呼吸机基本知识

1、初学者往往会被呼吸机上的各种旋钮、按键和英文缩写搞得眼花缭乱，不知从何处下手； 观点搞得不知所措。进，自然就能熟练掌握。（注意，一定不要选择病情复杂的病人开始实践。祝大家成功！搜狐博客 机械通气讲座搜狐版 日志 机械通气基础讲座2006-09-11 | 机械通气基础讲座之一-对呼吸机的正确认识呼吸机 机械 通气 气体 呼吸 从字面的意思上理解是这样的。但我们回想一下生理学的概念，什么是呼吸呢？respiration。呼吸由三个环节组 括肺通气 pulmonary ventilation，即外界空气与肺之间的气体交换过程，和肺换 respiration，即血液和组织之间的气体交换过程。接下来我们

2、再回到上个世纪五十年代。1952年夏天，在丹麦首都哥本哈根市，因脊髓灰质炎所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批 31 3 27 例。麻醉科医生 Ibsen 建议对病人施行气管切开，采用麻醉用的球囊进行间断正压通气。这种做法非常成功，当时许多医学生和技 机械通气 mechanicalventilation 主要就是positive pressure ventilation。这里顺便提一下负压通气。负压通气 negative pressure ventilation：是无创性通气技术的一 种，通过将负压周期性地作用于体表（主要是胸部和上腹部），使肺内压降低而产生通气。主要 病人可以长期耐受。十九世纪至二

3、十世纪初，负压通气曾普遍应用。 动压（用手按压、电动或气动产生正压） 其是肺通气部分，而对肺泡与肺毛细血管之间的气体交换影响相对较小，因此英语的正式名称ventilator（通气机）应该更准确。只不过由于多年来的习惯，本讲座仍称之为呼吸机。之所以说了这么一大堆似乎没用的话，只是为了强调一下机械通气的真正作用。近二十年来， 出现。我们平时所说的Mechanically ventilatory support（或机械通气mechanical ventilation）是指当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持。但机械通气只是一种支持手段

4、， 不能消除呼吸衰竭的病因，只能为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。如果从未真正接触过呼吸机，一上来恐怕会觉得有些乱，不知从何处下手。我个人的建议是就把呼吸机当作是一件家用电器来了解，不要想得太复杂。首先，找到呼吸机的电源线插头和电源主开关。有人说这太简单了，这个讲座是不是在骗人。各位，这样的小细节其实往往在临床抢救过程中被忽视。我曾在南方某三甲医院心里除了急以外还会想什么。我们要了解自己手里的工具，才能更好地救治病人。由于也是分开的。怎么办？这就要靠我们手中的呼吸机说明书了。呼吸机在销售到医院时都书，真的会很有帮助。言归正传，这样，我们就会养成一种习惯：每次使用呼吸机前都大家

5、今后的临床工作大有益处。氧气管路和空气管路一定要与高压的氧气源和空气源（这也是我们平时要注意观察的，要养成习惯哦！）。呼吸机送出的气体就来自高压气源。这也是呼吸机正常工作的前提之一。要注意检查高压气源的压力表，保持压力在正常工作范围。任何一种气体的压力不足都会导致呼吸机工作不正常，同时还会报警。吸气支和呼气支在病人端通过“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管相连。上呼吸道过滤、湿润和加温或冷却37左右。气管插管和气管切开病人的“上呼吸道”就是吸气管道。为了达到和正常解剖结构同样的功能，我们必须人为地增加一些配件，使得吸气管道也具有过滤、湿润和加温或冷却的功能。因此，在吸气管道上要依次安装吸气

6、过滤器、加温湿化器（或人工鼻）。注意一：注意二：入病人气管内的气体可就是又干又冷的。注意三：了。注意四：Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管之间。道上形成冷凝水。处理冷凝水常用的方法有两种：一种是使用集水瓶，通常要放置在病人与呼吸机之间的最低点（当然也没这么绝对，只要明显比病人低就行了，这样冷凝水就不会倒灌入病人气管内）。另一种是使用带加热丝的管道，但在呼气管道末端也会有一个较大的集水瓶。注意：管道内和集水瓶内的冷凝水都应及时清除。机的说明书。注意：如果呼气过滤器不是呼吸。否则会明显增加呼气阻力，对病人产生不良影响。注意：由于呼吸机内的污染。不能漏气！呼吸机的外观看得差不多了吧？接下来咱们来

7、看看怎么操作。对照呼吸机的说明书仔细学习。一般来说，最基本的操作其实就是开/关机以及各种参数的设定和调节。开/关机前面已经提到过，对于自己科室里的各种呼吸机都应该熟知相应参数即可，比较高级的呼吸机都是用触摸屏或按鍵加旋钮来调节参数的，通常的步认。这些具体的操作多用就会熟练。在这一阶段，学习操作时呼吸机最好接模拟肺，不要在有病人使用的呼吸机上练习。是怎样的呢？肺通气是通过respiratory movement的扩大和缩小，称为呼吸运动。当吸气肌收缩时，胸廓扩大，由于胸膜脏层与壁层间存在少量浆液，使两层胸膜紧密粘着在一起，且有胸膜腔负压加强了这种粘着，低于大气压，空气顺压差进入肺造成吸气。反之，

8、当吸气肌舒张甚或呼气肌收缩时，胸廓缩小，肺也随之缩小，肺容积减小，肺内压暂时升高，高于大气压，肺内气体便顺此压差流出肺，造成呼气。呼吸运动是肺通气的原动力。由此可见，肺内压和大气压之间的压力差是推动气体进出肺的直接动力。自主呼吸停止的通气压力高于大气压。Tidal volume，VT。这是一个呼吸生理学的概念。在平静呼吸时，潮气量为400600ml，一般以 500ml 计算。在机械通气时，潮气量是一项非常重要的参数。做Respiratory Rate or Frequency1218 次/分。Minute ventilation volume，是指每分钟进或出肺的气体总量，等于呼吸频率乘以潮气

