冠心病的规范化诊治方案与预防及全科随访

1、冠心病的规范化诊治方案与预防及全科随访冠心病的规范化诊治方案与预防及全科随访目 录一、冠心病概述二、慢性稳定型心绞痛三、急性冠脉综合征 非ST段抬高型急性冠脉综合征 ST抬高型急性心肌梗死四、冠心病二级预防2目 录一、冠心病概述4一、冠心病概述一、冠心病概述冠心病的定义 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，是动脉粥佯硬化导致器官病变的最常见类型它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease)。冠心病的定义 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心在我们身边的数字WHO统计，

2、冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见；美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的5075%；在我国占心脏病死亡数的2030%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方条件好的医院死亡率10-14%目前，总体死亡率没下降！ 5在我们身边的数字WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，临床冠心病分类与处理稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛） 包括稳定型心绞痛,以及有心肌梗死病史或和冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者。急性冠脉综合征（）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死6临床冠心病分类与处理稳定性冠心病（慢性稳定型心

3、绞痛）8冠状动脉病理改变与分型冠状动脉病理改变与分型二、慢性稳定型心绞痛二、慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛疼痛部位: 在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛,可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发作部位往往相似疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发, 如快走、爬坡时诱发持续时间：呈阵发性发作,持续数分钟,一般不会超过15分钟,最长不超过30分钟缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月9 1.症状慢性稳定型心绞痛疼

4、痛部位: 在胸骨体中段或上段后，可波及心前 2. 临床评估 病史胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现既往病史体格检查一般状况、血压颈静脉、颈动脉肺部罗音心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音神经系统心功能10 2. 临床评估 病史体格检查12 3. 辅助检查生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联（V3RV5R）及/或正后壁导联（V7V9）。静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图。正常不能排除冠心病心绞痛。发作心电图：如果有ST-T改变符合时心肌

5、缺血（ST段压低0.1mv），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。运动心电图动态心电图静息超声心动图，SPECT冠脉CT有创检查：冠脉造影（特异性诊断）红色字体为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月11 3. 辅助检查生化检查：血糖、血脂四项，血常规*红 4. 慢性稳定型心绞痛的诊断临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（50%； 前降支近段狭窄70%； 伴左心室功能减低的2支或3支病变。对于稳定型心绞痛患者，PCI的主要价值在于缓解症状 156. 慢性稳定型冠心病的血运重建 慢性稳定性冠心病什么是慢性稳定型冠心病

6、的最佳的药物治疗？如无特殊情况,必须使用下列治疗:阿司匹林他汀类药物受体阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂OMT：optimal medical therapy最佳的药物治疗16什么是慢性稳定型冠心病的最佳的药物治疗？如无特殊情况,必须Courage研究：慢性稳定型冠心病患者 最佳药物治疗（OMT）vs PCI17Courage研究：慢性稳定型冠心病患者 最三、急性冠脉综合征三、急性冠脉综合征 1.急性冠脉综合征的定义急性冠脉综合征指冠状动脉内不稳定斑块破裂引起血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高的心肌梗死（

7、 NSTEMI ）、ST段抬高的心肌梗死（ STEMI ）和心脏性猝死。急性心肌梗死是由持续较长时间的心肌缺血导致的心肌细胞死亡。 19（二）急性冠脉综合征（ACS） 1.急性冠脉综合征的定义急性冠脉综合征指冠状动脉内不稳定斑厚的纤维帽泡沫细胞完整的内皮平滑肌细胞增多Adapted from Libby. Circulation. 1995;91:2844-2850无炎症细胞薄的纤维帽炎症细胞少量平滑肌细胞受侵蚀的内皮 激活的巨噬细胞不稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块稳定斑块厚的纤维帽泡沫细胞完整的内皮平滑肌细胞增多Adapted f斑块大小与心肌梗死发生的关系斑块大小与心肌梗死发生的关系1. A

8、msterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000000.2. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014Sep 18. 急性冠脉综合症（ACS）1. Amsterdam EA, et al. 2014 AACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以

9、下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1. 临床表现2. 心电图3. 肌钙蛋白4. 诊断非心脏疾病其他心脏疾病UANSTEMISTEMIUA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战临床表现：可从当前无症状到2.急性心肌梗死的诊断标准 心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限（URL）第99百分位，且符合下列条件

