穿刺针穿刺右股静脉或左、右锁骨下静脉成功，在X线透视下沿穿刺针送J型导丝（穿刺锁骨下静脉时，将J导丝送至锁骨下静脉，再进入上腔静脉内，以确保导丝在刺锁骨下静脉，防止误穿锁骨下动脉），撤出穿刺针，在穿刺处做一2mm切口，沿J型导丝植入6F动脉鞘，沿动脉 鞘送入一次性暂时起搏电极至右室心尖部。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第29页手术操作步骤6.电极到位后，嘱病人用力咳嗽，经过咳嗽使病人增加胸内压，使起搏器电极与心室紧密连接，并确保起搏器电极不易移位。7.调整起搏参数（VV型）：电压3V

14、5V或电流10mA15mA，感知灵敏度0.5mV1.0mV,频率超出本身心率10次/分左右即可起搏（普通频率调至60次/分）。8.经过心电图或示波器观察起搏效果,若有脉冲信号,其后有固定宽大畸形QRS波群和T波,说明起搏有效。9.撤出动脉鞘，固定暂时起搏电极于皮下，保护好起搏器正负极连接处,防止脱落，一次性无菌敷贴覆盖穿刺处。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第30页注意事项1. 术中应建立静脉通路，备好抢救药品。 2应用锁骨下静脉穿刺时，注意观察有没有气胸、血胸并发症发生。3.安置暂时起搏器时，当心内膜起搏电极进入右心室后，常因机械刺激引发室性早搏和短暂性室性心动过速，电极固定或稍后退出即可使之

15、消失，不然连续机械性刺激可能诱发心室扑动或颤动。术前应使患者情绪稳定或用少许镇静剂，术中应保持良好静脉通路以利于抢救。4.暂时性心内膜起搏电极与心肌接触不良时，可致间歇起搏或起搏完全失效。适当增加起搏输出值，嘱患者左側卧位，尽可能平静呼吸等可能有利于恢复起搏。必要时可在X线透视下重新调整电极位置。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第31页并发症及处理（一）心脏穿孔、心脏压塞 暂时起搏导线为双极导线，较硬。在植入时，动作应轻柔，在影像下无障碍送管。尤其在心脏扩充及下壁、右心室心肌梗死患者，更应小心。另外导线到位后，防止张力过大，引发心脏穿孔。一旦发生穿孔，可在X线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位

16、置。同时做好心包穿刺准备，必要时进手术修补。（二）导管移位 暂时起搏导线头端为柱状电极，植入后轻易发生导线移位。植入术中应固定牢靠、张力适当。张力过大及过小均可引发移位。若经股静脉穿刺路径，则穿刺侧肢体制动。其它血管路径植入也应降低活动，以卧床休息为主。若发生导线移位，应在X线透视下重新调整导管位置。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第32页（三）下肢静脉血栓形成 股静脉穿刺后由于患侧下肢制动，加上导管对血管堵塞和刺激作用，轻易形成患侧下肢静脉血栓。所以对于预计暂时起搏器放置时间较长患者及有高凝状态患者，防止股静脉穿刺途径，或者尽可能缩短暂时起搏时间。可进行患肢被动运动，必要时给予低分子肝素抗凝治

17、疗。一旦发生患侧下肢静脉血栓，患侧肢体应制动，行静脉溶栓及抗凝治疗。切忌拔除暂时起搏导线，此举可引发血栓脱落引发肺栓塞。并发症及处理三度房室传导阻滞起搏器护理查房第33页（四）心律失常：在安置心内膜电极导管电极房性期前收缩（早搏）、短阵房性心动过速、室性期前收缩（早搏）和室性心动过速。普通将导管电极及时撤离心肌壁接触即可消失。假如导管撤离后仍频繁出现这些心律失常，应将导管电极游离在心腔中，停顿操作片刻，待完全消失后再继续进行；若仍频发，可静脉给予对应抗心律失常药品，待心律失常控制后再进行。 并发症及处理三度房室传导阻滞起搏器护理查房第34页并发症及处理（五）阈值增高 因为电极周围心肌组织炎症、