9、量。正常成人约为69L。21%吸氧了，上机后氧浓度恐怕很少有低于 30%的。因此，吸入气氧浓度 FiO2也是机械通气开始前我们需要设定的参数。前面咱们说过，先得找个比较简单的病人上手。什么样的病人相对来说简单一些呢？一种是没什么大事的病人，另一种是没什么希望的病人。前一种是真的简单，需要设定的参数少一些，但初学者仍要谨慎操作，不要影响病人；后一种对于初学者来说是可以大ICU 病人临终时实习医生、住院医还有护士排着队胸外心脏按压是一个意思这个时候不练什么时候练呢？每个 医生都是从这个阶段过来的。下一讲会给大家一个应对第一种也就是没什么大事的病人的设定方法。不太熟的同道们。当然也是初学者迈出的第一

10、步。个小时就可以拔管走人的那种。开机后先找CMV A/CVCV，不同的呼吸机可能名称会不一样，这是通气的模式mode，详细的以后会慢慢讲，这次先选了再说。（现在知道前一讲所说的熟悉机器的重要性了吧？和开车一样，上车先熟悉车况，每部车都可能有差别，道理都一样，实际操作会有所不同，所以多多操作吧，初级也是熟能生巧。）反正咱们选的病人没有自主呼吸，需要完全的通气支持。一下。对于这样的病人，我们无需考虑得过于复杂，既然要代替病人的通气，而且病人本身的置，就完全能够满足这类病人的需要。T潮气量：V ，好象也有写成TV 的，单位是ml（L，反正是可以换算的，不过要注意看一下，不同品牌的呼吸机单位可能会有所

11、不同）。根据我们选择的病人类型决定潮气810ml/kg没时间的话就根据身高估计一下。T呼吸频率：RR f，还有的就写成Rate 的。根据上一讲，我们可设置为1218 次/分。2 ICU病房（ICU与麻醉科有相当一段距离2度，通常从100%给起，根据SpO220-30 30%。来进行调节，如果病人氧合情况一直良好，一般须在流速：Flow 或。流速是气体进入肺内的速度，单位是L/min.。与这一参数相关的是吸气时间，T。这两个参数以后要详细解说，因为我发现很多人对此搞不清楚。这一讲INSPsquare时流速可设为30L/min，减速波时可设为60L/min。如果不用选择波形，那么一般来说就只是方波

12、。不要问为什么先，Just do it。OK，有了这些东西，就可以给病人通气了，至少在呼吸机工作正常的情况下，病人不会出什么大问题。这些参数在急诊室也能用得上，比如心跳骤停的病人，为了抢时间，不熟悉呼吸机的医生，只要用这个方法，也能抵挡一阵。可能有人说，呼吸机参数设定里面还有不东西呢，怎么就提了这几项？各位，我们选的病人完全没有自主呼吸，其他参数就算是设定好了，在通气之初也没什么大用处。先学加减，再学乘除。设置好参数仅仅是开始，后面还有更多的事情要做。设置参数的同时，应该给病人查一次动脉血气分析。血气分析是我们调整机械通气参数最具指导意义的检查。病20-30 分钟后应再查一次血气分析。病人开始

13、通气后应在病人床旁观察 5-10 分钟，直至病人平稳。主要观察项目：病人的生命体征，机械通气的各项监测参数以及脉搏血氧饱和度。这些观察项目应该综合进行评估，在以后的讲座中我们会详细讨论，但更多的还需要大家在临床实践中多观察、 勤思考。由于我们选择的病人并无心肺功能障碍，在病人清醒之前所需要观察的项目并不太多，而且通常情况下我们观察 到的病人的各项指标都应该比较平稳。这其中最常看的就是气道压。而初学者首先应该掌握的是吸气峰压 peak PIP 20cmH2O 左右或更低一些。与吸气峰压相关的报警有两种：即压力过高报警和压力过低报警。前面说过，我们所选择的病人是完全没有自主 呼吸且没有心肺功能障碍

14、，在这种情况下，如果突然出现气道压过高报警，一般只能考虑气道阻塞。这样缩小范 围是为了便于大家思考。那么气道阻塞都有哪些原因呢？常见的原因不外乎管道和插管扭曲打折，管道内冷凝水 过多而未及时清除，气道分泌物过多阻塞气管导管，还有一种可能就是报警设定值不合适（设得太低，病人的气20，可高压报警设定是 18，那肯定会报警，这样的笑话在临床上还真的是时有发生）。出现气道压过气管导 管的气囊，常有因气囊压力不足造成漏气而被所有人忽视的情况发生。不过也有的呼吸机不设气道压过低报警， 而是设定呼出潮气量过低报警。由于呼吸机测定呼出潮气量的前提是管道不能漏气，管道的任何一点出现漏气都 会使呼吸机检测到病人呼

15、出潮气量减少。因此这一报警项目应该是更加实用。2除了要经常看一看气道压的变化，我们还要观察一个非常重要的参数，那就是脉搏血氧饱和度 SpO 。由于 SpO22通常应95%。OK20 30 SpO2 PaO2 和SaO2 PaCO2。在病人没有心肺基础疾患的前提下，PaCO2 能反映病人肺3545mmHgml/kgkg 指的是理想体重，因此我们估计的潮气量往往和病人的实际需要有一定的偏差，在查完血气分析后通常都需要对潮气量进行调整。我自己的经验是通常潮气量设定有些大，每次查完 PaCO2 都偏低甚至低于正常值。此时应该将潮气量适当减小。注意了！注意了！病人快醒了！肌松药的药力过了之后，病人身体的

