东方文物监理公司规范技术表格

1、文物保护工程监理工作的基本表式A 类表（承包单位用表）A1 工程开工报审表DWJ/QJ0703A1A2 开工报告DWJ/QJ0703A2A3 施工组织设计（方案）报审表DWJ/QJ0703A3A4 分包单位资格报审表A5 A6 分部分项工程报验申请表A7 工程材料/购配件/A8 解体构件登记一览表A9 工程款支付申请表A10 A11工程复工报审表A12 工程竣工报验单A13 A14 费用索赔申请表A15 A16 工程技术签证单B 类表（监理单位用表）B1 监理工程师通知单B2 工程暂停工令B3 分部分项工程质量认可书B4 单位工程质量认可书B5 工程款支付证书B6 B7 B8 费用索赔审批表B

2、9 B10 工程移交证书B11 工程变更单B12 工程量核定单DWJ/QJ0703A4 DWJ/QJ0703A5 DWJ/QJ0703A6 DWJ/QJJ0703A7 DWJ/QJ0703A8 DWJ/QJ0703A9 DWJ/QJ0703A10 DWJ/QJ0703A11 DWJ/QJ0703A12 DWJ/QJ0703A13 DWJ/QJ0703A14 DWJ/QJ0703A15 DWJ/QJ0703A16DWJ/QJ0703B1 DWJ/QJ0703B2 DWJ/QJ0703B3 DWJ/QJ0703B4 DWJ/QJ0703B5 DWJ/QJ0703B6 DWJ/QJ0703B7 DW

3、J/QJ0703B8 DWJ/QJ0703B9 DWJ/QJ0703B10 DWJ/QJ0703B11 DWJ/QJ0703B12 PAGE PAGE 2DWJ/QJ0703A1工程开工报审表工程名称：编号：致致（监理单位）我方承担的备工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。附件：1、开工报告；2（证明文件；3、准备阶段资料；施工单位（章）项目经理（签字）日期审核意见：项目监理机构（章）总监理工程师（签字）日期DWJ/QJ0703A2工程开工报告工程名称：编号：文物管文物管理单位设计单位建筑面积古建类型供料办法资金来源主管单位开户行及帐号工程（概）预算值计划开工日期计划竣工日

4、期古建企业执照号码古建企业资质等级施工单位（章）项目经理（签字）技术负责人（签字）总监理工程师（签字）年月日年月日本表一式三份，文物主管单位、监理单位、施工单位各一份。DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE 3 PAGE PAGE 3施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致致（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附录：施工组织设计（方案）施工单位（章）项目经理（签字）日期审核意见：监理工程师（签字）日期审定意见：项目监理机构（章）总监理工程师（签字）日期DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE 4

5、PAGE PAGE 4分包单位资格报审表致（监理单位）致（监理单位）（分包单位）规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包的全部责任。请予以批准。附件：1、分包单位资质资料；2、分包单位业绩和管理资料；合计总承包单位（章）审查意见项目经理日 期监理工程师（签字）年月日分包工程名称工程数量拟分包工程合同额分包占全部工程（部位）（单位）（元）（%）DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE 5 PAGE PAGE 5隐蔽工程现场检查记录工程名称：编号：分部分项工程名称文物管理单位设计单位检查内容及简图工程技术负责人（签字）日期检查意见：监理工程师（签字）年月日DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE

6、 6 PAGE PAGE 6分部/分项工程报验申请表工程名称：编号：致致（监理单位）我单位已完成了分部/分项工程施工，现报上该分部/分项工程报验申请表，请予以审查和验收。2、质量保证资料；施工单位（章）项目经理（签字）年月日审查意见：项目监理机构（章）总/监理工程师（签字）年月日注：本表仅为审查具备验收条件表格，合格工程另有监理工程师签发工程质量认可表格。DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE 7 PAGE PAGE 7工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致致（监理单位）我方于年月日进场的工程材料/构配件/（见附表。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下列部位：请予以审核。附件：

7、1、数量清单；2、质量证明文件；3、自检结果；施工单位（章）项目经理（签字）日期审查意见：/意/不同意使用于拟订部位。项目监理机构（章）总/监理工程师（签字）年月日DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE 8 PAGE PAGE 8文物工程解体构件登记一览表工程名称：序编号：处理号构件分类构件名称构件编号规格残损情况意见1234567891011121314自检结果：复查意见：技术负责人年 月监理工程师：年月日DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE 9 PAGE PAGE 9工程款支付申请表工程名称：编号：致致（监理单位）我方已完成了同的规定，文物保护主管单位应在年月日前支付该项工程款共

8、（大写）（小写，现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单；2、计算方法；施工单位（章）项目经理（签字）年月日DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE 10 PAGE PAGE 10监理工程师通知回复单工程名称：编号：致（监理单位）我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容如下：施工单位（章） 项目经理（签字）日期审查意见：项目监理机构（章） 总/监理工程师（签字）年月日DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE 11 PAGE PAGE 11工程复工申请表工程名称：编号：致致（监理单位）我方接收到编号为的工程暂停工令后

9、，已按要求完成了请现场予以检查验收。具体整改内容简述：施工单位（章）项目经理（签字）日期现场检查意见：项目监理机构（章）总/监理工程师（签字）年月日DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE 12 PAGE PAGE 12（）工程竣工报验单工程名称：编号：致致（监理单位）我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附录：1、质量保证资料；2、隐蔽工程验收资料；3、分部分项工程验收资料；4、构件编号图；5、构件登记一览表；6、构件更换、维修、加固一览表；7 其它；施工单位（章）项目经理（签字）日期审查意见：经初步审查，该工程符合/不符合我国现行法律、法规；符合/不符合我国现行文物工

