α1受体激动剂围术期应用专家共识解读

1、1受体激动剂围术期应用专家共识解读1受体激动剂围术期应用专家共识解读从循证医学困惑反思“医”为主导的专家共识价值1激动剂+GDFT=更优循环管理1激动剂药理学特点1激动剂+GDFT在6类中高危患者中共识推荐目录Concents03010204从循证医学困惑反思1激动剂+GDFT=更优循环管理1激动1从循证医学困惑反思“医”为主导的专家共识价值1从循证医学困惑Evidence-Based Medicine“Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical experti

2、se and patient values” EBM简言之，循证医学就是遵循证据的临床实践过程循证医学01Evidence-Based Medicine“EvideBMJ 2019;348:g22医学与哲学，2019，38（2A)：38-42-Today EBM isaloaded gun at clinicians heads.You better do as the evidence saysBMJ在线论坛上，75%的医生认为循证医学正在走向崩溃循证医学体系正在被不恰当的解读循证医学存在主观的检测难以精确的问题：方案设计的主观性、数据的主观性、文献重复性以及实际临床上的个体差异循证医学的“

3、普遍性”存疑过度强调“证”而忽略临床经验、甚至对立关于循证医学（EBM）困惑01BMJ 2019;348:g22-Today EBM is循证医学 “辩证”医学正确理解循证医学证据去伪存真因人而异因地制宜以人为主，即在医生主导下，客观地分析并评估各种“证”，然后付诸实践，在临床上加以应用临床经验患者的实际状况和意愿临床证据“患者至上”慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据精湛医术丰富临床经验尽信证据，则不如无证据三者完美结合“医”为主导，“证”为所用01循证医学 “辩证”医学临床经验患者的实际状1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2019版）中国首个正式发布云集50名专家，历

4、时1年多，集体智慧的结晶临床麻醉学杂志，2019，第2期1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2019版）撰稿主审&顾问徐建国黄宇光王天龙庄心良撰稿人俞卫锋 王天龙郭向阳 陈 雷徐铭军 徐世元赵晓琴 赵丽云徐 懋 张 伟宁巧明 宋锴澄张鸿飞专家组成员全国50名权威专家强大的专业学术后盾01撰稿主审&顾问徐建国黄宇光王天龙庄心良撰稿人俞卫锋 王天1受体激动剂专家共识背景1肾上腺素能受体（1-AR）激动剂（以下简称1激动剂）是临床常用的血管活性药物之一，但在围术期的应用缺乏规范。01中华医学会麻醉学分会1激动剂围术期应用专家组在仔细评价相关证据的基础上，提出关于1激动剂围术期规范化应用专家共识

5、。1受体激动剂专家共识背景1肾上腺素能受体（1-AR）激1受体激动剂专家共识意义凝聚智慧 共识规范第1 部缩血管药专家共识01既往麻醉科医生在临床实践中，尚缺乏GDFT联合1肾上腺素能受体激动剂治疗的参考依据，1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识汇集了全国50位麻醉学领域专家的智慧，结合大量的文献结果和多年的临床经验，形成了中国第一部缩血管药物围术期应用的专家共识。1受体激动剂专家共识意义凝聚智慧 共识规范01既往麻醉科21激动剂 GDFT=更优循环管理21激动剂 GDFT=更优循环管理1激动剂+GDFT=更优循环管理近年来，随着围术期容量治疗研究的深入，围术期容量管理由开放性或限制性补液

6、策略转变为目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy, GDFT）策略与此同时，仍有部分患者需要给予1激动剂以维持适当的血管张力，达到维持血压和器官灌注的目的，并且在GDFT基础上限制性液体管理，改善患者术后转归021激动剂+GDFT=更优循环管理近年来，随着围术期容量治疗胃肠道外科手术后快速康复方案(ERAS)病理生理学基础传统外科路径：重要脏器灌注不足 内脏灌注不足 血管内容量正常 水肿ERAS外科路径：维持血管内容量正常外科手术中液体平衡胃肠道外科手术后快速康复方案(ERAS)病理生理学基础传02传统外科路径按传统方案的患者，因为延长了禁食水及肠准备时间导致

7、脱水在术前及麻醉前患者血容量不足，间歇性的正压机械通气以及药物引起的更为深远的负效应导致内脏灌注不足静脉输注液体恢复了血管内容量，然而在术后数天持续输注液体会导致相对高血容，以及肠水肿伴随肠梗阻ERAS外科路径按ERAS方案的患者，开始手术前是处于正常血容量的“绿色地带”术中由麻醉医生监测心搏量、维持血管内容量在最佳状态从而减少液体迁移术后观察期，血管内容量维持在最佳比率以保持正常血容量，随即在开始进食后立即停止以避免盐与水过载避免围术期液体过多及组织低灌注风险ERAS与传统围手术期液体管理区别02传统外科路径ERAS外科路径避免围术期液体过多及组织低灌容量过负荷影响患者术后转归进程02Cha