16、活动会逐渐增加，就说明病人的自主呼吸已经开始恢复了。麻醉后病人的自主呼吸比神志恢复得要早一些，因此病人还没醒就会有自主呼吸了。有先别急，听我慢慢说。病人恢复了自主呼吸，并不等于他就有足够的通气能力。因此可以稍等一等，等病人的神志恢复一些之后再做调整。当然，这事儿并不绝对，如果您看到病人恢复了一点儿自主呼吸就马上调整呼吸机，也不能说就是错的。怎么调整？还是一样，先别问为什么，改了再说。找到模式 Mode，改为 SIMV，潮气量和吸气流速不用改，呼吸频率可先设定为一个较低的值 12 次/分，还要调一个参数吸气触发灵敏度 sensitivity 或 trigger，这一参数的调压力触发灵敏press

17、ure trigger1-2cmH O，过小或过大（即过于敏感或过于不敏感）2autocyclflow trigger，但呼吸机同步有密切关系就可以了。之后再找一项：PSV，设定PS 为 5-8 cmH O，不过因为我们选的病人情况尚好，可以2设定为 5 cmH O。注意，此时的通气模式就是SIMVPSV。2好了，需要更改的基本参数也就是这么多。需要监测的和前面所提到的一样。只是要注气的不适应，因此在呼吸机送气时病人会本能地发生抵抗，即在呼吸机送气病人呼气对及的东西比较多，后面会设立一个专题来讲。一般来说，我们所选择的病人从通气模式改为SIMV+PSV 30 次/分，应先增PS，或提高吸入气氧

18、浓度，或将通气模式退回到SIMV+PSV，同时注意对病人各方面进行检查，通常考虑呼吸肌力未完全恢复导致的通气量不足、单纯缺氧、伤口疼痛、手术并发症引起的代谢性酸中毒等。（其实咱们选的就是不太麻烦的病人，一会儿就能拔管走人了），可以先停机观察。停机拔管最好在白天，因为一旦出了意外，找人比较容易，要是夜里干这种活儿真出了事可就麻烦了。T 型管，也可以气管导管接人工鼻吸氧。没有条件的话可以用呼吸机锻炼脱机（可用CPAP=0，PS=025%，这样与停机相差不多）。20-30 分钟，然后查血气分析，如果没问题就可以拔管了。拔管前可以给5mg 氟美松以防止拔管后发生喉头水肿（不过低压套囊通常不会发生）。拔

19、管时要注意，因拔管时要注意，因口咽分泌物、出血、食物残渣或胃食管反流物等可积存于气管这里介绍一个清除套囊上方的分泌物比较经典的方法：用手控简易呼吸器（皮球）与气管导管连接，先挤压几次简易呼吸器，让病人深重复一次，直至咽部无潴留物吸出，然后即可拔管。重复操作时可让病人休息25分钟，酌情予以吸氧。拔管后立即给病人面罩吸氧，注意观察1-2 小时，主要还是生命体征、SpO2和动脉血气分析。循序渐进掌握机械通气说过要把呼吸机当作一件家用电器来使用，那么我们平时是怎么使用家用电器的呢？我们新买一件家用电器之后（假设这件电器我们以前从来没有使用过），通常都会结合基本的操作，结合着使用说明书熟悉其外观和遥控器

20、，按说明书搜台，将各个频道设定但也有人由于需要而不断学习和使用电视机的更多功能，比如画中画、定时开机、定时 开发出的功能也就越多，对电器了解的深度和广度也在不断增加。视节目而已，但这一步也是很关键的，是对机器的一个熟悉过程。想要掌握更多吗？那就继续学吧。从下一讲开始，我们的讲座会涉及到比较多的理论知识，希望大家不会觉得枯燥。肺内人工呼吸 artificial respiraion呼吸的方法很多，等。在施行人工呼吸时，首先要保持呼吸道通畅，否则对肺通气而言，操作将是（当然，还可以用鼻咽或口咽通气道或特殊手法保持呼吸道通畅）。人工气道 artificial airway 管切开。建立人工气道是气道

21、管理的一部分，我们会有一个专题来讨论。吸器就是呼吸囊-活瓣-面罩装置。相信大家都有过在抢救病人时被上级医生指派 就不用简易呼吸器了。其实这个过程和我们使用呼吸机是很相似的。那么机械通气时病人的肺通气是怎样的情况呢？机械通气时，由于建立了人工气道，病人是在一个相对封闭的回路中进行通气，吸入气么样的方式，病人就获得什么样的方式。病人在机械通气时能够获得的或者说呼吸机能够允许的呼吸（或通气）方式breath type 只有两种：即mandatory breath type 和自主呼吸方式spontaneous type。强制通气就好比上一节我们讲的用简易呼吸器给病人通气一样，强制通气（容量、流速或压

22、力、时间）送气，病人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制吸气时间压力型强制通气 Pressure-target ventilation（和容量型强制通气 Volume-target ventilation（定）则完全是一种压力型呼吸方式。尽管吸气时间吸气时间都是不固定的。呼吸方式是通过模式 modes, or breath patterns 对病人的控制或支持程度，是呼吸方式的组合，比如A/C（完全压力或容量强制通气方式）、SIMV（强制通气和自主呼吸结合，呼吸机对病人的控制或支持减弱）、CPAP（完全自主呼吸方式）。注意，机械通气时，病人的自主呼吸是指A/C 模式下（即所有通气都是强制方式），

