抗菌药物临床应用管理办法杭州

1、抗菌药物临床应用管理办法杭州第1页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四交流内容抗菌药物临床应用专项整治背景在“专项整治”活动中我们做什么？第2页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四重要法规文件第3页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四重要法规文件共有4条一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药物分级管理制度四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制第4页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四第5页，共54

2、页，2022年，5月20日，0点23分，星期四重要法规文件2011年5月马晓伟部长召开了电视电话会议。卫生部制定2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案决定2011-2013年开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动。第6页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四相关法规文件2012卫生部继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知第7页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四相关法规文件第8页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四共6章59条，重点规定了以下内容：一是，建立抗菌药物临床应用分级管理制度。二是，明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临

3、床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制。三是，加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。四是，明确监督管理和法律责任。办法将自2012年8月1日起施行中华人民共和国卫生部令第84号第9页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四微生物室任务列表开展病原微生物检测及相关试验耐药监测、预警，提出干预和改进措施临床沟通，培训、咨询参与遴选和审议本机构抗菌药物供应目录参与特殊使用级抗菌药物专家会诊提高标本送检率第10页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四一、发挥专业特长，开展培训和咨询，促进抗菌药物合理应用常见细菌的耐药趋势与控制方法人类各部位感染的主要

4、致病菌细菌学检验特殊性与标本采集原则各类临床标本细菌学检验结果评价，鼓励送检有价值的标本 抗菌药物临床应用专项整治我们做什么？第11页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四葡萄球菌的天然耐药和获得性耐药葡萄球菌天然耐药万古霉素耐药，非常罕见获得性耐药氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素头孢他啶青霉素耐药，约95耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，约50耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌约80第12页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四葡萄球菌感染抗菌药物应用办法苯唑西林/头孢西丁敏感性敏感MSS耐药MRS苯唑西林，奈夫西林一代头孢，克林霉素轻、中度感染，局部清创根据药敏：选择

5、磺胺或多西环素利福平 重度感染万古霉素或替考拉宁利福平可选用：利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁，达托霉素等第13页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四指导原则表4.5 4.12 4.14 葡萄球菌肺炎、脑膜炎、败血症的病原治疗病原宜选药物可选药物甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合第14页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四熟悉各部位感染常见的病原菌（如肺炎）社区获得性感染：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，军团菌，肺炎支原体，沙眼

6、衣原体，肺炎衣原体，金黄色葡萄球菌医院获得性感染：肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌免疫缺陷患者感染：卡氏肺孢子菌，结核分支杆菌，奴卡菌，曲霉菌肺部特殊病原体感染：鼠疫耶尔森菌，放线菌，炭疽杆菌，球孢子菌，组织胞浆菌，结核分支杆菌，奴卡菌，弗朗西斯菌，隐球菌，洋葱伯克霍氏菌，马红球菌，立克次体 第15页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四临床细菌学检验的特殊性依赖于细菌生长标本采集时间影响细菌生长标本运送方式影响细菌生长病人是否使用抗生素影响细菌生长其他：消毒剂，白细胞吞噬等感染的细菌种类及生长特征容易受环境中的细

7、菌污染标本采集方法标本放置时间可污染环境生物安全，注意防护，就地消毒灭菌第16页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四标本采集的基本原则根据病史与临床表现确定标本采集的类型与部位和数量在发病的早期或急性期采集标本，在抗生素使用前采正确指导病人采集体液标本无菌操作，采集标本，防止污染，并置于无菌容器，加盖密封、立即送检标本必须贴上标签，与检验申请单同时送检，包括病人基本信息、检验项目和采集方法检测项目第17页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四不同来源的标本诊断价值不同，鼓励送检有价值的标本临床意义大的标本血、脑脊液、胸腹水、无菌体液，临床意义中等的标本尿脓、伤