18、充血、水肿或缺血，或者电极导线微移位，使起搏阈值增加。可提升输出电压，如仍无效，则需调整导线位置或从其它血管路径重新置入新暂时起搏导线。（六）膈肌刺激：主要因为导管电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。患者可觉腹部跳动感或引发顽固性呃逆（打嗝），此时可将导管缓缓地退出少许，症状消失即可。（七）其它：如股动-静脉瘘、误伤动脉、出血或血肿以及穿刺部位感染，锁骨下静脉穿刺有时可引发气胸等并发症，只要熟悉解剖关系、操作仔细，就可降低这些并发症发生三度房室传导阻滞起搏器护理查房第35页类 型心室起搏（VVI）心房(atrium)起搏（AAI）双腔起搏（DDD三度房室传导阻滞起搏器护理查房第36页工作原理

19、以心室(Ventricular)起搏为例电极置于右心室，当本身心率低于起搏器设定频率时，起搏器按要求频率发放脉冲起搏心室心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形QRS波三度房室传导阻滞起搏器护理查房第37页三度房室传导阻滞起搏器护理查房第38页病例分析 患者于8.25日下午于介入中心行暂时心脏起搏器植入术，术后安返病房，夜间患者述感下腹疼痛，请消化科及普外科会诊后，给予通便、止痛等处理，症状逐步缓解。8.26下午患者T38.4，给药柴胡注射液退热并物理降温，嘱患者分成多饮水，8.27患者体温恢复正常。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第39页讨论患者下腹疼痛考虑什么原因患者为何会出现体温升高三度房

20、室传导阻滞起搏器护理查房第40页讨论患者术后出现阿斯发作，心电监护示心率停搏20s,考虑什么原因？三度房室传导阻滞起搏器护理查房第41页1. 连续心电监护，注意生命体征改变并观察统计起搏器各项参数，做好交接班（交接设置参数、起搏效果、置入路径、穿刺部位、其它特殊问题）。2.预防感染 术后天天更换敷料，观察穿刺部位有没有红、肿、热、痛等感染征象，如发觉异常及时处理。严格执行无菌操作以降低感染机会。定时更换心电图电极部位。预防电极过敏而引发皮肤感染。术后观察及护理三度房室传导阻滞起搏器护理查房第42页 正常心电图 心室起搏 心房起搏 双腔起搏术后观察及护理三度房室传导阻滞起搏器护理查房第43页3.

21、注意起搏和感知功效是否正常，及时发觉并处理与起搏相关心律失常，以及有没有打嗝或腹肌抽动现象。 4.暂时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患者 身上，以防滑脱而牵拉造成脱位，天天应检验接头 连接处，确保安全起搏。术后观察及护理三度房室传导阻滞起搏器护理查房第44页5.患者体位要求：穿刺入口处起搏导管尽可能固定不动经股静脉放置导管者需要肢体固定，注意预防下肢静脉血栓.6.穿刺部位每日更换敷料，注意观察有没有渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况7.饮食护理：给予高蛋白、高维生素饮食，提升机体抵抗力，促进伤口愈合。指导患者多进一些富含维生素及纤维素等食物，预防便秘。 术后观察及护理三度房室传导阻滞起搏器护

22、理查房第45页8.备好备用电池，注意暂时起搏器低电压报警，及时更换。（普通为9V锌汞电池或锌锰电池 ） 更换电池方法：有医师在场时机选择：患者自主心率较快时起搏依赖：先将起搏频率逐步减慢，观察自主心律能否出现，再快速更换。准备好异丙肾上腺素静滴。术后观察及护理三度房室传导阻滞起搏器护理查房第46页停用指征 暂时性人工心脏起搏属短时应用，通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间普通不超出4周。 当起搏心律与自主心律交替出现，且自主心律多于起搏心律时，连续三天描记心电图正常，应逐步减慢起搏频率35次分，每6小时减慢一次，直至完全关闭起搏器。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第47页