23、病人不可能完成真正意义上的自主呼吸。这一讲开始之前先对前面讲的内容做一些解释。我在前面说过，病人在机械通气时能够获得的或者说呼吸机能够允许的呼吸（或通气）方式，这些强调并不是白说的。在机械通气时，由于病人与呼吸机之间通过气管导管和呼吸机外管路相连形成相对封闭的回路，病人的吸入气完全通过呼吸机输送，因此说呼呼吸方式（根据预设的情况而定），在呼吸机上反映的就是病人自主呼吸触发了强制通人就不应该自主呼吸，而是与呼吸机同步，接受呼吸机的强制通气，呼吸机输送的是自主呼吸方式，这时病人才能完成自主呼吸。r触发trigger 是呼吸机通过一定的控制装置来识别病人的自主呼吸并启动一次呼吸支持的过程。呼吸机启动

24、送气过程分为两种情况：第一种情况是病人没有自主呼吸的时候，我们肯定要给病人设定为强制通气方式（比如A/C 模式），这时启动呼吸机依靠的就是呼吸频率，也就是时间（呼吸周期）。前面我12-18次/12 次/60 秒/12=5 秒，也就是说每5 秒钟有一次通气，即每两次通气的间隔是5 秒钟。此时由于病人完全没有自主呼吸，送气由呼吸机按时间来启动，因此可以称之为时间触发。触发灵敏度 trigger sensitivity触发灵敏度trigger sensitivity 灵敏度是呼吸机维持与病人自主呼吸同步的一项重要功能。病人有自主呼吸用力时的pressure trigger 和flow trigger

25、。压量差达到一定的流量当量（ml/min）末压力（基线压力）2cmH2O 1 -15 升/分之间3-5 升/分。由此我们可以看出，呼吸机输送的强制通气包括两种情况：即呼吸机启动的强制通气VIMB（ventilator-initiated mandatory breath）PIMBPatient-initiated mandatory breat。从这一讲开始，我们来讨论机械通气的模式。前面我们说过，呼吸方式是通过modes, or breath patterns 来实现的。模式反映了呼吸机对病人的控制或支持程度，是呼吸方式的组合，确切地说，是呼吸方式与触发机制的组合。我们从最基本的模式讲起。切

26、实地理解基础模式才能理解目前一些所谓的“新模式”，才不会被各种宣传所误导。控制通气模式 controlled ventilation：此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸机通过一定的机制，有规律、强制性为病人通气，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸频率的快慢，只由呼吸机的设定频率或呼吸周期时间决定。病人无法自行切换。无需设置吸气触发灵敏度。控制通气模式完全是强制通气，而且全是VIMB，因此病人一旦恢复自主呼吸，就可能发生人机对抗。assisted ventilation：呼吸机送气是强制性的，但需要病人吸气触发，也因素的影响。但病人必须有自主呼吸（触发），否则呼吸机无法送气。由于病人的自主PIMB

27、。辅助控制通气模式assist-control ventilatioA/A/C 而不再有单纯的控制或辅助通气模式。A/C 模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设气，低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸周期（频率越快，呼吸周期越短；频率越慢，呼吸周期越长VIMB，设置的最大周期，因此总是在达到最大呼吸周期前发生PIMB。这就是说，病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动VIMB，只要病人有自主呼吸触发，即PIMB。A/C、CMVIPPV，实际通气的内容都是相似的。CV、AV A/C 模式，都是既可以选择定压也可以选

28、择定容的。从严格意义上来讲，所谓压力控制通气（pressure control ventilation, PCV）是指通气方式为定压型的控制通气模式，容量控制通气（volume control ventilation, VCV）是指通气方式为定容型的控制通气模式。但在临床应用中，PCV 和VCV 实际上分别指定压型和定容型的A/C 模式。VCV 的特点是：不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，潮气量保持恒定。但在呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高时，吸气峰压也升高。不管病人呼吸能力如何，吸气峰流速保持恒定。根据临床需要可以选择流速波型，包括方波、减速波、正弦波等。但在病人呼吸需求增加时，可能会造成病

29、人与呼吸机的不同步。VCV 的吸气时间取决于吸气流速、流速波型和潮气量以及是否设定吸气平台时间。PCV 的特点是：不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，气道压力恒定。而潮气量是不恒定的，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。吸气流速是可以变化的，流速的大小主要取决于设定压力、气道阻力和呼吸系统的顺应性。病人需求增加时，呼吸机会增加输送的流速和潮气量，因此可以改善病人与呼吸机的同步性。PCV 的流速波型始终为减速波。吸气时间可在呼吸机上设定。间歇强制通气 intermittent mandatory ventilation，IMV：是指呼吸机以预设的频率进行强制通气，在两次强制通气

30、之间允许病人进行自主呼吸。相当于CV（VIMB）自主IMV CV 相比，IMV 允许病对抗。因此单纯的IMV 模式已经很难在我们现在使用的呼吸机上看到了。同步间歇强制通气 synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV：是在 IMV 的基础主呼吸时，SIMV 与 CV、A/C 和 IMV 一样，病人获得的都是VIMB。病人有自主呼吸时，SIMV PIMB自主呼吸。有很多人不理解A/C 和 SIMV 之间到底有什么区别，现在咱们举个例子来简单说一下。A/C SIMV 12 次/分。在病人没有自主呼吸时，A/C SIMV 12 次/VIMB。