10、中的至少1项：有缺血性胸痛症状；新出现或很可能新出现ST段显著抬高/T波改变或新出现左束支传导阻滞；心电图新出现病理性Q波；有新出现的存活心肌丧失或新出现局部室壁运动异常的影像学证据；血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。 242.急性心肌梗死的诊断标准 心肌损伤标志物水平上升超过参考值心肌损伤标志物（1）肌钙蛋白（cTn）由于具有极高的心肌组织特异性和临床敏感性而成为诊断的首选心肌损伤标志物。肌酸磷酸激酶（CK）由于敏感性和特异性较低，仅作为替代指标应用于临床无法检测cTn时。心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出cTn，其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死,此外,还有诸多的非缺血原

11、因也可导致心肌损伤，包括心力衰竭、肾功能衰竭、心肌炎、心律失常和肺动脉栓塞等。 25心肌损伤标志物（1）肌钙蛋白（cTn）由于具有极高的心肌组织2015ESC新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv3202015ESC新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在N心肌酶谱在心肌梗死诊断中的价值心肌酶谱在心肌梗死诊断中的价值 各种原因所致肌钙蛋白升高（1）原发性心肌缺血所致急性心肌梗死 斑块破裂 冠状动脉内血栓形成 心肌氧供/氧耗不平衡所致

12、AMI 心动过缓/心动过速 主动脉夹层或严重主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 心源性、低血容量性或感染性休克 严重呼吸衰竭 严重贫血 伴或不伴左室肥厚的高血压 冠状动脉痉挛 冠状动脉血栓栓塞或血管炎 不伴有明显冠状动脉疾病的冠脉内皮功能障碍 28 各种原因所致肌钙蛋白升高（1）原发性心肌缺血所致急性心肌梗 各种原因所致肌钙蛋白升高（2）非心肌缺血所致的损伤 心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤 累及心肌的横纹肌溶解 心肌炎 心脏毒性药物，如蒽环类、赫赛汀多因素或复杂的心肌损伤 心力衰竭 应激性（Takotsubo）心肌病（心尖球形综合征） 严重肺动脉栓塞或肺动脉高压 败血症及重症患者 肾功能衰竭 严重

13、急性神经系统疾病，如卒中、蛛网膜下腔出血 浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病 剧烈运动 cTn高度特异，但特异性也是相对的29 各种原因所致肌钙蛋白升高（2）非心肌缺血所致的损伤 31CK升高的临床意义CK除存在于心肌组织外, 还主要存在于骨骼肌及脑组织中。CK是由M和B两种亚基组成的二聚体。它有MM,MB及BB三种同工酶。骨骼肌的CK几乎均是MM；心肌含MB最多,占总CK的7%30%；脑中几乎均是BB。急性心肌梗死后,血清CK及CK-MB显著增高,且增高的程度与心肌梗死的面积成正比。能引起CK升高的原因很多,包括骨骼肌疾病,甲状腺疾病等。中年男性骨骼肌重量约为体重的40% ,故当骨骼肌仅有轻微

14、病变时,即可引起CK的明显持续升高。 30CK升高的临床意义CK除存在于心肌组织外, 还主要存在于骨非ST段抬高型急性冠脉综合征非ST段抬高型急性冠脉综合征2015 ESC NSTE-ACS指南的重要更新NSTE-ACS患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断介入策略：提倡优化转运，高风险患者推荐早期手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤患者抗血小板治疗：基于风险评估，选择合适药物组合CABG患者抗血小板治疗：首次明确推荐术后双抗治疗12个月二级预防管理：明确推荐使用高强度他汀，增加非他汀类降LDL-C药物的推荐Roffi M, et al. European H

15、eart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv3202015 ESC NSTE-ACS指南的重要更新NSTE-A2015ESC新指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv3202015ESC新指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患2015ESC新指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/介入时机有机结合Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10

16、.1093/eurheartj/ehv320症状发作首次医疗接触 诊断NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心极高危极高危立即转运至PCI中心高危高危同一天内转运至PCI中心转运中危中危低危低危可选转运风险分层治疗选择立即介入（2h）早期介入（24h)介入（72h)如果合适行非侵入性检查2015ESC新指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/ 近年NSTEAMI介入策略1、早期：介入优于保守；高危获益更大2、极高危：急诊（2小时）CAG/PCI3、高危：早期（24小时）CAG，选择血运重建4、低危：延迟（1的两个相邻导联T波倒置0.1mv。对于发病12小时内就诊的患者,有典型胸痛伴ST

