肝肾综合征鉴别诊断

1、 肝肾综合征 Hepatorenal Syndrome（HRS）肝肾综合征鉴别诊断第1页 肝肾综合征（HRS）是各种肝脏疾病发展到严重阶段因为门静脉高压引发循环改变继而发生肾灌注不足而造成功效性肾衰竭。其特征是肾脏形态学未发生改变，但循环改变所造成肾血流调整机制改变使肾小球滤过率严重下降而肾小管重吸收和浓缩功效被最大程度地提升，最终造成少尿或无尿。肝肾综合征几乎均发生于肝硬化腹水患者。经典临床表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。定 义肝肾综合征鉴别诊断第2页 一、病理生理机制肝肾综合征鉴别诊断第3页肝肾综合征病理生理 HRS患者体内出现低灌注两个理论1、肾脏低灌注与患病肝

2、脏相关,而与全身血流动力学方面紊乱没有任何关系肝-肾关系理论2、肾脏低灌注与全身血流动力学改变相关,而HRS只是肝硬化动脉充盈不足外周表现之一充盈不足理论（动脉扩张假说）但多数学者认为HRS发病原因是多方面肝肾综合征鉴别诊断第4页肝肾综合征病理生理内脏血管舒张造成有效动脉血容量降低和平均动脉压下降交感神经系统和肾素-血管担心素-醛固酮系统激活造成肾血管收缩和肾脏血管自动调整曲线改变因为肝硬化心肌病发生而出现心功效受损，造成继发于血管舒张心输出量代偿性增加相对受损可影响肾血流或肾小球微循环血流动力学一些血管活性介质合成增加，如半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F2-异构前列腺素，内皮素-1肝肾综合征鉴

3、别诊断第5页肝肾综合征发病机制肝硬化、门脉高压内脏血管扩张物质增加如NO，CO，细胞因子内脏血管扩张动脉充盈不足血管收缩因子激活如肾素血管担心素醛固酮，内皮素肾血管收缩肾血流量下降肾小球滤过率下降肝肾综合征赔偿动脉充盈不足水钠潴留，腹水形成加重肾血管扩张因子降低如PGE2加重肝肾综合征鉴别诊断第6页二、 肝肾综合征诊疗肝肾综合征鉴别诊断第7页肝硬化肝肾综合征诊疗标准()肝硬化腹水血肌酐1.5mg/dl (133 mol/L) 无休克无低血容量，最少停用2 天利尿剂（假如使用利尿剂）而且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天扩容后，肾功效无连续性改进（血肌酐133 mol/L）当前或近期无肾毒

4、性药品使用史无肾实质疾病。蛋白尿500mg/天，无镜下血尿（每高倍镜电视野50 个红细胞）和肾脏超声正常肝肾综合征鉴别诊断第8页 HRS临床分型 I型(急进型) ：表现急性进展型肾衰竭，在2周以内血清肌酐倍增达25mgL以上，或肌酐去除率倍减到达 20ml/min以下，该型80于2周内死亡。 型(缓进型) 表现肾功能损害，血清肌酐1.5mgL，或二十四小时肌酐去除率133umol/L（1.5mg/dl)，排除肝病本身以外原因（利尿剂、休克、肾毒性药品）影响。AKI 血肌酐突然增加（26.4umol/L,0.3mg/dl),或增加50%(到达基线值1.5倍）而不用除外其它原因影响（是否容量反应性

5、），故包含HRS。HRS vs AKI HRS诊疗表面上轻易，实际困难；AKI诊疗不难，但处理需区分病因，AKI诊疗设置意义在于突出了实用性。肝肾综合征鉴别诊断第14页三、肝肾综合征临床表现肝肾综合征鉴别诊断第15页肝肾综合征临床表现1、突然出现少尿是肝肾综合征主要标志。2、绝大部分病人都有腹水和程度不一样黄疸。3、常合并血压降低、乏力、恶心、呕吐、嗜睡、胃肠道出血、抽搐等。4、HRS肝硬化病人50以上可出现肝性脑病。5、HRS病人出现氮质血症时，有肌酐升高、尿素氮增多、低血钠、低血钾。晚期则出现高血钾。6、尿常规化验可正常，尿中无蛋白，无管型，无红、白细胞或仅有轻微异常改变。肝肾综合征鉴别诊

6、断第16页肝肾综合征临床表现HRS早期 肝功效异常显著且有腹水；无氮质血症，血钠低(125mmolL)尿量正常或降低，尿比重正常，尿钠lOmmolL，对利尿反应差。HRS中期 肝功效衰竭、腹水难以控制并出现进行性氮质血症(BUN、Cr正常)，血钠125mmolL、少尿(400mld)或无尿(100mld)，尿比重正常或升高、尿钠10mmol/L,大剂量利尿剂可使尿量保持正常，此期可连续数天至6周。HRS晚期 临床为昏迷、血压下降；大剂量利尿剂依然少尿或无尿。肝肾综合征鉴别诊断第17页四、肝肾综合征治疗肝肾综合征鉴别诊断第18页一.普通治疗肝硬化腹水形成患者水分控制标准是量出为入。 防止各种诱因