31、在病人有自主呼吸触发时，A/C 22 次/22 次都是强制通气，但都应该是PIMB。而SIMV 模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22 次/22 次里只有 12 次（也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也是病人自主呼吸触发的，即PIMB）10 次则是病人的自主呼吸。因此说A/C SIMV 对病人的支持程度要强一些。说到 SIMV，这里还要继续说一下SIMV 触发窗的问题。SIMV 的触发窗根据机型不同，可分为三种：一是位于下一呼吸周期之前，长度为呼吸25%SIMV Servo i 就是这样的，设定强制通气的吸气时间（强制通气的吸呼比缺省为1 比 2，这样，触发窗就是位于SIMV呼吸周期的起始

32、部分，长度是强制通气吸气时间的3倍，或设定强制通气的吸呼SIMV 呼吸周期的一定比例来设定触发窗，比如PB840 就是整个呼吸周期的前60%。触发窗结束，病人仍无自主呼吸触发，呼吸机即输送一次强制通气VIMB。我们要知道，人的呼吸中枢控制着呼吸运动的频率和节律。频率是快慢的问题。而节律是一种节奏，是指每两次呼吸的间隔 都差不多相等。因此前一节说的A/C 和 SIMV 病人在有自主呼吸时只要病人的呼吸频率超过设定的最低呼吸频率，在A/C 时就都会是PIMB，而在SIMV 就都是PIMB+SPONT。还举例说，呼吸机上显示都是20 次/分，设定的最低频率都是10 次/分。A/C 20 次都是PIM

33、B，也就是说都是A（Assisted Ventilation)C(Controlled ventilation)。因为前面说过的节律，所以20 次/3 秒，而最低频率10 次/6 秒，这样，病人每次触发都在VIMB 之前发生，因此就都是A 了。A/C和SIMVA/C还是SIM，由于设定频率较高，其强制通气的设定周期都比较短了，有时甚至可能和病人自主触发的周期十分接近，那么病人获得的基本上就是PIMB， 而在SIMV 时就根本没什么时间再完成自主呼吸了。所以从表现上看，呼吸频率设定较高的A/C 和SIMV 是差不太多的。A/C 还是SIMV 的是为呼吸衰竭病人提供通气支持，即便是换气功能衰竭最终

34、也会合并通气功能衰竭（往往是因为医生觉得病人还没到用呼吸机的时候，最后病人呼吸肌没有力量了，因此机械通气的作用之一就是让呼吸衰竭的病人的呼吸肌得到充分的休息。从这一点来说，刚上呼吸机的病人选择A/C 是完全正确的。只要参数设置合理，A/C 模式与病人同步是完全没有问题的，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C 就会SIMV 模式下也会发生人机对抗。自主呼吸模式 positive airway pressure，持续气道正压）、PSV（pressure support ventilation，压力支持通气）、VS（volume support，容量支持）、PAV（proport

35、ionalassistventilation，成比例辅助通气）等等。最基本的CPAP PSV。CPAP 和 PSV SIMV SIMV 模式的自主呼吸部（这是由病人的肺部力学lung mechanics或由其通气驱力ventilatory drive来决定的），而强制通气都是时间切换。CPAP 就不能不提PEEP（positive end-expiratory pressure，呼气末正压）。PEEP 本身并不是一种模式，充其量只能说是一种功能或一种状态。在机械通气PEEP。（continuouspositiveairwaypressure,CPAP)是指在自主呼吸条件下，（无论吸气或呼气期间

36、）气道均保持正压。CPAP就是自主呼吸下的呼气末正压（PEEP），是PEEP在自主呼吸条件下的特殊技术应用，因此具有PEEP 的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道等。应用CPAP 引起的不良作用或并发症也与PEEP 基本类似，如增加气道峰压和平均气道压、减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注等。应用 CPAP CPAP 时，如果病人没有自主呼吸，则完全没有通气辅助。压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）是一种以压力为目标（pressure targeted）气的依据。解惑:nr呼吸机Ev

37、ita 4 Evita XL等等好像都没有让我们选择波形的30L/min50，是不是太高了？Answer:Draeger 呼吸机的确不用选择波形，因为只有方波，没有减速波。Autoflow 的作用之一就是为了弥补这个问题。方波流速 50L/min 应该是大了一些，主要是病人不舒服，另外峰压会高一些。当然这也不是绝对的，流速是否合适还要看病人的情况。question:我想问一下，成人的潮气量是按 ml/kg（一般 812ml/kg，当然根据病因具体情况具体设置）计算，那么婴儿或儿童呢？如何设定潮气量？我们现在的呼吸机是不是一般都是容控(VC)我想确认下。answer:我没干过儿科 ICU，以前也

38、很少收小孩，现有的一些认识主要都是平时看书得来的，当然也有一点儿很少的实践。首先说一下潮气量的问题，足月儿 681012RDS。其实定容定压的选择只是个哲学问题，呼吸机上都有，你擅长哪种就用哪种。新生儿插管的确很少有气囊，在机g以下的早产儿25-30。这些都是初次设定，根据血气分析进行进一步调整。question: 现在成人好象主张低潮气量，68ml/kg? answerARDS ARDSNet 提出的，但 2002 年后又受到一些质疑，因此才有控制性膨肺的出现。如果病人没有 ARDS，其潮气量没必要设得那么小，但也不应该设定过大，过大的潮气量仍然会造成肺损伤。question:呼吸机湿化罐上

39、标的0、1、2、3、。”等等是指加热的程度还是指加热的速度，即数字9是指加热到最高温度还是指以最快速度加热到一定 温度？了半个小时药液基本都没有少。的确反而增加感染的机会。answer:如果加温器上没有直接的温度显示，这些数字应该指的是加热的程度，19 的数值和管道内气体温度并没有直接的关系，有点儿类似于我们使用的电热炉或电火锅上的加热档“关、低热、中低、中热、中高、高热.”。使用这种加温器时一般会在湿化器出口或在 Y 型管上安装温度计或者是温度探头。呼吸机上的气动雾化器尽管效果不好，但还是需要特别讲究一下处理的，在消毒保养时要注意把雾化管道和雾化器内的通路都通一下，不然的话有时药液结晶或其他

