非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用

1、非急性肾衰为主症的一连性肾脏交换疗法临床应用徐虹综述叶向阳审校关键词一连性肾脏交换疗法(rrt)1概述一连性肾脏交换疗法(rrt)是在间歇性透析(ihd)的底子上生长起来的，因其表现出比ihd显着的良好性，而被普及应用于治疗急性肾成效衰竭及其并发症的危重患者。所谓rrt是指全部迟钝、一连扫除水和溶质的治疗方法。已往的十多年中，透析技能不竭生长，相继出现了包罗消息脉迟钝一连超滤(avsuf)、一连性消息脉血液滤过(avh)、一连性血液透析滤过(avhdf)、一连性消息脉血液透析(avhd)等技能；随着中央静脉留置双腔导管应用的普及，又衍生出静一静脉血液滤过、(vvh)一连性静-静脉血液透析滤过(

2、vvhd)静一静脉迟钝一连超滤(vvsuf)、一连性静-静血液透析(vvhd)等技能。rrt与ihd比拟具有以下长处：血液动力学不变1：在ihd治疗中溶质和水份敏捷变革，导致血浆渗出压蓦地落落，血活动力学不不变，加重或诱发急性肺水肿、脑水肿，加重肾成效损害，从而落底保存率。因此，原有严峻心成效不全、休克或严峻低氧血症患者不克不及耐受ihd。rrt是一种一连渐进的治疗方法，迟钝、等渗地扫除水和溶质，更切合血液动力学的不变性，实用于不克不及耐受ihd的患者。溶质扫除率高：ihd治疗的患者血浆尿素氮(bun)峰值颠簸较大，而rrt的bun落落程度安稳。回首性比拟研究表白，rrt能更好的操纵氮质程度。

3、溶质的扫除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定均匀尿素漫衍容积为40l，假设尿素扫除率为1830l/in，那么尿素扫除指数(kt/v)将在0.51.0d，每周7次ihd才气到达超滤率1l/h的rrt雷同的溶质扫除率。提供充实的营养支持：ihd治疗由于操纵氮质水安然平静水贮留状态并非满意，需限定卵白质、水分等摄入，对付危重及处于剖析代谢状态的患者，必要大量营养支持，支持不敷将直接影响存活率，rrt能满意大量液体的摄入，包管营养支持，同时使血浆氮质到达可担当的程度。2rrt的临床应用2.1败血症和满身炎症反响综合征(sirs)严峻细菌熏染所致毒血症、熏染性休克在重症监护病房发病率高，殒命率为40

4、%80%。只管临床应用大量有用抗生素治疗，细菌被杀灭，血造就转阴，病情却继承恶化。近期研究创造，脓毒败血症的严峻程度、殒命率与tnf、il-6、il-8等细胞因子有关，它们可影响心肌紧缩力，使构造摄氧本领落落、耗氧停滞，促进了多器官衰竭的产生。这种过分的炎症反响即sirs。除了熏染性刺激，非熏染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，假设强度充足，都市引发很多系列性或瀑布样反响，大量炎症介质表达，从而组成对机体构造器官的继发性损伤。因此，扫除或拮抗炎性介质被以为是治疗sirs的紧张要领。已往单一的抗内毒素抗体、抗tnf抗体、il-1受体拮抗体等治疗对预后改进不大，不克不及有用地停顿炎症反响历

5、程。动物实行创造，血液净化疗法可以进步败血症休克动物的心输出量、改进心成效、动脉血压、肝血流量、低落血乳酸程度23。提示血液净化对扫除炎症介质有用。hffann等4对16例败血症患者和5例康健比拟行vvhf治疗。创造vvhf能较好地扫除血中il-1、il-8、3a、5a等成份。同时败血症组滤液中还存在一种促进tnf-开释的物质，其性子尚不明晰。血液滤过对扫除中分子量物质结果好。如今利用的滤过膜，截流量一样平常为30kd、tnf分子量为17kd，但具有生物活性的tnf以三聚体的情势存在。单体tnf多与分子量2733kd的可溶性受体结合，因此血滤一样平常不克不及扫除tnf。溶质是否能通过滤过膜不但

6、与分子量有关，还受溶质的分子构型、极性等影响，分子量26kd的il-6不克不及通过滤过膜大概与此因素有关。然而也有学者对血滤结果表现猜疑。tnf、il-1等物质半衰期短，其内源性扫除率至少别离为1034l/kg/h和1445l/kg/h，而一连血液滤过的扫除率仅为10l*kg-1*h-1，好似对这些物质的扫除帮助不大。别的，炎症反响机遇体除了产生大量炎症介质外还同时产生抗炎物质如il-1受体拮抗剂、il-10等，它们对减轻炎症反响有益，而这些物质分子量均小于30kd，很易被滤过扫除，对治疗倒霉。单纯血滤用于sirs而不伴肾衰患者尚存在争议，迩来研究创造，结实型多粘菌素b对内毒素、tnf、il-