17、T改变,就可初诊“急性心梗”,并开始实施治疗。不应等到肌钙蛋白的结果阳性才处理。39急性心肌梗死的心电图变化出现下列两条之一，对诊断急性心肌梗死心电图特征演变心电图特征演变急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015版更新与2010版指南相比，2015新指南更系统：将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分层”更实用：以“什么情况该怎么处理”作为阐述的出发点，更贴近临床更严谨：增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支

18、或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015版更新与22015新版指南内容概览中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.院前诊断与急救STEMI的诊断STEMI的急救流程入院后治疗STEMI入院后一般处理STEMI入院后再灌注治疗STEMI患者抗栓治疗其他药物治疗右心室心梗并发症及处理出院评估及院外康复患者出院前评估二级预防与康复2015新

19、版指南内容概览中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血院前诊断：根据症状和心电图表现尽早做出诊断不再给出“诊断标准”(以生物标记物和临床检查作为主要诊断标准不适合用于“时间就是生命”的STEMI)，要根据患者临床症状和心电图表现尽快诊断STEMI诊断要点或临床证据典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法)心电图(10min之内)典型表现：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低血清标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB超声心动图：中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-

20、393.院前诊断：根据症状和心电图表现尽早做出诊断不再给出“诊断标院前急救流程：时间就是生命几个重要的时间节点10min：FMC*10分钟之内完成首份心电图检查90min：FMC后90min之内实施直接PCI12h：发病时间12h120min：FMC后评估120min之内是否可将患者转运至PCI医院324h：溶栓成功后324h之内转院行冠脉造影否，行溶栓治疗是，行直接PCI*FMC：首次医疗接触中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键院前急救流程：时间就是生命几个重要的10min

21、：FMC*10指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预FMC( first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始实际上，影响患者预后的是“总缺血时间”。因此，需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.指南提

22、出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预FMC( fir缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间：关键在于医疗统筹FMC(医护人员到达现场)急救运送同时直接PCI联系可行PCI的医院导管室相关医务人员进行术前准备报告患者情况院内绿色通道建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心医护人员迅速识别STEMI：若判断患者可及时运送至可行PCI的医院，应在急救车运送同时将患者情况和心电图传送至导管室(导管室医务人员可做术前准备)，尽可能缩短FMC至球囊充盈时间若判断患者无法及时运送至可行PCI的医院，迅速判断患者情况，无禁忌症时急救车内(3h之内)行合适的溶栓治疗中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015

23、;43(5):380-393.缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间：关键在于医疗统筹FMC医疗机构胸痛中心的建立“胸痛中心”是一种新的医学模式，通过院内多学科及院内外急救体系在信息共享基础上的合作和流程优化“胸痛中心”建立的目的在于对急性胸痛相关的致命疾病实现快速诊断、准确分诊、及时治疗、降低死亡率；优化医疗资源的利用，改善患者预后“胸痛中心”的建立可以：显著降低急性胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间；缩短STEMI住院时间；降低STEMI患者死亡率医疗机构胸痛中心的建立“胸痛中心”是一种新的医学模式，通过院三种STEMI再灌注治疗的手段溶栓治疗介入治疗冠脉搭桥术优势：血管再通率高，创伤

24、小，恢复快不足：有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高优势：不具备及时PCI条件时可急行溶栓治疗不足：血管再通率低，有出血风险优势：血管再通率高，无异物置入不足：时间显著延迟，创伤大、恢复慢，缺血再灌注损伤可能三种STEMI再灌注治疗的手段溶栓治疗介入治疗冠脉搭桥术优势溶栓治疗一直是再灌注治疗的重要手段适用情况：STEMI患者运送至没有条件行PCI的医院或推测FMC至PCI时间明显延迟(120min)时及时溶栓的重要性：对于发病3h内患者，溶栓的即刻疗效与PCI基本相似；发病312h溶栓治疗仍能获益；发病1224h，持续ST段抬高患者仍能获益时间紧迫：一旦判断患者无法及时行PCI,可在救护车上开

25、始溶栓治疗，因为院前溶栓效果优于入院后溶栓静脉溶栓评估120min内是否可转运至PCI医院否中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.溶栓治疗一直是再灌注治疗的重要手段适用情况：静脉溶栓评估12溶栓治疗的适应证推荐行溶栓治疗不推荐行溶栓治疗ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗 (，B)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(，A)发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌症(，A)发病1224h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，