40、的什么东西会堵塞管道。目前效果较好的是超声雾化器。question:没有气囊测压表的话要充多少气呢？有经验用法吗？answer:根据经验充气是无法准确保证气囊内压的。没有测压表可以用血压计或用输液管自制测压计来测量。question:我单位的是Tbird vela 呼吸机不用调波型,可我问过经销商说是递减波,是这样的吗,那我以后Vmax60了是吧?answer:vela 呼吸机，但从厂家提供的技术参数上看，的确是只有减速波。流速的初始设定可以设60，当然，还是要根据设定潮气量和目标吸气时间来决定。question: 量控制的一个区别。我们似乎在使用压力控制通气时，需要调节吸气时间达到增加起到平

41、均压力，提高某些患者 PEEP。这是其一。二来鄙人以为，压力通气时，当病人呼吸动作增加时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量，从这里看出，似乎也 能证明吸气时间的浮动性。Answer:所谓定压，是指压力和吸气时间这两个变量一旦预先设定好,在通气过程中就会保持恒定，并不说说不能调了，这明显就是理解力的问题。当然定压型可调吸气时间，因为这个参数是变量，是需要人设定的，定压就是要定压力和时间。定压定容的根本区别在于一个设定吸气压一个设定潮气量，而不是什么吸气时间，有定容型呼吸机也调吸气时间的，也可能你没见过。另外，吸气时间和吸气相时间不是一个概念，容易混淆。也许称为送气时间和吸气时间更合适，也就是说我后

42、面的这种说法中吸气时间包括了送气时间和平台时间。定压通气时，尽管病人吸气用力增加，流速增大，但潮气量会增加，因此送气时间不会变（尤其是有上升斜率的，能帮你更清楚地理解，它控制的就是气道压从 0 升到目标压力所需的时间），而吸气时间，在定压时设定的那个吸气时间，包括的就是送气时间和平台时间，所以没什么浮动的问题。我讲座后面会详细说一下吸气时间、呼气时间还有吸呼比。这里面的问题主要是各品牌呼吸机提出的概念太杂， 混淆视听，同时也是医生们的理解力有一定的差异。SIMV+PSV模式，f15次/分，吸氧浓度60%，Peep10,PS15,TV400ml,4 70mmHg,上级医师认为维持氧分压60以上就

43、行，请问呼吸机参数还能提高吗?answer:详细情况不明。不知道肋骨骨折和液气胸是否已经处理妥当。如果让我来管这个病人，转入之后就直 SIMVPSVA/CPEEP10 67ml/kg。一开始如果病人有明显的低氧血症，在一定时间内（24 小时）100%氧。氧分压 65 左右也就可以了。虽然纠正低氧血症是 ARDS 治疗的首要任务，但最主要的还是保证全身的氧输送，改善组织缺氧。但不能为了片面提高氧分压，通气参数设置过高，最终造成心输出量下降，这样反而影响了全身氧输送。因此血流动力学和 氧输送的监测非常必要。严重的胸部外伤造成的呼吸衰竭，尤其是有严重的肺挫伤，通常也就是把能解决的部分 尽（。如果做得

44、比较完善，病人情况应该相对稳定。如果还有其他部位的损伤而没被发现，比如腹部空腔脏器的损伤， 那就危险了（已经好几天了），不但呼吸情况无法改善，最终病人还很可能会死亡。questionARDS，是不是甘露醇要慎用？机制为何？一个败血症的 15 岁患者，ARDS，呼吸机辅助呼吸，SIMV+PSV，呼吸参数：RR:18 次/分，FiO2：60%，PEEP：8cmH2O，PSV above PEEP：25 cmH2O刚刚插管一天，3am 70%，125ml98%7am85%（5am时见氧合很好，又将氧浓度调回 60%），上班后主任认为甘露醇没有应用指征。想请教一下，感染引起的ARDS，甘露醇应用有无特

45、殊？answer：Sepsis 时通常都会有血管通透性的改变，因此无论输入蛋白还是甘露醇，都有可能因通透性的改变而跑到血管外造成组织隙的水肿，这样的水肿恐怕是在 sepsis 解决之前无法处理的。其实我是同意这样的病人应当干一些，不是一定控制入量，但要想办法让出量多一些。反正有个原则，就是重症病人偏干一些好得快（话说的有些过于通俗，但是这样的病人入量一多会带来更多的问题）。question：请教，我的一个病人，由于使用大量激素导致肺纤维化，出现重症肺炎，培养到绿脓和曲霉，使用 呼吸机氧合差，SPO230%左右，血气基本一致，排除了呼吸机的机械故障，原因为何?answer：病人已经肺纤维化了，现

46、在又有严重的肺炎，氧合已经到了这步田地，不是简单的机械通气能解决得了的。本来肺纤维化的病人治疗就是以减轻病人痛苦，延长病人生命为原则，能撑多久就撑多久，撑不了也不能勉强。因为目前来说对于肺纤维化合并严重肺部感染还没有什么好办法。当然支撑时间的长短也能反映治疗的综question：拜读您在丁香园及此处专题，受益匪浅，在此请教： 气下，对比监测参数的变化。该讨论中提到：“,吸气峰流速恒定不变时PaCO2 ,与减速波相比P0.05) , 而与正弦波相比未达到统计学意义 P0.05) 。分析如下:在吸气峰流速一致的情况下 ,因恒速波峰流速即为平均流速 ,所以恒速波平均流速大于减速波与,这时吸气时间就取

