急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗与转运

1、急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗与转运第1页 1月8日，高润霖院士公布了中国心血管病汇报概要。汇报显示，因为心血管病危险原因流行，我国心血管病发病人数仍在连续增加，相当于每5个成年人中就有1个心血管病患者。中国心血管病患病情况第2页 -居民冠心病死亡率改变趋势中国心血管病汇报依据中国卫生和计划生育统计年鉴（2016），20中国城市和农村居民冠心病死亡率继续年以来上升趋势，农村地域冠心病死亡率显著上升，到20已略高于城市水平。第3页中国心血管病汇报200220急性心肌梗死（AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地域AMI死亡率不但于年、20、20数次超出城市地域，而且于20开始农村地域AMI死亡率显

2、著超出城市地域。第4页农村心血管病死亡率为298.42/10万，城市心血管病死亡率为264.84/10万，农村、城市心血管病分别占死因45.01%和42.61%。每5例死亡中就有2例死于心血管病。中国农村和城市居民主要疾病死因组成比（%）第5页防治目标：规范AMI早期再灌注治疗，缩短再灌注治疗时间，优化再灌注治疗方案中国AMI防治现实状况早期再灌注百分比低效果差基础治疗不规范社会民众对AMI认知水平低就诊晚 基层诊治水平低处置能力差 转诊意识差、路途远转诊效率低再灌注治疗策略不清、延迟重症多、死亡多 中心医院院内路径重复混乱院内延迟、不规范 AMI-PPCI桡动脉微创化介入治疗普及减创伤、防出

3、血只治疗、不康复、复发多预后差直接PCI不足5% 、早期溶栓不足30%第6页社会层面 （1）病人层面对AMI意识差、认知水平低 往往就诊延迟，错过黄金救治时间 （2）政府层面忽略区域协同诊疗机制建立 （3）公共卫生教育对居民缺乏AMI防治教育2. 医疗层面基层医院 （1）治疗策略选择近急诊PCI小幅度增加，但静脉溶栓百分比大幅度降低，整体再灌注治疗百分比降低 （2）基层医疗单位对AMI早期识别能力差 （3）AMI早期规范化基础治疗不足镇静、止痛、防猝死（受体阻滞剂+补钾） （4）肝素化作为贯通AMI救治一直主体药品，肝素应用百分比太低 （5）溶栓药品选择仍以非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶）为主

4、，特异性纤溶酶原激活剂应用百分比低 （6）整体治疗观念差，存在AMI救治短板效应中国AMI死亡率居高不下原因第7页R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-3640 minutes3 hours96 hours正常缺血坏死AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP缩短总缺血时间极为主要！时间决定策略是前提治疗要围绕时间可行，办法可行！基层溶栓应是首选！时间就是心肌，时间就是生命，尤其在早期！时间是大片心肌!AMI病理生理过程决定其治疗有

5、时间迫切性和有效性机会性极强治疗，窗口治疗，一次性治疗，时间有决定性意义抢救性治疗第8页从D-N和D-B更新为FMC-N和FMC-B推荐从首次医疗接触开始至溶栓 (FMC-N)或PCI (FMC-B)AMI救治从院内到院外从中心到小区从地面到空中更直接更快速更便捷AMI 治疗起点以：就地、就近、即刻、及时、有效为标准，争取时间，把握机会！AMI病理过程是从症状发作时间开始，而不是从院内开始，也不是从FMC开始！第9页-十年间心梗再灌注策略趋势改变China PEACELancet. Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1. 尽管我国十年间直接PCI百分比有所上升，

6、但溶栓百分比相对显著下降在我国众多基层医院，也过分强调直接PCI，而忽略了溶栓主要性，总再灌注治疗百分比没有提升，甚至有所下降。%第10页-全国109家医院STEMI再灌注治疗百分比CAMI Registry CAMI研究是当前国内最大规模急性心肌梗死注册研究，由阜外医院牵头，全国共有109家医院参加；上述数据是对1月1日年3月31日在发病7天之内就诊16023例AMI患者分析结果静脉溶栓仅仅占10%！D2B平均中位时间为165分钟满足指南D2B90分钟患者百分比仅为24.3%第11页1. 对静脉溶栓存在误区：忽视溶栓重要性，过分强调急诊PCI； 过分担心出血风险； 溶栓前后肝素应用比例低；

7、特异性纤溶酶原激活剂应用比例低；对急诊PCI存在误区： 我国多数基层医院尚不具备开展急诊PCI条件； FMC-B时间不达标存在病人、转运、院内延迟； 假如不能在90分钟内经PCI开通血管，就应该就地、 就近立即溶栓；时间决定策略！条件决定方法！基于我国国情及STEMI救治现实状况，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院首选STEMI救治策略第12页 动脉粥样硬化是冠心病病理基础炎症加重，脂质关键增大SMC和纤维组织降低不稳定斑块形成，发生破裂 斑块破裂造成斑块内物质溢出和急性血栓形成不稳定斑块破裂后斑块发展内膜增厚粥样瘤形成发生 正常动脉内皮功效紊乱LDL进入动脉壁LD