7、诱发上消化道出血、 正确使用利尿剂和防止过量利尿、防止屡次大量放腹水 补充碳水化合物(100 gd)及各种氨基酸、保持水电解质稳定可有效防止肝肾综合征发生 肝肾综合征鉴别诊断第19页1.腹水治疗 腹水分级和治疗提议腹水分级 定义 治疗1 级腹水 少许腹水，仅经过超声检测到 无需治疗2 级腹水 中量腹水，显著中度对称性腹部膨隆 限制钠摄入和利尿剂3 级腹水 大量或严重腹水，显著腹部膨隆 腹腔穿刺大量放液， 随即限制钠摄入和 利尿剂（除非患者为 顽固性腹水）肝肾综合征鉴别诊断第20页肝硬化顽固性腹水利尿剂抵抗性腹水；因为对限钠和利尿剂治疗无应答，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防利尿剂难治

8、性腹水；因为发生利尿剂诱导并发症而妨碍有效利尿剂剂量使用，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防肝肾综合征鉴别诊断第21页肝硬化顽固性腹水治疗1 疗程；强化利尿剂治疗（安体舒通400 mg/天和速尿160 mg/天）最少1 周，而且是90mmol/天限制钠盐饮食2 无应答；平均体重降低0.8 kg 超出4天且尿钠排出钠摄入3 早期腹水复发；首次动员4周内再现2或3级腹水4 利尿剂并发症；利尿剂诱导肝性脑病是指在缺乏任何其它诱因情况下发生脑病。利尿剂诱导肾损害是指对治疗应答腹水患者血肌酐升高大于100%至2 mg/dL。利尿剂诱导低钠血症定义为血清钠下降10 mEq/L至血清钠125 mEq

9、/L。利尿剂诱导低或高钾血症定义为，尽管采取了适当办法，血钾3 mEq/L或者6 mEq/L肝肾综合征鉴别诊断第22页2.自发性腹膜炎（SBP）诊疗诊疗性腹腔穿刺术：SBP 诊疗是基于诊疗性腹腔穿刺术腹水细胞学分析：腹腔感染炎症反应可造成腹水中性粒细胞数量增加。通常腹水中性粒细胞计数250/mm3(250 x 106/L)且培养阴性为培养阴性SBP。腹水培养： 60%患者临床表现提醒SBP但腹水培养仍为阴性。 SBP腹水培养最常见病原菌通常为大肠杆菌和革兰氏阳性球菌（主要为链球菌和肠球菌）。 30%分离革兰氏阴性菌对喹诺酮耐药。 30%对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑耐药。 SBP对头孢类药品耐药GNB

10、 发生率均低。肝肾综合征鉴别诊断第23页自发性细菌性腹膜炎抗生素治疗 诊疗SBP 后马上开始经验性抗生素治疗，90%患者可消除SBP。SBP 最常见致病菌是革兰氏阴性需氧菌大肠杆菌一线抗生素治疗是三代头孢菌素，头孢噻肟广泛用于SBP 治疗。阿莫西林/克拉维酸与头孢噻肟在消除SBP与死亡率上有相同转归且花费更低。环丙沙星与头孢噻肟比较在消除SBP 及住院生存率上有相同转归。肝肾综合征鉴别诊断第24页3.消化道出血.药品止血：肝硬化门静脉高压造成食管及胃底静脉出血，应设法降低门静脉压力，可静脉滴注垂体后叶素、八肽加压素及生长抑素。.机械止血：主要为三腔二囊管压迫止血。如药品仍无止血效果又不能马上进

11、行内窥镜治疗者应马上采取此法。.内窥镜止血：急性出血止血率达 95，对于止血部位血管进行栓塞止血。.手术治疗：方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉吻合分流手术。肝肾综合征鉴别诊断第25页TIPS 经过在高压力门静脉区域和低压力肝静脉区域间置入支架以降低门脉系统压力，经过加强高动力循环干预肝肾返流造成交感和RAAS系统活性降低。TIPS可降低门静脉压、有效控制腹水复发、短期内使心输出量、右心房压及肺动脉压增高而使全身血管阻力及有效动脉血容量降低；TIPS 术后30-50%患者可并发肝性脑病，其它并发症包含分流处血栓形成和狭

12、窄，未覆膜支架并发狭窄发生率多达80%。TIPS不推荐用于非常晚期肝脏疾病或合并有严重肝外疾病患者；血清胆红素5mg/dl ，INR2，间歇性肝性脑病2 级或连续肝性脑病，细菌感染，肾功效衰竭，心功效衰竭和呼吸衰竭。4经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)肝肾综合征鉴别诊断第26页5.纠正低血容量白蛋白 应用白蛋白扩容可降低1型HRS发生，白蛋白治疗剂量可达50 g/d，不论怎样白蛋白与血管收缩药品是治疗基础，在HRS治疗前、治疗中、纠正低血容量与后续药品治疗有同等主要性，扩张肾血管药 多巴胺：非升压剂量多巴胺(1030pgkg/min)可直接兴奋肾小球多巴胺受体引发肾动脉扩张、肾血流量轻度增