47、决于平均流速 ,这样恒速波时吸气时间最短 ,呼气时间延长 ,利于 CO2 的排出。”本人困惑的是：1、既然“在潮气量、呼吸频率均固定的情况下 ”，那么 I：E 也就固定，容量控制通气下的呼气切换应该是时间切换，所有不同通气流速波型下的呼气时间均相同，哪还有“恒 速波时吸气时间最短 ,呼气时间延长 ,利于 CO2 的排出”一说？2、容量控制通气下的呼气切换与通气流速波型有关吗？3、drager 呼吸机（evita4）在容量控制设置中的流速设置值是指“最大流速吗”？其通气流速波型默认的是那种？（因为该机没法选择流速波型）answer：VT 和 RR 固定，I：E 不是固定的，因为不知道流量大小。V

48、T、RR 和峰流速都设定好以后，还要看流速的波形，选择不同的波形 I：E 也是不同的。举一个例子：VT500ml，RR12 次/ 分（呼吸周期=5 秒），峰流速都是30L/min。假设都没有设定吸气平台时间，则吸气时间= 送气时间。选择方波（流速恒定），则吸气时间为 1 秒，I：E=1：4。如果选择减速波，则吸气时间可能延长到 2 秒，I：E=1：1.6。注意，这里的 E 不是病人实际的呼气时间，而且机器的呼气相时间，在这一段里都允许病人呼气，但如果不是 COPD 的病人，往往呼气时间都小于呼气I也是吸气相时间，应该包括送气时间和平台时间。强制通气由吸气向呼气切换的机制就是时间切换，在流速相同

49、的前提下，流速波形会影响吸气时间，所以会影响切换。draeger 的定容通气只有方波，没有减速波，这是个硬伤，因此才出了 autoflow。但加了 autoflow 的定容通气就不是真正的定容通气了，实际上是个定压通气。不要被厂家的宣传误导，医生应该对各种模式的本质有自己的认识和判断。这篇文章恐怕意义不大，临床上怎么可能很教条地做这样的比较呢？减速波是比较接近人体正常生理的吸气流速波形，把峰流速加大，吸气时间自然就缩短了，而且正常情况下，人在吸气 之初的流速也是比较大的，但绝不可能始终保持恒定流速，肯定是逐渐降低，因此方波对于病 人来说肯定是很不舒服的。所以说这样的文章根本没法指导临床应用，还

50、是基金课题？嘿嘿。question:看过您所有机械通气的文章想请教一个问题，机械通气的指征中有“呼吸频率3540 次/分或68 次/分”，而代谢性酸中毒是呼吸频率可代偿增快达 4050 次/分，而此时氧分压并不低，二氧化碳也不高，此时上机合适吗？answer:首先得说声抱歉，这个回复应该是一个月之前就写，但我这个人一直很懒，每次在博上的时间并不长。机械通气并没有很严格的指征，而且是否需要机械通气，呼吸频率并不是决定的因素，因此您这个问题恐怕是想 错了。决定是否需要机械通气以及机械通气时参数的调整，最根本的决定因素是病人的动脉血气分析。也就是说pH、PaO2 PaCO2。当然，判断病人的情况需要

51、综合考虑，血气是一方面，病人的症状体征也不能忽视。进行机械通气的目的主要有以下几个方面：一是病人存在通气障碍，如果病人没有 COPD，那么 PaCO2 明显COPD 病人，那就得结合着病人平时的血气，看看他/pH PaCO2 了。SaO290%PaO260mmHg那肯定是需要上呼吸机的，另外PaO2/FiO2300 也是应该上呼吸机的。三是病人呼吸肌过度疲劳，当然这种过度疲劳最终的结果就会导致通气功能的障碍，为了预防这种呼吸肌的过度疲劳也应该用机械通气来辅助病人呼吸。四是气道保护，如果病人排出气道分泌物有障碍，或是神志丧失或其他任何原因造成气道误吸无法避免，都应该插管进行机械通气。仅就这名病人

52、来说，如果你能立即发现代酸的原因并及时纠正的话，那我觉得暂时可以不进行机械通气。但如果病人出现了我上面说的第三种情况，那恐怕你也没什么选择了。很多情况下机械通气的指征都应该适当放宽，脑筋不要太死。古语有云：大医治未病之病。我们主动地早期地介入，就有可能使病人的情况发展到极度严重的可能性降低很多。我们都知道休克是有休克前期的，现在没人说一定要等到病人休克再进行处理的，一旦判断病人处于休克前期，通常就会马上补液了。绝不会有人说现在还没休克，先别补液，把下肢抬高就行了。嘿嘿，说个笑话。肯定没人这么傻，这不是自己想当被告吗？呼衰也是如此。在病人真正衰竭之前我们可能会有很多机会介入，这依赖于我们临床上的

53、细致观察。话说的又有点儿多，但是我个人觉得医生在判断病情时的思维一定要清晰、准确而且有条理，要在纷繁复杂的病情变化中捕捉到准确的信息，抓住主要问题来解决。这种能力光靠多看书是没什么用的，医学毕竟是一种经验医学，临床的经验只能自己积累，书本上的知识必须与实践结合才能使临床能力提高。question:请问 COPD 患者，肺部感染，合并肺大泡，自发性气胸，已经行胸腔闭式引流，行机械通气时要怎样设置参数？谢谢！answer:病人发生气胸，但已经处理，因此仍可按 COPD 急性加重期机械通气的常规来进行设置。模式可选择SIMV+PSV，或 CPAP+PSV，由于病人有肺大疱，且已经发生气胸，气道压过高

