通过PDCA报告提高眼科护理文书书写合格率

1、通过PDCA报告提高眼科护理文书书写合格率【摘要】目的：通过 PDCA 循 环报 告提高 护 理文 书书 写合格率。方法：成立PDCA 小 组 成 员 ，随机抽查 4-6 份出院 电子病 历 和在案 电 子病 历 100 份 进 行要因分析，制定并落实质 量改 进 措施，然后组织实 施。 结 果：眼科护 理文 书书 写合格率由活动 前的 40.5% 提高到活动 后的 95.5% ，提高了护 理文 书书 写合格率。结论 ：通 过 PDCA 循 环报 告 规 范了 护 理文书书 写，提高了护 理文 书书 写的合格率，为护 理行 为 提供了有效安全的重要依据。【关 键词 】 PDCA报 告； 护 理

2、文 书 ；合格率1、资 料与方法P 阶 段确 认问题 ：提高 护 理文 书书 写合格率选题 理由：分析二季度护 理 质 量 问题 、科室自查护 理文 书书写 质 量 2014 年 4月和6 月份均不合格，分 别为 93.8、 93.7 分，头脑风暴法得出 结论 ：本季度最重要最需改进 的 问题为护理文 书书 写。成立小 组 成 员明确现 状：汇总二季度科室护理文书质控小组长、质控组长、护士长检查在案病历（100份）护理文书书写质量，不良项目如下：护理记录单58 次、占62.37%，体温单16 次、占79.56%，护理计划单6 次、占86.02%，首护单5 次、占91.39%，医嘱单4 次、占

3、95.69%，手术记录单3 次、占100%。根据 80/20 法则，重要的因子通常只占少数，而不重要的因子则占多数，因此只要能控制具有重要性的少数因子即能控制全局。而现阶段最主要的问题是体温单及护理记录单。因此将改进重点设定为体温单及护理记录单1 。设定目标：设定科室护理文书书写合格率95 分分析原因：小组通过头脑风暴法找出护理文书书写不到位原因，利用鱼骨图确定真因:1.6 制定计划序号要因对策措施地点负责 人时间1护士未掌握护 理文书书写标 准科内制定管 理办法1 出台 眼科文书质控管理办法2按照流程将在案/归档病历存在问题集中记录，及时反馈3完善专科护理文书书写模板4反复多次出错者，严格执

4、行奖惩办法5. 授课者必须制作幻灯，通读文书质控细则，护士长审核后授课科内护士 长2014 年 7 月2014 年 7 月2014 年 8 月2014 年 8 月 2014 9-122护士法律 意识淡薄思想教育1进行案例教育，提高法律意识2培训法律相关知识当班自查病历后下班抽查检查后在案病历，敷衍者 休息时间来学习整理归档病历科内护士 长2014 年 9 月3科室监控不力加大质控力 度1建立电子病历核实表，包干护 士检查并登记，出院病历问题登 记，追踪到人2每月质控讲评 3建立眼科护理文书管理办法， 激励机制，奖优罚劣科内护士 长2014 年 8-12 月 科内每月落实序号要因对策措施地点负责人时间1护士未掌握护理文书书写标准科内制定管理办法1出台眼科文书质控管理办法2按照流程将在案/ 归档病历存在问题集中记录，及时反馈3完善专科护理文书书写模板4反复多次出错者，严格执行奖惩办法5. 授课者必须制作幻灯，通读文书质控细则，护士长审核后授课科内护士长2014 年 7 月2014 年 7 月2014 年 8 月2014 年 8 月2014 年 9-12护士法律意识淡薄思想教育1进行案例教育，提高法律意识2培训法律相关知识当班自查病历后下班抽查检查后在案病历，敷衍者休息时间来学习整理归档病历科内护士长2014 年 9 月2014 年 8-12 月3 科室监控不力加