8、ppell et al. Critical Care 2019;18:538麻醉意义围术期维持血管内容量的负平衡比正平衡更有益于内皮细胞被膜保护容量过负荷影响患者术后转归进程02Chappell et a液体与容量治疗的指导原则近期的临床证据表明：开放性与限制性输液管理均存在问题，理想的方式应该是目标导向液体治疗02Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 28(2019) 249-260液体与容量治疗的指导原则近期的临床证据表明：02Best P液体管理是麻醉管理中重要组成部分，直接关系到患者术中安全及术后康复补液过多会导致肠道水肿、

9、增加肺间质体液量，导致并发症麻醉医生根据容量监测指标如SVV、PPV等进行目标导向容量治疗，尽量避免术中、术后过多的液体输入2019液体管理是麻醉管理中重要组成部分，直接关系到患者术中安全及术思考失去了这种监测“目标”的手术我们的液体治疗应该怎么办？或者，围手术期液体管理，可否复杂问题简单化？大手术，有创监测指标确有价值！但对于多数“健康”病人，预计出血量不超过500ml的手术，“高大上”有创操作是否合适？思考失去了这种监测“目标”的手术大手术，有创监测指标确有价值目标导向液体：小目标与大目标大目标：导向HR、BP术前20%合适的Hb尿量不少于0.5ml-1kg-1h-1CVP 68mmHgS

10、VO2 75%，血乳酸2mmolml-1SVV 13%复杂问题简单化小目标：基本HR、BP术前20%合适的Hb尿量不少于0.5ml-1kg-1h-1 02目标导向液体：小目标与大目标大目标：导向复杂问题简单化小目标围术期液体治疗4 阶段02麻醉科：早期扩容 优化容量 -合理使用调节血管张力药物I C U ：维持容量 递减治疗（包括脱水治疗）患者所处状态不同，容量治疗阶段不同，需要应对策略不同早期扩容 优化容量维持容量 递减治疗围术期液体治疗4 阶段02麻醉科：早期扩容 优化容量 围手术期生理指标目标导向的液体治疗：中高危患者的容量管理图. 根据最佳化心脏每搏量(SV)指导输液后Frank St

11、arling曲线变化（纵座标为围手术期死亡率风险，横座标为输液量)复苏过低或过度均影响高危患者发病率与死亡率麻醉患者，相较于容量治疗，更倾向于联合缩血管药（小剂量1受体激动剂），因为这是相对而不是绝对血容量降低缩血管药纠正紧张与非紧张隔室之间容量的重新分配，恢复血流动力学自我平衡02围手术期生理指标目标导向的液体治疗：图. 根据最佳化心脏每搏1激动剂+GDFT=更优循环管理1激动剂1激动剂为缩血管药物，可对抗麻醉药物所致的扩血管副作用02事实上无论是哪种类型的患者和手术，1激动剂联合适当的容量管理（GDFT），均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后1激动剂+GDFT

12、=更优循环管理15.Legrand M, Payen D. Case scenario: hemodynamic management of postoperative acute kidney injury. Anesthesiology,2019,118(6):1446-1454.16.Seymour CW, Rosengart MR. Septic shock: advances in diagnosis and treatment. JAMA,2019,314(7):708-717.1激动剂为缩血管药物，可对抗麻醉药物所致的扩血管副作用021激动剂 GDFT：减少并发症，改善预后1激动

13、剂联合容量管理维持围麻醉期血流动力学稳定，改善预后1预防性持续给予1激动剂，同时联合适量容量，显著降低住院期间及术后90天并发症率，并减少住院时间1激动剂联合容量管理改善围手术期临床状况2院内并发症发生率显著减少，且术后90天严重并发症减少，住院时间减少1激动剂联合容量管理对术中器官及微循环血流的影响不大3肝脏和肾脏血流不变；空、结肠微循环血流无差异1. Anesthesiology 2019; 120:365-772.Seminars and Original Investigations 33(2019) 66.e2166.e243. Anesthesiology 2019; 114: 5

14、5764 +021激动剂 GDFT：减少并发症，改善预后1激动剂31激动剂药理学特点31激动剂药理学特点031激动剂药理学特点031激动剂药理学特点031激动剂药理学特点031激动剂药理学特点031激动剂药理学特点031激动剂药理学特点甲氧明使外周阻力增加、升高血压、反射性降低心率、减少心肌氧耗，同时增加心肌灌注压及冠脉血流量、增加心肌氧供去氧肾上腺素是非选择性1激动剂，在收缩外周血管的同时，对冠状动脉产生收缩作用，对冠心病患者使用需谨慎去甲肾上腺素同时激动1-AR和1-AR，显著增加外周血管阻力、提高平均动脉压、增加心肌收缩力、增加回心血量，被推荐作为休克治疗的一线升压药物1激动剂药理学特点