23、拨管护理关闭暂时起搏器后观察3-5 d，如自主心律及心率正常，可拨出起搏导管电极。拨出导管电极后，马上用05 kg沙袋压迫止血半小时左右。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第48页永久性起搏器植入术患者于9.7号行永久性起搏器植入术，术后安返病房。心电监护示心率60次/分，起搏心率，血压110/70mmHg，嘱患者平卧休息，左上肢制动，术后抗生素预防感染，亲密观察患者心率，血压等生命体征改变。作为当班护士，对永久性起搏器植入术后患者怎样护理？三度房室传导阻滞起搏器护理查房第49页术后护理（1）休息与活动：术后将病人平移至床上，植入式起搏器者需保持平卧位或略向左侧卧位812小时，防止右侧卧位，如病人

24、平卧极度不适，可抬高床头3060，术侧肢体不宜过分活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位，如出现咳嗽症状，尽早应用镇咳药。 （2）监测：术后描记12导联心电图，进行心电监护，监测脉率、心率、心律、心电改变及病人自觉症状，及时发觉有没有电极导线移位或起搏器起搏、感知障碍。观察有没有腹壁肌肉抽动，心脏穿孔等表现，及时汇报医生并帮助处理。出院前常规行胸部X线检验和起搏功效测试。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第50页术后护理（3）伤口护理及观察：植入式起搏器者伤口局部以沙袋加压6小时，且每隔2小时解除压迫5分钟。保持切口处皮肤清洁干燥，严格无菌换药，术后24小时换药一次，伤口无异常可23天换药一次，观察起搏器

25、囊袋有没有肿胀，观察伤口有没有渗血、红、肿，病人有没有局部疼痛、皮肤变暗发紫、波动感等，及时发觉出血、感染等并发症。如切口愈合良好，普通术后第7天拆线。（4）监测体温改变，常规应用抗生素23天，预防感染，禁用活血化瘀药品，预防皮下淤血。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第51页三度房室传导阻滞起搏器护理查房第52页植入式起搏器适应症1.伴有临床症状任何水平完全或高度房室传导阻滞2.伴有症状束支-分支水平阻滞，间歇性第二度II型房室传导阻滞3.病态窦房结综合征或房室传导阻滞，有显著临床症状或虽无症状，但逸搏心律3秒。4.有窦房结功效障碍或房室传导阻滞病人，必须采取含有减慢心率作用药品治疗时，应植入起

26、搏器。5.颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥：重复发作由颈动脉窦刺激或压迫造成心室停搏3秒所致晕厥。6.药品治疗效果不满意顽固性心力衰竭。三度房室传导阻滞起搏器护理查房第53页在X线电视监视器下，将导管电极送达右心房。若导管电极不易进入右心室时，可将导管电极在右心房形成一弧度，或退至下腔静脉，使导管前段进入肝静脉形成弧度后再送至右心房进入右心室心尖部肌小梁处。 手术时患者神志清楚，在上胸部（左侧或右侧）切开一个小口做一个囊袋，将起搏器脉冲发生器放在这个囊袋里。然后，还要做一个静脉穿刺，方便将导线经过静脉血管送入心脏。 经过体外调试以后，将脉冲发生器和导线连接，缝合切口，只需要缝4-5针。整个手

27、术过程大约只需要0.5-1个小时。手术过程三度房室传导阻滞起搏器护理查房第54页术前护理（1）心理护理：依据患者年纪、文化程度、心理素质等，采取适当形式向病人及家眷介绍手术必要性和安全性，手术过程、方法及注意事项，解除思想顾虑和精神担心。必要时术前应用镇静剂，确保充分睡眠。 （2）帮助检验：血标本、心电图、胸片等。（3）皮肤准备，备皮，经股动脉暂时起搏，备皮范围是会阴部及双侧腹股沟。左上胸部，包含颈部和腋下，备皮后注意局部皮肤清洁。 （4）训练床上大小便（5）抗生素皮试（6）建立静脉通路，使用抗生素一次。（7）术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复在正常范围内，如不能停用药品，术前应准备止血药，以备术中使用。三度房室传导阻滞起搏器护理查房