脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗

1、脑卒中后并发症及肩手综合征预防与治疗 脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第1页脑卒中并发症废用综合征过用综合征误用综合征脑卒中肩部并发症脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第2页1发病机制2临床表现 治疗方法3肩手综合征脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第3页概念 肩手综合征( shoulder handsyndrome，SHS) 是脑卒中后最常见并发症，是一个以肩部疼痛性运动障碍及同侧手肿痛和肢体运动障碍为主要表现症候群，临床上早期出现疼痛、感觉异常、血管功效障碍、水肿、出汗异常及营养障碍，后期出现手部肌肉萎缩、手指关节挛缩畸形进而造成上肢功效受限。 自纽约Bellevue医院St

2、einbrockerOtto于1947年提出“肩手综合征” 以来，这一棘手问题一直长久困扰着脑卒中后患者。尤其是手部水肿和疼痛，给患者治疗和生活质量带来严重影响。 脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第4页发病机制 脑卒中后SHS 发病机制尚不十分清楚，不一样领域学者对SHS发病机制认识存在不一样观点，当前更多学者认为脑卒中后SHS发生发展是各种原因共同作用结果，包含：周围性损伤、交感神经作用、神经源性炎症及中枢神经系统改变等神经源性损伤，卒中后肩关节半脱位、误用综合征、关节炎性粘连等促使或加重了SHS 发生发展。交感神经系统功效障碍肩-手泵功效障碍炎症反应关节结构改变脑卒中后并发症及肩手综

3、合征的预防与治疗第5页发病机制 脑卒中后SHS 发病机制尚不十分清楚，不一样领域学者对SHS发病机制认识存在不一样观点，当前更多学者认为脑卒中后SHS发生发展是各种原因共同作用结果，包含：周围性损伤、交感神经作用、神经源性炎症及中枢神经系统改变等神经源性损伤，卒中后肩关节半脱位、误用综合征、关节炎性粘连等促使或加重了SHS 发生发展。交感神经系统功效障碍肩-手泵功效障碍炎症反应关节结构改变脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第6页流行病学 肩手综合征发病率约占偏瘫患者12.5%-74.1%，常在脑卒中后1-3个月发生，但最早可在发病第3天即发生，发病晚者可在发病, 个月后才出现6个月。脑卒中

4、后并发症及肩手综合征的预防与治疗第7页临床表现 临床经过通常分为三期（早期）：患手骤然出现肿胀，颜色改变，很快出现显著运动障碍。关节活动度受限，主要为手被动旋后受限；腕背伸受限，当被动增加背伸活动度及做手负重活动时，可出现疼痛；掌指关节屈曲受限，看不见骨性隆凸；手指外展严重受阻；近端指间关节强直肿大，不能完全伸直，若被动屈曲，则出现疼痛；远端指间关节伸直位不能或只能微屈，若被动屈曲，则出现疼痛。脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第8页临床表现临床经过通常分为三期 2. 第2期（后期）：疼痛加重，直至不能忍受任何对手和手指压力。X射线检验可见骨质改变。在背侧腕骨及掌骨连接区中部，出现显著坚硬

5、隆凸。3. 第3期（末期或后遗症期）：未治疗手变成固定经典畸形，水肿和疼痛可完全消失，但关节活动性则永久丧失。脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第9页（1）MICE标准脑卒中后手部肿胀标准提倡预防为主，早期发觉，早期治疗，主要治疗目标是减轻水肿、缓解疼痛，改进手部、腕关节活动度，预防关节僵硬与肌肉挛缩。总体康复治疗可概括为MICE方法:M（muscular movement），主要包含运动治疗、作业治疗等;I（ice）即降温，临床上包含冰疗、热冷水交替浸浴治疗等;C（compression）,压力疗法，指外用加压装置来减轻肢体末端肿胀。详细包含正压次序循环疗法、向心性缠绕压迫手指等;E（e

6、levation）即抬高患肢，表达在良肢位摆放和日常护理中。MS与功效残损治疗标准脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第10页（2）中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南中给出SHS治疗推荐方法以下：对肩手综合征患者，提议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效(级推荐，B级证据)。对于手肿胀显著患者可采取短期应用类固醇激素治疗(级推荐，C级证据)。外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀(级推荐，B级证据)。MS与功效残损治疗标准脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第11页（1）良肢位摆放a.患者坐位时，其上肢要抬高置于前面桌子上。为了帮助抬高和保持舒适，可