26、若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(a，C)STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(，C)中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.溶栓治疗的适应证推荐行溶栓治疗不推荐行溶栓治疗ST段压低的患溶栓治疗的绝对禁忌证中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.溶栓治疗的绝对禁忌证中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病溶栓药物的选择及剂量用法中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.溶栓药物的选择及剂量用法中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血溶栓治疗的疗

27、效评估溶栓开始后60180min密切观察并判断疗效，血管再通最重要的判定指标是心电图的变化及心肌损伤标志物峰值前移6090min之内抬高的ST段至少回落50%cTn峰值提前至发病12h内CK-MB酶峰提前至14h内冠脉造影判定TIMI 01级：溶栓失败TIMI 23级：血管再通TIMI 3级：完全性再通评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.溶栓治疗的疗效评估溶栓开始后60180min密切观察并判断再灌注治疗之介入治疗患者类型推荐级别指南推荐直接PCI患者类推荐(1)发病12 h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束

28、支传导阻滞的患者(证据水平A)(2)伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者(证据水平B)(3)常规支架置入(证据水平A)(4)一般患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B)，重症患者可考虑经股动脉入路a类推荐(1)发病1224 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B)(2)除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI(证据水平B)(3)冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸(证据水平B)(4)直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)(证据水平A)类推荐(1)无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI(证据水平C)(2

29、)发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI(证据水平C)(3)不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)(证据水平A)(4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)溶栓后PCI患者a，B溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI，C溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.再灌注治疗之介入治疗患者类型推荐级别指南推荐直接PCI患者再灌注治疗之CABG当STEMI患者出现持续或反

30、复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.再灌注治疗之CABG当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原病例6:位置性Q波误诊为心肌梗死 男性，65岁。因胸骨后闷痛20h 就诊。心电图：疑为急性广泛前壁心肌梗死入住心脏监护病房。查体:血压106/65mmHg，双肺呼吸音清;心率88次/分，律齐，未闻及杂音，余未见异常。冠脉造影：左主干正常；前降支近段50%狭窄，中段75%局限狭窄，中段植入支架后无残余狭窄;左回旋支、右冠状动脉正常；左

31、室造影正常。先后多次查肌钙蛋白T、肌酸激酶及其同工酶均未见异常，多次复查心电图无动态变化。 根据患者心电图、心肌损伤标志物结果和冠造结果，心肌梗死诊断不成立。56病例6:位置性Q波误诊为心肌梗死 男性，65岁。因胸骨后病例6:位置性Q波误诊为心肌梗死患者体态偏瘦，叩诊心脏位置下移约2个肋间。胸片示心影狭长。超声心动图未见异常。将标准位置胸前导联整体下移1个肋间复查心电图，V2、V3由QR型变为rS或Rs型，STv1-v5抬高降至0.05-0.20mv。下移2个肋间后复查心电图,Rv1、v2振幅较前增加, STv1-5抬高降至0.05-0.10mv。结合查体、胸片和心电图改变考虑该患者的异常Q波

32、为位置性Q波。 57病例6:位置性Q波误诊为心肌梗死患者体态偏瘦，叩诊心脏位置下病例6:位置性Q波误诊为心肌梗死58病例6:位置性Q波误诊为心肌梗死60来自全科医生的问题 患者有明显的胸痛症状，做心电图正常，此时全科医生做何处理更为稳妥？来自全科医生的问题 患者有明显的胸痛症状，做心电图正解 答典型的心绞痛建议直接做冠脉造影；如症状不典型，又有胸痛，可建议做冠脉CT。如果有明显的胸痛症状，心电图正常，特别是胸痛症状为新出现时，最好建议到上级医院就诊。解 答典型的心绞痛建议直接做冠脉造影；病例7:急性心肌梗死女,76岁，因反复胸骨后疼痛10余天，加重1天于2012年10月17日入院。2012-1

33、0-12就诊于专科医院，超声心动图未见节段室壁运动异,左室射血分数58%，心电图不详。外院心肌损伤标志物明显升高。诊断：急性非ST抬高型心肌梗死。 病史：冠心病多年，高血压30+年，否认糖尿病、脑血管病史，无烟酒嗜好。 入院查体：BP115/60mmHg，颈静脉无怒张，双肺底可闻及少许湿罗音，心界不大、HR82次/分、齐、无杂音。剑突下、脐周及右上腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。 61病例7:急性心肌梗死女,76岁，因反复胸骨后疼痛10余天，加现病史-外院就诊情况 专科医院诊断：急性非ST抬高型心肌梗死未行冠状动脉造影转至综合医院因便潜血阳性62现病史-外院就诊情况 专科医院诊断：未

