二级综合医院评审细则

1、 二级综合医院评审细则 二级综合医院评审细则第1页一医院评审发展历程二.二级综合医院评审细则（）框架与特点三护理质量管理与连续改进四患者安全10/10/二级综合医院评审细则第2页一、医院评审发展历程：第一周期：1989年-1998年构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；政策未能落实到位，未建立医院工作质量连续改进长久监管机制；卫生部暂停医院评审工作。10/10/二级综合医院评审细则第3页全方面质量管理、CQI 、PDCA管理探索科学标准和指标体系借鉴日本、台湾地域评审标准北京地域医院连续9年试点各省市卫生厅局评价实践卫生部连续5年医院管理年活动国际患者安全目标开

2、启美国单病种过程质量管理指标体系10/10/二级综合医院评审细则第4页年1月卫生部正式开启评审标准起草工作，203月北京地域18家三级医院试点使用.204月22日卫生部医管司正式公布了【关于印发三级综合医院评审标准通知（卫医管发201133号10/10/二级综合医院评审细则第5页特 点指导医院加强日常管理与质量连续改进重视内涵管理和过程管理利用PDCA管理工具10/10/二级综合医院评审细则第6页PDCA循环P计划，确定方针和目标，活动计划D执行，实地去做，实现计划内容C检验，总结执行结果，重视效果，找 出问题A行动，对总结结果进行处理，未处理 进入下一个循环10/10/二级综合医院评审细则第

3、7页二.二级综合医院评审细则（）框架与特点10/10/二级综合医院评审细则第8页12第三章 患者安全34第一章 医院功效任务第二章 医院服务第四章 医疗质量安全管理与连续改进5第五章 护理管理与质量连续改进6第六章 医院管理7第七章 日常统计学评价10/10/二级综合医院评审细则第9页共7章69节357条583款关键条款33条用于对二级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与连续改进之用。细则项目分类基本条款 适合用于全部二级医院关键条款 必须做好条款可选项目 需要审批，不能自行决定10/10/二级综合医院评审细则第10页第一章至第六章各章节条款分布 章节 条 款关键第一章 医院功效任务（坚持

4、医院公益性）627293第二章 医院服务 837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与连续改进2314132213第五章 护理管理与质量连续改进531531第六章 医院管理11 601057 合 计633215833310/10/二级综合医院评审细则第11页评审表述方式（一）评审采取A、B、C、D、E 五档表述方式。-优异-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目。10/10/二级综合医院评审细则第12页评审结果表示方式起点10/10/二级综合医院评审细则第13页判 定 原 则判定标准是要到达“-良好”档者，必须先符合“-

5、合格”档要求，要到“-优异”，必须先符合“-良好”档要求。 C合格档 B良好档A优异档10/10/二级综合医院评审细则第14页A档 B档C档连续改进ABc落实、考评基本要求连续改进 意义10/10/二级综合医院评审细则第15页比如：护理单元有专科护理常规，含有专业性、适用性。【】1各护理单元有能表达专业性和适用性专科护理常规。【】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定时补充、修改与完善。【】符合“B”，并1专科护理落实好。2对开展新项目、新技术有对应专科护理常规补充和完善。10/10/二级综合医院评审细则第16页标准条款性质（对应PDCA）评审方式表示结果D 不合格C 合格B 良好A 优异

6、仅有制度或规章或流程P或全无有制度且能有效执行PD有监管有检验结果PDC有改进方法落实PDCA10/10/二级综合医院评审细则第17页第一章至第六章评审结果评审结果项目类别 C级 B 级 A级甲等90% 60% 20% 乙等80%50%10%10/10/二级综合医院评审细则第18页评审方式表示结果 核 心 条 款 33医院等级 C级 B级 A级甲等医院100% 70%20%乙等医院100%60%10%10/10/二级综合医院评审细则第19页三护理质量管理与连续改进10/10/二级综合医院评审细则第20页12345确立护理管理组织体系护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单

7、元质量管理与监测 10/10/二级综合医院评审细则第21页 3条13款4条10款5条12款12条12款6条6款30条53款2条关键条款护理管理组织体系人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元管理与质控 护理质量管理与连续改进10/10/二级综合医院评审细则第22页临床护理管理与连续改进2、优质护理3、整体护理12、会诊查房讨论 6、规范给药治疗9、心理与健康指导 10、临床路径与单病种护理质量控制 1、落实分级护理4、危重病人护理常规5、围术期护理常规7、输血治疗服务8、保障惯用仪器、设备和抢救物品使用 11、护理文书书写10/10/二级综合医院评审细则第23页临床路径：针对

8、某一疾病建立一些治疗模式与治疗程序，以循症医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理方法。目标规范医疗行为，降低医疗资源。临床路径表：小组组员病人入院出院此模式接收治疗10/10/二级综合医院评审细则第24页单病种质量控制（ 1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人小区取得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术 以病种为管理单元10/10/二级综合医院评审细则第25页护理安全管理1、护理质量与安全管理组织 2、主动汇报护理不良事件 6、意外情况 应急预案5、护理技术意外事件应急预案3、分析改进4、护理风险防范办法10/10/二级综合医院评审细则第2

9、6页护理管理组织体系三级、垂直管理分级管理档案 护理常规、专科、制度组织体系分层级管理制度10/10/二级综合医院评审细则第27页护理人力资源管理2、合理配置、护士能级与护理级别相适应、人力库1、人员管理要求资质审核3、依据病人特点、护理级别、床位使用率合理配置护士 4、绩效考评制度 福利待遇职业防护制度5、职继续教育专科护理培训Text10/10/二级综合医院评审细则第28页特殊护理单元质量管理与检测1 新生儿 病室2手术室3消毒供 应室10/10/二级综合医院评审细则第29页患者安全身份识别腕带药品管理最少同时使用两种患者身份识别方式 、 新生儿科、 手术室使用 有高浓度电解质、听似、看似等易混同、特殊药品贮存与识别要求 10/10/二级综合医院评审细则第30页患者安全不良事件汇报跌倒滑倒坠床压疮危急值汇报口头医嘱10/10/二级综合医院评审细则第31页今后工作注意问题1.质量连续改进统计问题改进办法改进情况效果新出现问题下一个循环、每七天定时检验统计2.不良事件分析、改进统计不良事件归因分析讨论教育改进修订工作