54、恐怕还会有再发生气胸的可能，所以尽量减少强制通气，尽量让病人自主呼吸，潮气量不需要太大，PS 压力也不要太高。让病人的血气和感染前差不多就行了。尽快控制感染，肺部情况一好转赶快进入停机阶段。question:如果病人有自主呼吸,但自主呼吸频率小于设置的最低的呼吸频率,比如说是6 次/分,那么在这种情况下:A/C模式的工作状态是(6PIMB 6VIMB),SIMV模式的工作状态是(6PIMB 6次自主呼吸).不知道我这样的理解正确否?请老师指正,谢谢!answer:病人的自主呼吸频率比设置的最低频率低，最终是不会出现你所说的情况的。如果病人的呼吸频率偏低，无论是中枢的原因还是病人需要量低的原因，

55、只要机械通气的设置频率高于病人的需求，最终都会抑制病人的自主呼吸。我们可以看一下呼吸周期，这样比较直观。12 次/分，呼吸周期是 5 秒，6 次/分，呼吸周期是10 秒，每次强制通气都会比自主呼吸触发提前，而且提供了远超病人需求的次数，因此病人的自主呼吸很快减弱，最终完全被强制通气代替。你不能把病人和机器等同起来，病人的自主呼吸还有呼吸中枢在控制，在过度通气的情况下，自主呼吸必然被抑制。SIMV 的结果和 A/C 一样，病人的自主呼吸会很快被抑制，最终在呼吸机上只看到没有病人自主呼吸触发的强制通气。question:question:呼气触发灵敏度有压力触发吗?什么机子有?我都见的是流量触发a

56、nswer:切换，而且是自主呼吸切换的首选机制。压力和时间也是自主呼吸切换的机制，PEEP PEEP 阀是哪一种，如果选择了压力触发灵敏度，那么这个灵敏度都是below PEEP 的（在面板上通常都能找到这两个词）。也就是说，PEEP PEEP 2，PEEP=5，那么当病人的吸气PEEP基线下降至（PEEP-压力触发=5-2=3）时，呼吸机即被触发。PEEP（Positiveend-expiratory pressure）呼气末正压，从字面上看，PEEP的确是呼气时起作用的，但并不是说病人一吸气，呼气阀就打开，把呼气末的正压放掉，恰恰相反，病人吸气时呼气阀是关闭的，因此病人吸气时的基线压力（也

57、 就是起点压力）PEEPCPAP+PS时，CPAP=5，PS=8，此时病人的气道压是CPAP+PS=5+8=13PS above PEEPCPAP 我们可以把它看成是 PEEP 在自主呼吸时的一种特殊表现形式。因此，这里的关系是气道压=CPAP（PEEP）+PS，PS 是设置值，CPAP 也是设置值，而此时的气道压是计算值，CPAP PS 都是设定好多少就是多少了，二者之间没有抵消的关系。pb840simv模式时，需要调. 请问这几个参数有什么意义。当病人有自主呼吸的SIMV模式，f8次/1:2，那么吸气时间2.5s吗？2.5s？answer：PB840 的强制通气PC VC 的，因此SIMV

58、 的强制通气并不能说一定就是定容，也可以是定压的840TiTeI:E ratioPSIMVTi、Te I:E ratio，而且只需要设置这三项中的任一项即可。而这三项里面其实最重要的是吸气时间，定容时我们调整流量也是为了使吸气时间达到最合理。用问题中的例子来说就是如果要合理的吸气时间的 1:6.5 1 秒。肯定有人会说，这么设置不合理，哪有吸呼比设成这样的？说这种话的人机械通气压根就没入门。吸呼比的设置值和实际监测值根本就不是一回事，设置值就 是为了得到一个合理的吸气时间，病人一旦有了自主呼吸触发，强制通气的吸气时间是不会变化的，但呼气相时 间是一定会变化的，因此吸呼比的监测值就会一直在变化，

59、追求吸呼比值固定只能说愚蠢。接着看上面的问题， 在2.5秒。在网上经常看到不少人对吸气时间、吸呼比等等搞不清楚，其实也不怪大家，每个呼吸机厂家都按照自己的理念 我们先从最基本的概念说起。A/C 模式下的，EVITA IPPV+IPPVassist，呼吸频率是我们必须要设置的一个参数，举个例子来说可12 次/分，那么也就是说如果在病人完全没有自主呼吸触发的情况下，呼吸机每分钟给病人 12 次强制通气。如果病人有自主呼吸触发，那么触发的这次强制通气就是A（PIM），如果触发频率超过了设置的呼吸频率的话，此时所有的通气都是A（PIM）。在病人没有自主呼吸触发时，呼吸频率12 次/分，一个设置的强制呼

60、吸周期60/12=5 秒。呼吸周期就是指此次吸气开始到下一次吸气开始这段时间。每个呼吸周期都是由吸气相时间和呼气相时间组成的。吸气相时间是 始呼气到下一次吸气阀打开开始送气的这一段时间。所谓 I：E 比就是这两段时间的比值。吸气相时间其实是我们平时所说的吸气时间，在定容通气时它包括了送气时间和平台时间（如果有的话）。未设置平台时间，则吸气相时间=送气时间。PB840 需要设置的是流量及波形还有平台时间，流量和波形的选择是为了确定送气时间，在潮气量和峰流量相同的情况下，方波的送气时间肯定比递减波要短。其实我们所需要的就是送气时间，也就是说用多长时间把潮气 0.8-1.2 12 次/分的例子，我们