13、加、尿量增多。 酚妥拉明：a受体阻滞剂，可降低门静脉压、扩张肾血管、改进肾功效； 米索前列醇：可扩张肾血管、改进肾血流。血管收缩剂人工合成血管加压素类似物-特利加压素或鸟氨酸加压素代表治疗方法进步。血管加压素类似物作用于内脏血管丰富V1受体，可造成强烈肠系膜血管收缩而不引发肾血管或其它血管收缩。肝肾综合征鉴别诊断第27页血管收缩剂鸟氨酸加压素 甘氨酰加压素(特利加压素) 多米君 奥曲肽： 去甲肾上腺素 肝肾综合征鉴别诊断第28页1）特利加压素 当前认为特利加压素是药品治疗I型HRS首选，但对II型HRS疗效仍不清楚，需要更多研究以评价其对II型HRS作用。特利加压素是血管加压素（V）-1受体激

14、动剂，对内脏血管V1受体选择性高，半衰期长。 缩血管药品经terlipressin治疗后，6065患者可取得肾功效改进。停药后HRS复发率约20，再次治疗依然有效。内脏缺血发生率约10%。心律失常也较常见，严重时停药。肝肾综合征鉴别诊断第29页缩血管药品 Fabrizi等（，Int J Artif Organs）meta分析（243例患者）显示，与抚慰剂对比，特利加压素能够有效逆转I型HRS病情，治疗作用稳定安全，不良反应发生率低，应用剂量为0.5-1mg/q 4-6 h，疗程5-15d。但对患者生存无显著影响，需要大规模临床试验验证。 肝肾综合征鉴别诊断第30页缩血管药品2）去甲肾上腺素 去

15、甲肾上腺素也是治疗I型HRS有效药品，且价格廉价。Zhang等（，中华医学杂志）meta分析（305例患者）显示，去甲肾上腺素对I型HRS逆转率与死亡率影响及不良反应（心肌梗塞、心律不齐、肠缺血、外周局部缺血）发生率与特利加压素相同。肝肾综合征鉴别诊断第31页缩血管药品3）奥曲肽联合米多君 上述两药分别单用对HRS无显著疗效。Esrailian等研究（，Dig Dis Sci）显示，奥曲肽联合米多君治疗可使I型HRS病死率下降，30 d成活率显著改进，有40%患者肾功效得到较长时间改进。Skagen等（，J Clin Gastroenterol）报道，奥曲肽、米多君及白蛋白三者联用对I型和II

16、型HRS患者短期成活率和肾功效有显著改进作用。但上述研究均非随机对照试验，所以，疗效有待深入研究证实。肝肾综合征鉴别诊断第32页扩血管药品 HRS发生机制包括肾血管收缩造成肾脏低灌注，所以，推测应用血管扩张剂有可能使肾灌注得到改进。但临床研究发觉，小剂量多巴胺（3-5g/kg/min）、内皮素受体拮抗剂、一氧化氮合成酶抑制剂、米索前列醇等扩血管药品对HRS无确切疗效，临床不推荐使用。肝肾综合征鉴别诊断第33页6.腹水超滤浓缩回输 是当前消除顽固性腹水有效伎俩之一。其作用是：补充白蛋白，增加血浆胶体渗透压；增加有效循环血量。增加肾血流量I消除体内过多钠和水份而腹内压力降低，有利于门静脉和肾循环改

17、进。操作：将腹水ml浓缩至300ml回输每七天2次，3-4次为1疗程。肝肾综合征鉴别诊断第34页7.血液净化血液透析： 分子吸附再循环系统 成份血浆滤过吸附系统 生物型或组合生物型人工肝 肝肾综合征鉴别诊断第35页血液净化肾脏替换治疗 常规肾脏替换治疗，如血液透析和血液滤过等不能改进HRS患者预后，但能够控制HRS一些并发症，如容量超负荷、酸中毒、高钾血症和尿毒症等，提供患者等候肝移植时机。肝肾综合征鉴别诊断第36页血液净化 (system，MARS)、血浆成份分离吸附分析系统、单次经过白蛋白透析及单次经过白蛋白延伸分析等。这些系统可去除水溶性及与白蛋白结合有毒物质，对HRS治疗后，肾功效可获改进。但上述技术也只是一个过渡性支持治疗，多项选择择用于等候肝移植治疗患者，而且相关临床研究极少，尚需深入积累经验。肝肾综合征鉴别诊断第37页8.肝移植 肝移植是当前公认治疗HRS唯一有确定持久疗效疗法。不过肝源有限且费用昂贵，限制了它应用。 肝肾综合征鉴别诊断第38页9.治疗肝病 乙肝病毒：（核苷及核苷酸类似物 干扰素） 丙型肝炎病毒（干扰素+利巴韦林） 本身免疫性肝脏疾病（熊去氧胆酸 布地奈德） 肝肾综合征鉴别诊断第39页总结肾衰竭是严重肝病最主要并发症（约占住院肝硬化患者20%）及死因（60%90%)，其中AKI占95%，而HRS占AKI34