免疫低下肝损害处理

1、免疫力低下的HBV感染者肝损害处理中山大学附属第三医院感染病科崇雨田第一页，共二十五页。特殊病例 使用免疫抑制剂治疗（如骨髓移植、肝移植、肾移植、自身免疫性疾病）及化疗（血液病及肿瘤化疗）的病例。第二页，共二十五页。主要问题肝损害原因肝损害的程度判断肝损害的预防、治疗第三页，共二十五页。特殊病例肝损害的原因原发病的影响 药物肝损害 乙型肝炎活动第四页，共二十五页。肝功能损害的影响 因肝功能严重受损，影响原发病的治疗，甚至发生肝衰竭危及患者生命。第五页，共二十五页。药物性肝炎与病毒性肝炎鉴别诊断要点用药史肝炎病毒标志物重视观察“黄疸前期”症状有无药物造成肝外受损的表现注意GGT、有无淤胆型肝炎表

2、现第六页，共二十五页。药物肝损主要临床表现肝肿大恶心，呕吐，腹部不适，继而出现黄疸，伴陶土样便，尿色变深发热病情无症状至暴发性肝衰竭 ALT和AST 胆红素和 GT,ALP 血清球蛋白肝肿大有时可无症状恶心，呕吐，乏力，发热，腹部不适黄疸关节炎，溶血性贫血单核细胞增多症样表现ALT和AST 胆红素和 GT,ALP血清球蛋白嗜酸性细胞激发实验阳性急性肝炎慢性肝炎第七页，共二十五页。药物性肝损肝细胞坏死急性肝炎脂肪肝纤维化慢性肝炎CCL4等有关物质，对乙酰氨基酚， 蘑菇异烟肼，利福平，甲基多巴，其他高血压药物胺碘酮，雌激素，钙通道阻滞剂，抗疟药肿瘤化疗药，类维生素A等磺胺及其衍生物，NSAID,C

3、a通道阻滞剂，抗惊厥药，奎尼丁，奎宁，抗甲状腺药类型药物/制剂第八页，共二十五页。 药物性肝病往往有黄疸，病程中有胆汁郁积的存在，有的是一过性的，而有的病情重，甚至出现肝衰竭。第九页，共二十五页。 注意：由药物影响免疫功能，导致乙型肝炎病毒复制状态改变，出现肝炎活动与药物直接损害肝脏有不同。第十页，共二十五页。肝损害程度的判断症状ALT、AST黄疸（血清胆红素）凝血酶原时间、凝血酶原活动度第十一页，共二十五页。肝衰竭的表现主要依据症状持续存在或加重，尤其消化道症状。黄疸深，胆红素正常值10倍以上，或快速上升估计会超过正常值10倍。凝血酶原活动度40。第十二页，共二十五页。治疗问题一般肝损害的治

4、疗肝衰竭的处理原则第十三页，共二十五页。肝损害内科治疗的方法护肝治疗（降酶、退黄）抗病毒治疗（主要针对乙型肝炎）第十四页，共二十五页。护肝治疗思路虽无特效的护肝治疗药物，但临床上以多种药物配合治疗。祛除病因及减少不利因素。注意针对可能的主要原因（药物因素，或者肝炎病毒因素），进行处理。第十五页，共二十五页。解毒药物：TAD/思美泰/肝太乐无黄疸者，降酶为主： 五味子类（联苯双酯、健肝灵）、 苦参碱类（肝炎灵、苦参碱）、 甘 草 类（甘利欣、美能）有黄疸者，则先退黄再降酶： 一般不用五味子类，而可以选用苦参碱类、甘草类，思美泰、凯时等。退黄药物多为中医的“活血化淤”类药物，如丹参等。第十六页，共

5、二十五页。护肝药物治疗中应注意问题病情太重，尤其有出血倾向时，慎重使用“活血化淤”等药物。思美泰则可以使用。治疗中应注意排除及处理其他的合并症：甲亢、糖尿病、感染（结核）第十七页，共二十五页。规范乙型肝炎的抗病毒治疗 乙型肝炎的抗病毒治疗有风险！风险主要与不规范用药有关。 免疫功能正常与免疫功能低下者，在进行抗病毒治疗的目的、适应症、药物选择、疗程等方面均有不同。第十八页，共二十五页。乙型肝炎的自然病程免疫耐受期 免疫清除期 静止期/再活动期第十九页，共二十五页。乙型肝炎抗病毒的适应症“免疫清除期”是抗病毒治疗的时机 以患者ALT2正常值上限（ULN）来判断患者是否处于免疫清除期的重要依据 H

6、BeAg阳性，HBV DNA1105拷贝/ml，ALT2ULN；或者ALT2ULN，但肝组织学组织炎症坏死程度分级2（G2）时，应考虑进行抗病毒治疗。 HBeAg阴性，当HBV DNA1104拷贝/ml，ALT2ULN；或者ALT2ULN，但肝组织学G2时，应考虑进行抗病毒治疗。 第二十页，共二十五页。免疫功能低下者的抗病毒指征对于免疫功能低下的特殊HBV感染人群，即使ALT、HBV DNA正常也应进行抗病毒治疗（选择核苷类且耐药率低）的观点已为人们所共识。 第二十一页，共二十五页。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗干扰素（普通、长效）拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦酯（贺维力）、恩替卡韦（博路定）、替比夫

7、定（素比伏）胸腺肽(日达仙）？中医中药？第二十二页，共二十五页。抗病毒药物的选用及困惑 普通IFN-、聚乙二醇化IFN-；拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦，这些药物均为一线的抗乙肝病毒药物 。 虽有多种选择，但常选择困难！主要影响因素：安全、疗效、疗程、价格、耐药率、方便。 不主张联合用药。第二十三页，共二十五页。核苷类药物特点 拉米夫定（贺普丁，LAM），阿德福韦酯（贺维力，代丁，ADV）、恩替卡韦（博路定，ETV）、替比夫定（素比伏) 安全性：ETV、LAMADV 疗 效：ETVLAMADV 速 度：ETVLAMADV 耐药率：ETVADVLAM 价 格：ETVADV、LAM第二十四页，共二十五页。核苷类的剂量、疗程阿德福韦酯、替比夫定不得增加剂量！拉米夫定不