腹部闭合性损伤的诊治体会

1、腹部闭合性损伤的诊治体会关键词闭合损伤、时相性、腹腔穿刺、部腹探查。摘要本文报导经剖腹证实的81例腹部闭合性损伤诊治情况，结合文献提出腹部闭合性损伤的“时相性，强调对不典型病例的临床观察和重复使用特殊检查的必要性，提出不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，总结了腹部脏器各种闭合损伤的手术原那么。我院从1995年10月至1999年8月共收治腹部闭合性损伤83例、保守治愈2例、剖腹控查81例、其中剖腹后无需特殊处理2例、需手术治疗79例、两处以上损伤8例。1、临床资料男69例、女14例、男女之比4.9:1，年龄1-68岁，平均年龄28岁。致伤原因：交通事故56例、坠落伤23例、斗欧伤4例。损伤

2、情况：脾破裂41例、肝破裂23例、小肠损伤6例、肾损伤4例、膀胱损伤3例、腹膜后血肿8例、结肠破裂2例、肠系膜损伤5例。2例保守治愈，2例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克多系统器官功能衰竭死亡外，其余81例均行开腹手术，脾切除37例。其中自体脾组织移植26例，修补4例，肝破裂修补21例、肝左叶不规那么切除2例，小肠破裂修补3例、损伤段小肠切除吻合3例，腹膜后血肿8例，其中肾及肾局部切除4例、膀胱破裂修补3例，结肠破裂一期修补2例，肠系膜破裂修补2例。腹膜后血肿去除1例。剖腹后无需处理2例，肠管轻度挫伤，小肠系膜小血肿各1例。2、讨论我院地处陕北偏远山区，坠落伤发生率一直较高，近年

3、来交通事业开展，交通事故日益增多、造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势，现根据本组病例诊治情况结合有关文献对腹部闭合性损伤的早期诊断，术中处理要点进展讨论。2.1影响腹部闭合损伤早期诊断的因素腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起,致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时相性，有时必须连续亲密观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。2.1.1影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性1早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。患者腹病不著；肝脾本质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，24-28小时方可出现全身中毒病症，表现为严重肠麻木和胀气；腹

4、膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经历和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。2腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等。掩盖了腹内病症体征，转移了医患双方对腹部的注意力。3医护人员的主观因素对伤情严密细微观察缺乏，过分依赖特殊检查结果，或存在等待幸运心理等均可导致延误诊断，丧失最正确手术时机。2.1.2多发伤、复合伤的存在。复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤那么是多个部位或器官同时发生的损伤。本组死亡2例即属此类。复合伤多病情险恶、休克严重

5、、或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时切不可满足某些已发现的脏器损伤，忽略其它脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。21.3腹部损伤的检查：详细询部受伤史部位、暴力的方向、大小和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最根本的方法。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、平安、有效的诊断方法1。腹腔穿刺灌洗DPL对少量出血，灌洗涂碱性磷酶测定对早期空腔脏器穿孔有诊断价值。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔；血尿对肾损伤；B超对肝脾包膜下破裂；T对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察病情变化，并根据需要作再次检查，在防止漏

6、诊、误诊中起至关重要的作用。2.2腹部闭合性损伤的治疗原那么2.1.1重伤员全身治疗必须有力。包括：复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进展预防性治疗，本组亦有教训。2.1.2不宜把腹穿出性作为部腹探查的绝对指征。要加强伤情估价，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。在我国现有的诊断手段情况下，大多采取积极探查方针，据估计约有5%10%的阴性探查，另有15%20%虽有脏器损伤，但伤情细微本无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等2。本组有两例。2.1.3腹内脏器损伤的处理要点：脾脏在腹部闭合性损伤中最多见，本组41便占49.

7、3%。夏穗生教授讲：脾破裂属急急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策倾刻之中，其治疗最重要原那么应是“抢救生命第一、保存脾脏第二3。近年强调脾脏的免疫功能提出手术难度较切脾术大的保脾术，所需时间高精尖较长。因此，不能过分强调保脾手术。笔者建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下4。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况作不规那么肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍有失为可行方法。小肠损伤根据损伤部位，损伤范围多广泛。常需节除吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度

8、、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合5，结肠造口术并发症较高应尽量少用，除乙状结肠以下者外、所有的结肠损伤均可作外置修补。十二指肠损伤破口孝伤后10小时以内可施行缝合，假设周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘，损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。胰包膜下血种常提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤予以有效引流即可，胰断裂伤应根据损伤部位行切除术或远端胰腺空肠RUX-Y吻合，棘手的胰头破裂行十二指肠憩室化或胰十二指肠节除术6。2.1.4损伤性腹膜后血肿TRH治疗：TRH没有特异性病症和体征，临床诊断比拟困难。可用诊断性腹腔灌洗、腹部X光片、尿液化验协助诊断：B超实用方便，T明晰可靠是非常有价值的诊断方法。处理应根据部位进展选择：中央区内有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉及分支TRH要积极探查。肾区TRH选择性探查：肾的IIII级损伤血尿多可自行停顿，肾脏亦可恢复正常此类TRH多为稳定型，范围亦较小，张力低无搏动或震颤；肾脏IVV级损伤应及时切开探查并