爱佑具体申请表

1、爱佑童心项目救济登记表编号：病人资料姓名性另U出生年月家庭地址电话住院号入院日期出院日期i/匕、疾 病 诊 断青 在 舌 号 内 打 勾 并 签 字 ）（）01、房间隔缺损（介入封堵，体重15KG） （ ）11、室间隔缺损+房间隔缺损（ ）02、室间隔缺损（介入封堵，体重15KG） （ ）12、室间隔缺损+动脉导管未闭（ ）03、动脉导官未闭（介入封堵，体重10KG） （ ）13、房间隔缺损+动脉导官未闭（ ）04、肺动脉狭窄（中度）（ ）14、室间隔缺损+肺动脉狭窄（）05、房间隔缺损（直视）（）15、室间隔缺损+右室流出道狭窄（含双腔（）06、室间隔缺损（直视）右心室）（）07、动脉导官未

2、闭（）16、房间隔缺损+部分肺静脉异位引流（ ）08、动脉导官未闭+肺动脉高压（ ）17、部分心内膜垫缺损（）09、室缺或房缺+肺动脉高压（轻、中度；全（）18、法洛氏三联症肺阻力8Wood单位）（ ）19、法洛氏四联症（McGoon比值1.5，同步（10、室间隔缺损+房间隔缺损+肺动脉高压轻、左室容积指数30ml/m卜中度；全肺阻力8Wood单位）（ ）20、室间隔缺损+右室双出口（ ）21、完全型心内膜垫缺损非以上诊断，本基金不予资助。主治医生签字：社 工 部 审 比负责人签字：财务结算治疗总费用：病人自费：爱佑华夏资助费用：超限价费用：负责人签字：此表需在门诊看诊时由医生填写社会工作部联

3、系方式：*3117/3101编号：爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组：我是（患儿姓名）日勺监护人。该小朋友患有先天性 心脏病，因家庭经济收入较低，无力承当所有手术费用，现向华夏慈 善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完毕患儿 手术治疗。作为监护人，我们充足理解先天性心脏病手术作为医疗行为所存 在日勺不拟定性及多种风险，并已做好认定手术方案及承当手术风险和 后果日勺准备。我们承诺按照项目组日勺有关规定接受术前检查、到定点 医院手术治疗。我们懂得，华夏慈善基金会只在手术费用上予以我们 资助，不能承当手术效果、手术风险

4、等方面日勺责任，任何医患之间日勺 法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同步，我们批准为 协助宣传该项目，华夏慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和 电视等各类媒体上免费使用我日勺家庭和子女日勺照片，我将不对此提出 异议并将积极配合项目日勺宣传活动。监护人：（签字）2O年 月 日注：患者填写申请表后需要提供如下资料:家庭成员身份证、户口本复印件；城乡户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件。本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救济编号：爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请审核评估表一、基本资料患者姓名性另U出生年月家庭地址住宅电话民族监护人姓名与患者关系身份证号码家庭成员姓名与患儿关系年龄职业家庭年总收入本地人均年收入备注：职业（工人、职工、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能 力、其她）本人保证上述资料对日勺无误，并乐意承当因虚报而引起日勺法律责任。申请人签字：申请日期： 年 月 日村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）:村委