10、程验收标准；符合/不符合设计文件要求；符合/不符合施工合同要求。综上说述，该工程可以/不可以进行初步验收。项目监理机构（章）总监理工程师（签字）年月日注：本表仅为审查具备验收条件表格，合格工程另有监理工程师签发工程质量认可书表格。DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE 13 PAGE PAGE 13工程临时延期申请表工程名称：编号：致根据施工合同条款（监理单位）条的规定，由于原因，造成工程延误，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、合同竣工日期：2、申请竣工延长日期：3、证明材料4、工程延期的依据及延长工期计算如下：施工单位（章） 项目经理（签字日期DWJ/QDWJ/QJ0703A PA

11、GE 14 PAGE PAGE 142、索赔金额的计算：2、索赔金额的计算：3、附：证明材料施工单位（章）项目经理（签字）日期工程名称：编号：致（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）（小写，请予以批准。1、索赔的详细理由及经过：DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE 15 PAGE PAGE 15构件更换、维修、加固登记一览表工程名称：编号：序构件名称号构件编号构 件 更 换、维修或加固规格备注自检结果：复核结果：自检结果：复核结果：技术负责人（签字）监理工程师（签字）日期年月日DWJ/QDWJ/QJ0703A PAGE 16 PAGE PAGE 16工程

12、技术签证工程名称：编号：文物管理单位文物管理单位设计单位致（监理单位）我方现将内容陈述如下，请现场检查予以确认。内容：检查意见：复核意见：技术负责人（签字）总/监理工程师（签字）日期年月日DWJ/QDWJ/QJ0703B PAGE 17 PAGE PAGE 17监理工程师通知单工程名称：编号：致致（施工单位）事由：内容：项目监理机构（章）总/监理工程师（签字）年月日DWJ/QDWJ/QJ0703B PAGE 18 PAGE PAGE 18工程暂停工令工程名称：编号：致致（施工单位）由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构（

13、章）总监理工程师（签字）年月日DWJ/QDWJ/QJ0703B PAGE 19 PAGE PAGE 19分部/分项工程质量认可书工程名称：编号：致致（监理单位）我方已完成了分部/分项施工，按规范要求进行了自检，质量等级为合格工程，请予以检查验收。附件：1、质量保证资料；2、隐蔽工程现场检查记录；3、解体构件/安装构件登记一览表；4、解体构件编号图；5、其它；质量检查员（签字）施工单位（章）技术负责人（签字）年月日现场检查验收意见：经现场检查验收，该分部/分项工程1、合格/不合格；2、符合/不符合设计要求；3、符合/不符合技术规范和标准；总/监理工程师（签字）年月日DWJ/QDWJ/QJ0703

14、B PAGE 20 PAGE PAGE 20（）工程质量认可书工程名称：编号：致致（监理单位）我方依照合同规定的要求完成了技术规范和设计要求进行了自检，质量等级为合格工程，请予以检查验收。附件： 1、质量证明材料；2、隐蔽工程现场检查记录；3、分部分项工程报验及质量认可；4、解体构件/安装构件登记一览表；5、解体构件编号图；6、其它；质量检查员（签字）施工单位（章）项目经理（签字）年月日验收意见：经现场检查验收，该工程1、合格/不合格；2、符合/符合设计要求；3、符合不符合技术规范和标准；4、可以/不可以组织正式验收；总/监理工程师（签字）年月日DWJ/QDWJ/QJ0703B PAGE 21

15、 PAGE PAGE 21工程款支付证书工程名称：编号：致致（文物主管单位）扣款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：。请按合同规定及时付款。其中：1、施工单位申报款为：2、经审核施工单位应得款为：3、本期应扣款；4、本期应付款为：附件：1、施工单位的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录；项目监理机构（章）总监理工程师（签字）年月日DWJ/QDWJ/QJ0703B PAGE 22 PAGE PAGE 22工程临时延期审批表工程名称：编号：致（施工单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（编号）要求延长工期日历天的要求，经审核评估：暂时同意工期延长日历天。使竣工日

16、期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日，请方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（章） 总监理工程师（签字年月日DWJ/QDWJ/QJ0703B PAGE 23 PAGE PAGE 23工程最终延期审批表工程名称：编号：致（施工单位）根据施工合同条款的规定，我方对你方提出工程延期申请（编号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请你方按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（章） 总监理工程师（签字年月日DWJ/QDWJ

17、/QJ0703B PAGE 24 PAGE PAGE 24费用索赔审批表工程名称：编号：致致（施工单位）根据施工合同条款条的规定，你方提出的（编号（大写），经我方审核评估：不同意此项索赔。理由如下：同意此项索赔，索赔金额为（大写），索赔理由及索赔金额计算如下：项目监理机构（章）总监理工程师（签字）年月日DWJ/QDWJ/QJ0703B PAGE 25 PAGE PAGE 25监理工作联系单工程名称：龙头ft古墓群文物本体修复工程编号：003致：吉林省渤海国申遗办公室致：吉林省渤海国申遗办公室（文物管理单位）事由：龙头ft古墓群文物本体修复工程部分设计变更建议内容：1项目监理机构（章）总/监理工程师（签字）年 月日DWJ/QDWJ/QJ0703B PAGE 26 PAGE PAGE 26工程竣工移交证书工程名称：编号：致致（施工单位）兹证明施工单位施工的组织验收合格，即日期该工程移交给文物主管单位，并进入保修期。附件：单位工程验收记录总监理工程师（签字）日 期文物管理单位代表（签字）日 期DWJ/QDWJ/QJ0703B PAGE 27