放射性核素治疗的甲癌患者的心理状态的调研

1、放射性核素治疗的甲癌患者的心理状态的调研床号：_姓名：_ 填空题填写日期 填空题_住院号 填空题_您的性别： 单选题男女年龄 填空题_文化水平 单选题初中及以下高中/职业高中本科/专科研究生（硕士、博士）职业 单选题在职人员无业人员退（离）休人员其他 _吸烟情况 单选题不吸烟吸烟，已戒烟吸烟，未戒烟其他 _饮酒情况 单选题不饮酒饮酒，已戒吸烟，未戒其他 _婚姻 单选题已婚未婚离异丧偶您是第（_）次接受131I放疗，今日是入院第（_）天，预计本次治疗（_）天。 填空题心理状态2根据接受131I治疗期间的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画。矩阵量

2、表题完全不会好几天超过一半天数几乎每天1:感觉紧张，焦虑或急切2:不能够停止或控制担忧3:对各种各样的事情担忧过多4:很难放松下来5:由于不安而无法静坐6:变得容易烦恼或急躁7:感到似乎将有可怕的事情发生而害怕心理状态3，在131I治疗期间，以下情况烦扰您有多频繁? 请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画矩阵量表题完全不会好几天超过一半天数几乎每天1.做事时提不起劲或没有兴趣2.感到心情低落，沮丧或绝望3.入睡困难，睡不安稳或睡眠过多4.感觉疲倦或没有活力5.食欲不振或吃太多6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时8.动作或说话速度缓

3、慢到别人已经察觉? 或正好相反：烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头心理状态4,1-4矩阵单选题ABCD1234心理状态4-5矩阵单选题0123ABCDE心理状态4-6.1 单选题无多选4-6.2 多选题ABCDEFGHI心理状态4-7.1 单选题无多选4-7.2 多选题ABCDEFGHI心理状态4/8-10矩阵单选题ABCD8910饮食5/1-4矩阵单选题ABCDE1234饮食5/5-6矩阵多选题12345656饮食5/7 多选题12345678饮食5/8 多选题12345 _饮食5/9矩阵单选题ABCD12饮食5/10矩阵单选题ABCD12饮食5

4、/11 多选题123456 _饮食5/12矩阵单选题ABCD12饮食5/13矩阵单选题ABCD12饮食5/14 多选题12345 _饮食5/15矩阵单选题ABCD12饮食5/16 多选题12345678 _饮食5/17 单选题1234饮食5/18 多选题12345678 _运动6矩阵单选题 *ABCD171819运动6/20 单选题ABCDE运动6/21 单选题ABCDEFG运动6/22 单选题ABCDEF辐射治疗态度7矩阵量表题1234512345678910痛苦8 单选题012345678910痛因1 多选题123456痛因2 多选题1234痛因3 多选题123456789痛因4 多选题1

5、2345678910111213141516171819202122232425痛因5 多选题1A、B型人格矩阵量表题011234567891011121314151617181920A、B型人格9/21-25矩阵单选题012122232425核辐射防护1 单选题12345核防护2 多选题12345核辐射防护3 单选题12345核防护4 多选题123456核辐射防护5 单选题12345核防护6 多选题123456辐射防护7-21矩阵单选题1234578910111213（1）（2）（3）（4）（5）1415161718192021大便习惯11/1-3矩阵单选题ABCD123大便11/4 多选题ABCDEFG大便习惯11/5-8矩阵单选题ABCD5678大便11/9 多选题ABCDEFG大便习惯11/10 单选题ABCD临床信息12 单选题 *无 (请跳至第问卷末尾，提交答卷)有临床1-2矩阵单选题ABCDEFG123.T：_ N：_M：_ 填空题4矩阵单选题ABCD15.TSH_ Tg：_MUi：_ TgAb:_ 填空题6.MBq_(或_mCi) 填空题7 多选题12345 _678 单选题ABC9 单选题ABC _D10 单选题AB