34、行冠状动脉造影转至综急诊心电图2012年10月16日0:22AM急诊心电图63急诊心电图2012年10月16日0:22AM急诊心电图65急诊心电图2012年10月16日0:35 胸痛加重、急诊心电图64急诊心电图2012年10月16日0:35 胸痛加重、急诊心入院前心肌损伤标志物的变化65入院前心肌损伤标志物的变化67病例7:急性心肌梗死2012年4月因“不稳定性心绞痛”行PCI术，于右冠状动脉植入支架2枚，左前降支25%狭窄（具体不详），患者规律服用抗聚及降脂药物治疗， 2012年7月因“右冠状动脉急性支架内血栓形成”行再次PCI血栓再通术，术后波立维加量至150mg Qd*1月，后减量至7

35、5mg Qd,ASA始终0.1qd至今。高血压30+年，拜新同 30mg Qd,后改为倍他乐克 37.5mg/日,BP105/55mmHg左右.无烟酒嗜好。66病例7:急性心肌梗死2012年4月因“不稳定性心绞痛”行PC入院诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST抬高型心肌梗死支架植入术后（右冠状动脉） 心功能I级（killip分级） 2.消化道出血 3.胆囊增大 4.高血压病2级，极高危 67入院诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病69入院后诊治情况胸部CT:排除肺栓塞、主动脉夹层。普外科会诊：排除急性胆囊炎、急性胆管炎、胰腺炎等急腹症。 抗凝、双抗（阿司匹林和波立维）、稳定斑块（可定20

36、mg QN）、控制心室率（倍他乐克、静脉合贝爽）、扩冠等。禁食、胃肠减压、抗炎、静脉质子泵抑制剂、补液。全面评估病情，必要时PCI。68入院后诊治情况胸部CT:排除肺栓塞、主动脉夹层。70病情变化入院当晚（10月17日）夜间心电图：出现新发完全性左束支传导阻滞。 10月18日中午出现胸闷憋气加重，心电图V1-3ST段抬高0.1-0.3mv，仍为完全性左束支传导阻滞。 心肌损伤标志物：TNI: 23.56ng/ml，CK-MB 108.9ng/ml (较入院明显升高)。 10月18日超声心动图:心尖部、室间隔基底段、中间段、后壁运动普遍减弱，左室射血分数45%。（新出现的室壁运动异常, 10月1

37、2日外院超声心动图正常）。 急诊PCI。 69病情变化入院当晚（10月17日）夜间心电图：出现新发完全性左入院当晚（10月17日19 ：55）心电图出现新发完全性左束支传导阻滞70入院当晚（10月17日19 ：55）心电图出现新发完全性左束PCI前（10月18日中午）心电图仍为完全性左束支传导阻滞伴STV1-3明显抬高71PCI前（10月18日中午）心电图仍为完全性左束支传导阻滞 72心肌损伤标志物的变化 7 急诊PCI术（10月18日） 术中所见： 左主干：未见异常前降支：中段95%狭窄，远端血流TIMI3级对角支：100%闭塞回旋支：正常右冠脉：中段20-50%狭窄，右冠状动脉远端支架内再

38、狭窄完全闭塞，左回旋支至右冠状动脉侧枝循环形成于前降支植入支架枚, 室颤、低血压，反复除颤、 IABP支持73 急诊PCI术（10月18日） 术中所见：75左前降支中段95%左前降支中段 PCI后74左前降支中段95%左前降支中段 PCI后76左回旋支右冠状动脉75左回旋支右冠状动脉77PCI术后治疗心跳骤停予呼吸机辅助通气术中室颤予胺碘酮（1mg/min）；并多次电复律（50J,双相波）出院前，轻微活动无胸闷、胸痛发作 76PCI术后治疗心跳骤停予呼吸机辅助通气78 出院带药阿司匹林 0.1 QD硫酸氯吡格雷片 150mg QD瑞舒伐他汀钙片 20mg QN倍他乐克缓释片 95mg QD托拉

39、塞米片 20mg QD螺内酯片 20mg QD胺碘酮 200mg QD(因为血压较低，未用血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸酯类药物)77 出院带药阿司匹林 0来自全科医生的问题 对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿剂和抗心律失常的药物，进行管理时要注意哪些方面？78来自全科医生的问题 对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿剂解 答对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿剂和抗心律失常的药物，注意电解质的平衡及其它可能的副作用（QT延长等）等。建议定期复查电解质。解 答对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿剂和抗心律失四、冠心病二级预防四、冠心病二级预防冠心病的二级预防措施：ABCDE方案陆再英, 钟南山.