8、口分泌物肺泡灌洗液临床意义低的标本痰、咽拭子粪便、肛拭子（ADCD除外）第18页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四两个医院送检的标本类型比较美国 Grady Memoria医院2008年（王云峰）安徽省立医院2010（6、7、8月）血415460.3612700.35尿299560.262920.08痰34340.039120.25革兰染色92340.082420.07引流液37680.032870.08咽拭子49660.0450.00便18260.011500.04体液/组织20900.021150.03脑脊液18780.02680.02其他173220.152800.0

9、8总计 1160203621第19页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四通过政策法规促进送检有价值标本上海2007年颁发上海地区血培养指导原则，并通过“感染管理督查”和“临床检验质量督查”，使双份血培养送检率逐年提高 2006年：绝大多数医院仅抽1次血标本送培养，双份送检率不足20%2007年：全市平均双份送检率达到82.3%2008年：全市平均双份送检率高达98.6%2009年：仅2所医院双份血培养送检率低于60% （来源于胡必杰教授课件资料）第20页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四通过政策法规促进送检有价值标本2011年5月6日马晓伟副部长召开的全国

10、抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议第21页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四通过政策法规促进送检有价值标本安徽省立医院医院感染管理质量考核管理规定标本送检率：（每季度）治疗用抗菌药物标本送检率80%，奖励科室2000元；90%，奖励科室3000元双份血培养的送检率50%，奖励科室2000元；70%，奖励科室3000元。第22页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四两年同期标本送检率比较标本类型2010年（6、7、8月份）2011年（6、7、8月份）血/骨髓12700.3521020.46痰9120.259080.20尿2920.083160.07引流液28

11、70.083120.07脓性分泌物1870.051580.03便1500.041780.04其他2810.082770.06革兰染色2420.073000.0736214551第23页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四安徽省立医院血培养统计血培养数双份血培养数双份血培养率2010年4118102.702011年470470617.62012上半年4358141448.2%第24页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四ICU双份血标本送检情况第25页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四二、积极开展新试验，为抗菌药物合理应用提供技术支持镜检技术

12、培养技术抗原抗体检测技术抗菌药物临床应用专项整治我们做什么？第26页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四应该具备哪些相关检验技术？2012督导检查中规定，以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目。1.无菌体液细菌涂片染色细菌检查2.合格标本细菌培养3.肺炎链球菌尿抗原4.军团菌抗原/抗体检查5.真菌涂片及培养6.血清真菌G实验或GM实验7.血清降钙素原检验（PCT）第27页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四染色镜检与培养染色镜检革兰染色、抗酸染色、瑞士染色、棉兰染色、墨汁染色、六胺银染色培养普通培养、厌氧培养、真菌培养、特殊培养第28页，共54页，2

13、022年，5月20日，0点23分，星期四抗酸染色第29页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四肺泡盥洗液-卡氏肺孢子菌第30页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四棉兰染色第31页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四坏死组织液-革兰染色第32页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四脑脊液墨汁染色第33页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四病例 临床资料患者，男性，68岁。发热2个月，体重下降5公斤。病程中偶有咳嗽、咳痰，痰中可见血丝。 HIV 抗体初筛试验( ELISA 法) 阳性，确证试验为阳性。骨髓细胞学检

14、查：巨噬细胞内吞噬大量细菌血培养：丝状真菌病例来自安徽医科大学第二附属医院 第34页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四病例 实验室检查第35页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四病例 实验室检查第36页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四病例 实验室检查血培养报阳，涂片见丝状真菌，转种血琼脂平板、沙保罗培养基，分别放于25和37培养第37页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四病例 实验室检查37培养酵母相菌落第38页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四病例 实验室检查25培养霉菌相48h产红色素第39页

15、，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四病例 实验室检查革兰染色帚状枝第40页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四病例 实验室检查培养物直接压片棉兰染色 帚状枝第41页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四病例 综合分析患者特征：艾滋病，持续高热，体重下降病原体特征：菌落：双相真菌菌丝：有隔菌丝孢子：帚状枝分散病原学诊断：马尔尼菲青霉菌感染治疗：资料显示马尔尼菲青霉菌对伊曲康唑、伏立康唑和二性霉素敏感，对氟康唑和卡泊芬净敏感性较差。使用二性霉素联合伊曲康唑治疗20天，改用伊曲康唑口服10周，患者一般情况好转，血培养阴性氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬

16、净二性霉素B第42页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四抗菌药物临床应用专项整治我们做什么？三、开展细菌耐药性监测，参加国家级或省级细菌耐药监测网了解本机构各类标本病原菌分布及耐药性变化趋势，为经验治疗提供参考及时发现重要耐药菌的流行通过将本机构的监测结果与本地区其他结构的结果比较，发现问题和不足菌种分布不同（是否针对定植菌或污染菌进行了药敏试验）耐药率不同（药敏试验方法和判读标准是否正确）第43页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四抗菌药物临床应用专项整治我们做什么？四、耐药预警预警的抗菌药物种类：本单位处方药预警的目标细菌：本单位临床标本中常见菌预警分级

17、：依据84号令一级：30%-39，提醒临床注意；二级： 40%-49%，慎重经验用药；三级：50%-74，参照药敏结果选用；四级： 75%，暂停对目标细菌的应用预警频度：至少每半年一次，特殊情况及时发布第44页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四如何做细菌耐药性预警？第45页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四抗菌药物分级及耐药预警表所能提供的信息我院在用抗菌药物分类及分级临床常见细菌耐药率预警常见细菌感染抗菌药物选用建议细菌学检验标本送检要求耐药率50%-74，需参照药敏结果选用使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于5

18、0%使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%第46页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四耐亚胺培南肺炎克雷伯菌预警细菌耐药性监测发现，全院2012年第三季度耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌的耐药率为33.7%（70/208），达到卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理规定的第一级预警标准。ICU第三季度耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌的耐药率已达到73.7%（43/57），已接近第四级预警标准，现将预警信息发布，供临床科室参考第47页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四抗菌药物临床应用专项整治我们做什么？五、参与抗菌药物遴选，审核抗

19、菌药物目录遴选和分级原则卫生部抗菌药物临床应用分级管理目录医院常规诊疗疾病的种类临床标本中细菌分布及耐药特征安全性、有效性抗菌药物抗菌谱和价格（如：头孢唑啉、头孢硫咪、五水头孢唑啉）第48页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四抗菌药物临床应用专项整治我们做什么？五、参与抗菌药物遴选时，如何考虑？覆盖社区感染、医院感染常见的病原菌覆盖重要耐药菌ESKAPE：肠球菌、金葡菌、肺克、鲍曼、铜绿、肠杆菌。如治疗铜绿和鲍曼的青霉素和三代头孢、治疗泛耐药菌的药物覆盖不同感染部位：如亚胺培南不能用于脑部感染，增加美罗培南覆盖厌氧菌、真菌和不典型病原体等第49页，共54页，2022年，5月2

20、0日，0点23分，星期四抗菌药物临床应用专项整治我们做什么？六、特殊使用级抗菌药物会诊，如万古霉素预防用药：MRSA检出率较高的医院进行重要器官的人工材料植入手术时，术前一次给药经验治疗：严重感染，考虑MRSA的感染可能性较大时。目标治疗：培养出MRSA，患者无肾功能障碍剂量、用法：时间依赖性抗菌药物。成人日，分成次给予；静滴持续时间不少于小时。如采取连续滴注给药，则可将日量药物加到小时内所用的输液中给予。 第50页，共54页，2022年，5月20日，0点23分，星期四抗菌药物临床应用专项整治我们做什么？七、结合专科情况，化繁为简，综合指导，促进抗菌药物合理应用预防用药，预防什么菌？使用氨曲南作为骨科手术预防用药是否正确？经验治疗，考虑目标菌是什么？使用头孢他啶治疗社区获得性肺炎是否正确？（经验治疗不是随意选药！隐含目标治疗！）目标治疗：药敏结果解读，剂量、用法？注意推荐剂量，给药方式第51页，共54页，2022年，5月20日，