15、03甲氧明使外周阻力增加、升高血压、反射性降低心率、减少心肌氧耗1激动剂围术期使用原则和注意事项围术期循环管理重在维持足够的器官灌注，最重要的是维持足够脏器灌注压。麻醉过程中在心输出量已达到最优化的前提下，为保证足够脏器灌注压，应及时使用1激动剂03有证据显示在适当的容量状态和心功能时，使用推荐剂量的1激动剂所引起的缩血管作用不会对肾脏灌注及微循环血流产生显著不良影响。对肾功能不全患者更应当避免过度补液，可使用1激动剂维持肾脏灌注压。1激动剂围术期使用原则和注意事项围术期循环管理重在维持足够最优氧供（DO2）难于保障脆弱高危脏器的血流灌注 从大循环到微循环监测时代转变（ESA，2019)脏器灌

16、注压力十分重要BP=COSVR10CO已经最优化情况下，脏器获得合适的灌注压力需要优化全身血管张力麻醉同时缩血管药物应用成为常规基于全身氧供需平衡的血流动力学管理最优氧供（DO2）难于保障脆弱高危脏器的血流灌注 重要脏器的维护与血压要求心脏功能：舒张血压50 mmHg脑功能：CPP = MAP - ICP CPP70 mmHg MAP80 mmHg肾功能： MAP60 mmHg肝功能：血液70%门静脉、30%肝动脉脆弱器官-需要维持更高血压合并心脏疾病或肾脏疾病患者，维持更高的血压对血流灌注更为重要维持血压的稳定对维持组织灌注有益03重要脏器的维护与血压要求脆弱器官-需要维持更高血压合并心脏脆

17、弱心功能GDT容量管理基线心率基线血压维持（心脑共保护）（1激动剂）脆弱脑功能血压维护：基线血压 +20%（ 1激动剂）脆弱肾功能慎用胶体溶液 目标导向容量管理 基线血压（ 1激动剂维持血压 ） SVI/CI维护脆弱肝功能慎用胶体溶液 目标导向容量管理 1激动剂维持血压 TEG导向出凝血管理脆弱脏器血流动力学管理03脆弱心功能脆弱脏器血流动力学管理031激动剂常用方法和推荐剂量全麻诱导前或者诱导同时给予1激动剂，也可以在椎管内麻醉的同时给予1激动剂，预防诱导后或椎管内麻醉后出现低血压03甲氧明持续输注： 1.54.0 gkg-1min-1,IV单次剂量：12mg，IV，1min起效，持续515

18、min1激动剂常用方法和推荐剂量全麻诱导前或者诱导同时给予1激术中维持血压和循环稳定031、血管内容量是否合适？GDFT是否达标？ 没有达标进行GDFT治疗2、GDFT达标，MAP低于基线血压20%给予1受体激动剂： 根据患者医学状况做合理选择，充分考虑血管张力因素3、达到1,2要求后，患者SVI25 ml/beat/m2 根据心脏疾病类型和医学状况做合理性优化选择术中维持血压和循环稳定031、血管内容量是否合适？201920192019在排除明确病因后，血压下降多与血管张力的快速丧失有关，可以给予连续输注1受体激动剂甲氧明、去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素等201920192019在排除明确病因

19、后，血压下降多与血管张甲氧明的临床应用麻醉同时预负荷0.51mg持续输注1.54.0 gkg-1min-103配置：20mg/50ml甲氧明的临床应用麻醉同时03配置：20mg/50ml41激动剂 GDFT在6类中高危患者中共识推荐41激动剂 GDFT1激动剂 GDFT在老年手术患者围术期应用共识推荐1激动剂 GDFT在老年手术患者围术期应用共识推1激动剂在老年手术患者围术期应用脏器功能衰退以及并存的心脑血管疾病，导致麻醉状态下全身血管的调节能力明显减退血管硬化，重要脏器的血流灌注对灌注压力的依赖性明显增强，维护血压对确保重要脏器的血流供应及氧供需平衡维持至关重要GDFT联合1激动剂，更易达到

20、限制性液体管理目标，改善患者术后转归041激动剂在老年手术患者围术期应用脏器功能衰退以及并存的心脑1激动剂在老年患者围术期应用的推荐041激动剂在老年患者围术期应用的推荐04老年患者术中循环管理对于缺乏目标导向液体管理策略监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予 甲氧明1.52.0 g/(kgmin)，可降低为维 持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能推荐的常用浓度 甲氧明1.54.0g/(kg min)2019老年患者围术期麻醉管理指导意见04老年患者术中循环管理对于缺乏目标导向液体管理策略监测设备的老1激动剂 GDFT在心血管疾病患者手术围术期应用共