40、 内科学（第7版）. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 275.AAspirin 抗血小板聚集Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗ACEI/ARBBBeta-blocker 受体阻滞剂Blood pressure control 控制血压CCholesterol lowing 控制血脂水平Cigarette quiting 戒烟DDiet control 控制饮食Diabetes treatment 治疗糖尿病EEducation 患者教育Exercise 运动锻炼冠心病的二级预防措施：ABCDE方案陆再英, 钟南山. 内科A（抗血小板）：阿司匹林82为什么要用？抑制血小

41、板聚集，降低血栓形成风险。2013版中国2型糖尿病防治指南2010慢性稳定性冠心病管理中国共识怎么用？所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d，每日一次口服A（抗血小板）：阿司匹林84为什么要用？2013版中国2型糖A（抗血小板）：氯吡格雷1.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2.经皮冠状动脉介入治疗指南（2009），中华心血管病杂志2009年1月83为什么要用？抑制血小板聚集，降低血栓形成风险。怎么用？用于有阿司匹林禁忌症的患者用于支架植入后患者（与阿司匹林联用），至少一年常用维持剂量为75mg/d，每日一次口服A（抗血小

42、板）：氯吡格雷1.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，A：ACEI84为什么要用？ACEI降低心血管事件。怎么用？所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小；在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI不能耐受ACEI者，应用ARB替代。慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2010慢性稳定性冠心病管理中国共识A：ACEI86为什么要用？怎么用？慢性稳定性心绞痛诊断与治常用ACEI药物的用法和用量85慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2010慢性稳定性冠心病管理中国共识常用ACEI药

43、物的用法和用量87慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指A（ Anti-angina抗心绞痛）： 硝酸类制剂86为什么要用？缓解心绞痛和预防心绞痛：因为该药具有扩张血管，增加冠状动脉血流、降低心肌需氧量。怎么用？在发作期使用或在运动前使用短效硝酸酯制剂在缓解期使用作用较持久的硝酸酯制剂，用于减低心绞痛发作的频率和程 度无心绞痛患者无需应用慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2010慢性稳定性冠心病管理中国共识A（ Anti-angina抗心绞痛）： 硝酸类制剂88为什常用硝酸酯制剂的用法用量87慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2010慢性稳定性冠心

44、病管理中国共识常用硝酸酯制剂的用法用量89慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，硝酸酯制剂的使用注意事项88应用时与受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2010慢性稳定性冠心病管理中国共识心绞痛发作时：舌下含服或喷雾用硝酸甘油缓解期：长效硝酸酯注意注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生（如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去）对由于严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为应用硝酸酯制剂会进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。 硝酸酯制剂的使用注意事项90应用时与受体阻滞剂或非

45、二氢吡啶B： 受体阻滞剂89为什么要用？缓解心绞痛和预防心绞痛：因为该药降低心率，降低心肌耗氧量。怎么用？作为稳定性心绞痛的初始治一线治疗适用于所有的心肌梗死后的患者慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2010慢性稳定性冠心病管理中国共识B： 受体阻滞剂91为什么要用？怎么用？慢性稳定性心绞痛诊常用受体阻滞剂的用法用量90慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月常用受体阻滞剂的用法用量92慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南受体阻滞剂应用注意事项91开始使用时剂量应偏小：因为该药与硝酸酯类联用有协同作用，避免引起体位性低血压注意剂量的个体化调整，达到：

46、静息心率降至5560次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。1. 叶任高, 陆再英.内科学（第6版）.人民卫生出版社；2006: 297.2. 2010慢性稳定性冠心病管理中国共识停药时注意逐步减量：因为突然停药有诱发心肌梗死的可能低血压、支气管哮喘以及心动过缓、 度或以上房室传导阻滞者 不宜用。受体阻滞剂应用注意事项93开始使用时剂量应偏小：注意剂量的B： (Blood pressure) 控制血压92通过生活方式改变及使用降压药物慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2010慢性稳定性冠心病管理中国共识将血压控制于140/90mmhg以下选