7、6等炎症介质吸附结果十明白显，使之结实于灌流柱内，不进入患者体内循环体系5。因此血液滤过辅以血液灌流吸附技能对付减轻内毒素血症、扫除炎症介质、进步保存率大概有极大的帮助。如今对付败血症血液净化疗法的研究，病例选择多是已产生严峻多器官成效衰竭的患者，因此殒命率仍很高。假设能对败血症患者早期接纳血液净化疗法，扫除有害物质，维持内情况不变，那么可防范f的产生，进步保存率。2.2充血性心力衰竭(hf)2.3挤压综合征2.5对药物的影响rrt选用大孔径、高通透率的滤过膜，一样平常分子量小于30kd的药物或毒物只要不与白卵白结合，都能滤过扫除。对付卵白结合率高的物质，血液滤过扫除率低。除了滤过作用，高分子

8、合成膜尚能吸附部门药物，低落其血液浓度。如今阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在血液滤过中扫除率高12。2.6急性肾成效衰竭(arf)arf伴多脏器成效衰竭者，多存在血液动力学不不变，高剖析代谢和容量超负荷，rrt是最抱负的治疗方法，这方面已有较多文献，本文不在赘述。bell等13回首了167例种种缘故原由导致arf的危重病例，此中84例担当通例透析治疗(dt)(腹膜透析或中断血液透析)，83例予以一连血液滤过治疗(ahd)，比力24小时内及3天后血尿素、肌酐、磷酸盐程度，ahd组均显着优于dt组，且ahd组保持了更好的

9、血糖浓度。对付24个器官衰竭的患者，ahd组存活率显着高于dt组，别离为41%、29.8%(p0.025)。存在4个器官衰竭者，两组无明显不同。固然rrt帮助治疗arf有很多长处，仍不克不及完全交换ihd和腹膜透析(pd)，对付电解质、酸碱平衡紊乱严峻的患者仍首选ihd，对付不克不及利用抗凝剂的患者那么只能选用pd。3留意事项rrt技能已日趋成熟和美满，临床应用便利宁静，曾有创伤后严峻多器官成效衰竭患者一连血液透析滤过67天救济乐成的报道。但是仍应留意以下题目：透析液的选择。用醋酸盐透析时，陪同血清醋酸浓度升高，常出现低血压、吐逆、头痛等不适，称为醋酸盐不耐受，在老年人、糖尿并肝成效停滞、重度

10、血虚、应激状态患者更易产生。部门患者改用乳酸盐透析病症能缓解，但易导致高乳酸血症，加重酸中毒和血活动力学不不变。很多研究证明，碳酸氢盐透析有很多长处，进步心血管的不变性，透析中不适病症态著淘汰，制止了低氧血症，改正代谢性酸中毒较快等，因此临床应用非常普及sup14。透析膜的选择。研究表白，透析膜的生物相容性直接影响arf的保存率。shiff等15对52例手术后arf患者举行前瞻性研究，两组别离选用生物相容性较好的聚丙烯晴膜(pan)和通例铜仿膜，结果铜仿膜组透析短时间内即出现血中3a、白三烯b4(ltb4)程度升高，白细胞落落，pan组无显着改变。治疗中，致死性败血症的产生率pan组为(4/2

11、6)，铜仿膜组为(12/26)(p=0.016)。救济乐成率pan组为(16/26)，铜仿膜组为(9/26)(p=0.052)。研究职员以为，铜仿膜由于其生物相容性差，与血液打仗时激活了补体体系和脂氧化酶途径，产生过敏毒素，氧自由基以及种种炎症介质，加重对机体的损伤，影响保存率，选用具有较好生物相容性的高分子合成膜是治疗乐成的关键之一。增补氨基酸。在avhd治疗时，透析液流量1l/h，氨基酸丧失量为12g/24h16，avh和vvh时为3.08.9g/24h，因此必须使患者摄入足量的氨基酸才气到达正氮平衡。由于rrt能扫除磷酸盐，因此治疗几天后必须加以增补。徐虹(综述)叶向阳(审校)第二军医大

12、学隶属长征病院肾内科，上海200003参考文献3rgiersp,zhangh,sailn,ensiveareed,1996,22:s396.4hffannjn,hartlh,deppishr,etal.hefiltratininhuaansepsis:evidenefreliinstinfiundulatrysubstanes.kidneyintern,1995,48:1563.9bernsjs,henr,rudnikr.revalfyglbinbyavh-dintrauatirhabdylysis.ajnephrl,1991,11:73.13bellr,ansfieldd,rubles,etal.aparisnfnventinaldialytitherapyandautenti