21、识推荐1激动剂 GDFT在心血管疾病患者手术围术期应用1激动剂在冠心病患者手术围术期应用04冠状动脉狭窄导致心肌供血不足，合并高血压时，左室肥厚和心肌缺血加重合并冠心病患者围术期快心率和低血压可加剧心肌缺血，1受体激动剂可逆转该状况Off-PUMP CABG,心脏体位变动导致血压下降，依赖补液无益且可能有害，必须给予1受体激动剂合理使用1激动剂，是纠正循环障碍理想药物1激动剂在冠心病患者手术围术期应用04冠状动脉狭窄导致心肌1激动剂在左心系统心脏瓣膜性心脏病严重心脏二尖瓣狭窄（MS）血流进入左心室受阻，心率过快时左心室充盈受损依赖大量补液加重左心房和右心系统潴留，加重肺淤血与肺高压左心室腔小，

22、术后大量补液加重左心功能损害狭窄解除前，宜选1激动剂甲氧明瓣膜替换后心率特别慢，可选去甲041激动剂在左心系统心脏瓣膜性心脏病严重心脏二尖瓣狭窄（MS1激动剂在左心系统心脏瓣膜性心脏病重度主动脉瓣狭窄（AS）血流由左心室进入主动脉受阻，左心室增厚、心肌缺血；通常合并左心室舒张功能不全；低血压和心率过快加重心肌缺血，快心率同时加重舒张功能损害，左心室充盈不足致前负荷降低，SV下降首选单纯1受体激动剂如甲氧明，稳定心肌/其它重要脏器灌注压041激动剂在左心系统心脏瓣膜性心脏病重度主动脉瓣狭窄（AS）1激动剂在慢性心脏收缩功能不全急性失代偿长期心功能不全，受体下调，1受体表达稳定或增高，兴奋1受体维

23、持，心功能得到改善。但心衰时，1受体只有10%被去甲肾上腺素占领，因此，需要补充外源性的1受体激动剂冠状动脉供血受到心肌收缩压迫（心肌收缩力）的影响，心肌收缩力增强而血压仍低时，冠状动脉灌注压下降，心肌供血明显减少低血压使全身器官组织灌注压下降。1受体激动剂通过缩血管作用，维持正常血压，保证器官组织供血所需的灌注压，改善脏器供血041激动剂在慢性心脏收缩功能不全急性失代偿长期心功能不全，041激动剂在心室肥厚性舒张性心力衰竭心室肥厚，心肌血流的氧供需不平衡，心肌缺血。血压下降使心肌缺血加重，用1激动剂甲氧明维持正常血压，保证心肌血流灌注收缩功能正常，心肌缺血，不需选用增强心肌收缩力的药物心腔小

24、，通过补充容量提高血压的作用有限心率过快加重舒张功能损害，不宜选用同时加快心率的血管活性药单纯1激动剂是较佳选择041激动剂在心室肥厚性舒张性心力衰竭心室肥厚，心肌血流的1激动剂在肥厚性梗阻型心肌病SAM征：心室收缩期二尖瓣前叶的前向运动，加重左室流出道梗阻，出现收缩期二尖瓣返流，心脏前向血流明显减少，导致组织器官灌注不足加重SAM征的因素：容量负荷减少；心肌收缩力增强；外周阻力降低。心率过快将加重心肌缺血和低血压SAM征的治疗原则：适当补充前负荷；增加外周血管阻力；避免增加心肌收缩力；避免心率过快04单纯1激动剂是治疗SAM征致器官低灌注首选药物1激动剂在肥厚性梗阻型心肌病SAM征：心室收缩

25、期二尖瓣前叶1激动剂 GDFT在孕产妇患者手术围术期应用共识推荐1激动剂 GDFT在孕产妇患者手术围术期应用共识1激动剂在孕产妇患者围术期应用椎管内麻醉后，交感神经被阻滞，外周血管扩张，低血压风险增加。应给予1激动剂处理低血压，维持循环稳定妊娠合并心脏病先心病和瓣膜病为主，由于麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和/或心肌抑制导致严重低血压合并上述心脏疾患接受剖宫产的产妇，围术期管理的核心为维持体循环阻力，合理预防性地应用1激动剂，避免心脏前负荷过多，必要时辅以适当正性肌力药物维护心功能041激动剂在孕产妇患者围术期应用椎管内麻醉后，交感神经被阻滞对妊娠期剖宫产手术患者，单纯液体治疗预防低血压证据不足，无需