7、在臂下垫一枕头。当患者坐轮椅在医院内活动时，应在轮椅上放一桌板，或确保患者手不悬垂在一边。利用轮椅桌板保持坐位良肢位MS与功效残损治疗方法脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第12页（1）良肢位摆放b. 仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关节伸展，背伸腕关节及伸直手指；健侧卧位时，患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲，下部软枕支撑，肘关节伸展，置于枕头上，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展；患侧卧位时，患侧上肢伸直有支撑并掌心向健侧和肩胛骨前伸位，各种体位摆放均防止腕屈曲。MS与功效残损治疗方法脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第13页大量报道发觉，规范良肢位摆放能有效预防SHS，可降

8、低因为腕关节及指关节屈曲时对神经血管压迫，改进局部神经营养，改进和促进局部血液循环，改进脑卒中患者瘫痪侧肢体运动功效，提升脑卒中患者生活自理能力。MS与功效残损治疗方法脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第14页c.防止腕部屈曲：为改进静脉回流，保持腕关节中立位或轻度背屈很主要。循序渐进中推荐采取石膏夹板来保持腕关节背屈位，如今伴随技术发展，低温热塑板材等能够更加好地发挥作用。MS与功效残损治疗方法脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第15页（2）主被动运动主动、被动运动过程肌肉在收缩、舒张过程中提供了很好“泵”作用，可促进水肿程度改进，打破疼痛-制动-活动障碍恶性循环。早期Bobath技

9、术、Brunnstrom技术和本体感觉神经肌肉促进技术等应用于脑卒中患者偏瘫侧肢体，可提升肌肉张力，使肌肉收缩，促进内部微循环改进，增强肌肉活动性与稳定性，中后期有利于解除肌肉痉挛，进而缓解痉挛带来理化损害。MS与功效残损治疗方法脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第16页（2）主被动运动a.即使患者臂几乎完全瘫痪，当患者仰卧位、上肢被上举时，通常可能刺激出伸肘肌活动。肩胛骨松动后在上举位做一些上肢活动很有益处，因为上举伴肌肉收缩可显著减轻水肿。b. 抓住和松开厚毛巾练习 毛巾平放在桌子上，患者手放在毛巾上，屈曲手指抓住毛巾拉向自己。治疗师帮助他保持腕位置，患者不停抓握毛巾，把毛巾拉皱叠在手

10、下。然后，患者再伸手指，不论是主动伸指，还是由治疗师拉毛巾使屈肌放松，让毛巾再回到原来位置。只要患者能主动屈指而不屈腕，就应该勉励他自己练习这个活动。该练习已证实对减轻肿胀、恢复被动关节活动度以及手随意控制非常有效。MS与功效残损治疗方法脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第17页（3）冷热交替浸浴 热冷水交替浸浴治疗采取4045温水，510冷水，先浸泡温水23min，再浸泡冷水12min，重复进行510次，最终于热水浴期结束。MS与功效残损治疗方法脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第18页（4）压力疗法a. 压迫性向心缠绕：“向心性缠绕手指或四肢被证实是一个简单、安全和非常有效治疗周围

11、性水肿方法”（Cain,1967)。治疗师用一直径12mm线绳由远端向近端缠绕拇指，然后是其它手指。之后开始缠手，直缠到腕关节上。在指甲处做成一小环开始缠绕，这么不会压迫敏感表皮。然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后，治疗师马上从指端绳环处快速拉开缠绕线绳。把每个手指都缠绕完一遍之后，开始缠手。一样在掌指关节处做成一环，然后由掌指关节向近端缠绕，抵达拇指根部时，使拇指内收，把拇掌关节一并缠绕。最终阶段是缠绕腕关节，治疗师能够从缠手终止处开始缠绕腕关节。MS与功效残损治疗方法脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第19页（4）压力疗法b. 空气波压力治疗: 主要经过多腔气囊依次有

12、次序重复充放气，形成了对组织和肢体循环压力，促进血液和淋巴流动及改进微循环作用，加速肢体组织液回流，从而到达消肿目标。MS与功效残损治疗方法脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第20页肩部吊带其中关于肩部吊带应用存在着很大争议，支持者认为对于脑卒中患者肩关节半脱位问题，治疗师首先要努力保护其肩关节正常稳固结构，防止其发展为复合型区域疼痛综合征，然后再利用各种神经促进技术恢复肩周肌力，进行正确运动模式再学习。所以，使用肩带能够立竿见影地使肩关节恢复相对正常解剖位置，这为之后治疗打下基础。MS与功效残损预防方法脑卒中后并发症及肩手综合征的预防与治疗第21页电刺激治疗当前大量临床研究表明电刺激对于早期预防脑卒中GHS以及后续治疗GHS都有良好临床疗效。其中临床上最广泛应用是电刺激冈上肌和后三角肌。【总结】1.除了上述提及到治疗方式，支持疗法、物理疗法、运动疗法、作业疗法、药品治疗、手法治疗，结合健康教育以及心理护理等对于预防及治疗GHS都有一定疗效；2.关于