47、择降压药物时，应优先考虑受体阻滞剂和(或)ACEIB： (Blood pressure) 控制血压94通过生活C ：（Cholesterol ）降低胆固醇93为什么要降？因为LDL-C在冠心病形成过程中起着核心作用： LDL-C升高动脉粥样硬化冠心病LDL-C粘附因子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C平滑肌细胞斑块破裂血栓形成启动动脉粥样硬化粥样斑块形成粥样斑块破裂引发冠心病LDL-C*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇1. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372. 2. Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.C ：（Ch

48、olesterol ）降低胆固醇95为什么要降？根据心血管整体风险水平制定降胆固目标值12014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志/ 2014;42(8):633-7.94ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病,包括冠心、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化疾病；*其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04 mmol/L，体质指数28 kg/m2，早发缺血性心血管病家族史降胆固醇治疗的目标值根据心血管整体风险水平制定降胆固目标值12014年中国胆固降脂目标： LDL-C目标值为1850国内外权威指南/共识: 核心理念一致1-5 强化 降低LDL-C

49、被一致推荐 他汀是首选降脂药物 合适的LDL-C目标:LDL-C1.8mmol/L或降幅50%对于冠心病患者LDL-C目标患者1.Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011; 32(14): 1769-818; 2.Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24; 129(25 Suppl 2): S1-45.3. Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014; 8(5): 473488. 4. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂

50、志. 2014;42(8):633-7.降脂目标： LDL-C目标值为1850国内外权威指南/共识不同LDL-C降幅所需他汀种类及其剂量推荐12014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议 1不同LDL-C*降幅所需他汀类药物及其剂量推荐FDA公告显示：瑞舒伐他汀10mg降LDL-C达47%，而同等的降幅需要阿托伐他汀40mg、辛伐他汀80mg。瑞舒伐他汀20mg降LDL-C达50%以上不同LDL-C降幅所需他汀种类及其剂量推荐12014年中国胆他汀治疗注

51、意事项97所有冠心病患者使用他汀治疗LDL-C目标： 1.8 mmol/L或降低LDL-C水平50% 选择强效降LDL-C的他汀LDL-C不达标，可选择增加药物剂量或换强效他汀如患者不能耐受较高剂量，选择中小剂量他汀类药物联合依折麦布2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7.4-8周复查血脂LDL-C达标，继续治疗他汀治疗注意事项99所有冠心病患者使用他汀治疗LDL-C目标 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肝功能、心肌酶谱等) 2. 48周复查 他汀治疗的有效性和安全性98达标、安全-3月后复查，逐步调整为 6-12 个月

52、复查 1 次；未达标-调整剂量，48周复查 1.开始药物治疗时 2. 48周复查 他汀治他汀肝脏安全性监测1-21. 他汀类药物安全性评价工作组. 中华心血管病杂志 2014;42：890-893. 2. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007;35:390-429. 无异常每周复查肝功能，直至恢复正常暂停给药他汀治疗开始后48周复查 6-12月复查AST或ALT超过3倍正常上限值他汀所致无症状性转氨酶增高轻度增加，无需停药如AST或ALT超过3倍正常上限值(ULN)，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常出现肝功能不全症象者不管转氨酶高低及其成因，均应立即停药并转肝病

53、科处理其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继续使用他汀他汀治疗过程中的监测依据我国血脂异常防治指南2他汀相关转氨酶异常的处理他汀肝脏安全性监测1-21. 他汀类药物安全性评价工作组. 肌病不良反应临床处理他汀类药物安全性评价工作组. 中华心血管病杂志 2014;42：890-893.如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗一旦患者发生横纹肌溶解，应停止他汀类药物治疗。必要时住院进行静脉内水化治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况患者有肌肉触痛、压痛或疼痛CK不升高或中度升高 (3-10ULN)CK呈进行性升高随访、每周检测CK水平排除药物作用症状恶化及时停药继续治疗慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药排除常见的原因，如运动和体力劳动排除常见的原因，如运动和体力劳动检测CK(对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平)肌病不良反应临床处理他汀类药物安全性评价工作组. 中华心血管曾因服用他汀出现过肌病患者的临床处理他汀类药物安全性评价工作组. 中华心血管病杂志 2014;42：890-893.曾因服用他汀出现过肌