8、L被氧化 单核细胞浸润内皮功效减退 LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功效紊乱连续存在泡沫细胞形成 SMC迁移，合成纤维组织血管壁炎症，脂质关键形成 临床事件 第13页未阻塞管腔血栓团块血栓形成是急性冠脉事件主要发病机制通常由冠脉内部分阻塞血小板血栓形成引发引发斑块破裂处GP IIb/IIIa介导纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb/IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂斑块ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引发，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关一组临床病状。ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血临床综合征。第14页激活血小板是ACS

9、中血栓形成关键血小板经过3个步骤，促使血栓形成粘附激活聚集斑块破裂造成血小板粘附在暴露血管内皮下组织粘附血小板被激活激活血小板不停聚集，在受损部位聚合成由激活致血栓性血小板膜组成块状物213Vorchheimer DA, et al. Mayo Clin Proc. ;81:59-68; Davies MJ. Heart. ;83:361-366. 第15页血小板血栓(白色血栓)形成血小板粘附血小板聚集血小板血栓粘附：血管内膜损伤胶元纤维，vWF因子等配体暴露+血小板膜糖蛋白Ib受体血小板粘附于损伤表面聚集：血小板聚集剂与血小板膜对应受体结合后，血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体表示增加，空间

10、构型改变，与纤维蛋白原等配体亲和力增强，血小板之间借配体连接起来，形成聚集。血小板聚集剂： ADP、凝血酶、TXA2、NE、5-HF等其它引发血小板聚集原因：血管加压素，纤溶酶，组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），链激酶，高切变率等配体：纤维蛋白原、vWF因子、纤维连接蛋白等第16页第17页凝血血栓(红色血栓)形成1. 凝血活酶生成2. 在凝血活酶作用下，凝血酶原转变为凝血酶3. 在凝血酶作用下，纤维蛋白原转变为纤维蛋白4. 纤维蛋白溶解（溶栓）第18页溶栓治疗在STEMI急诊流程中地位急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南，推荐将PCI作为STEMI优先考虑治疗方式。假如首诊医院不具备PCI能

11、力，但能在2小时内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI医院实施直接PCI（I，B）。只有在无条件实施急诊PCI情况下，才考虑静脉溶栓治疗，溶栓后推荐行冠脉造影或行挽救性PCI。第19页STEMI患者抢救流程第20页STEMI静脉溶栓治疗适应证在不具备急诊PCI条件医院或首次医疗接触（FMC）至PCI时间显著延迟时，对有适应证STEMI患者，静脉内溶栓仍是很好选择。对发病3小时内患者，溶栓治疗即刻疗效与直接PCI基本相同。第21页静脉溶栓治疗适应证包含发病12 h，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（I，A）；发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和最少2个胸前导联或

12、肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理（IIa，C）；计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（III，A）；ST段压低患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（III，B）；STEMI发病超出12 h，症状已缓解或消失患者不应给予溶栓治疗（III，C）。第22页STEMI静脉溶栓治疗前风险评定STEMI静脉溶栓治疗前风险评定对于改进患者预后十分主要，应综合分析预期风险/效益比，需要考虑原因包含：发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证及预期PCI延误时间等。应严格排除绝对禁忌证，慎重对待相对禁

13、忌证。第23页STEMI静脉溶栓治疗禁忌证第24页急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗合理用药指南指出，在STEMI溶栓前应依据病情改变进行实时危险评定。高危STEMI患者主要包含：高龄患者，尤其是老年女性；原有严重基础病，包含糖尿病、心肾功效不全、脑血管病病史等；主要脏器出血病史，脑出血、消化道出血等；大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、重复再发心肌梗死）；合并严重并发症，如恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等；院前心脏骤停。第25页而左束支传导阻滞、大面积心梗（前壁心肌梗死、下壁合并右室心肌梗死）患者溶栓获益较大。另外，临床医生能

14、够借助急性心肌梗死TIMI危险评分或GRACE评分，对患者进行危险分层。以TIMI危险评分为例，总分为14分，03分低危，46分中危，714分高危。第26页TIMI危险评分系统第27页急性心肌梗死溶栓筛查表帮助临床医生快速评定为了缩短溶栓治疗前评定时间，急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗合理用药指南推荐应用溶栓适应证及禁忌证筛查表格来评定溶栓风险。第28页第29页第30页注意即使也有文件指出溶栓后脑出血发生与年纪无关，可能与血管本身病变相关（发生溶栓后脑出血患者CT均提醒陈旧性脑梗死），但指南仍将年纪界点定为75岁。对于75岁患者，需要愈加仔细地权衡溶栓治疗利弊，即便在评定后认为获益大于风险

15、，也应减量或半量溶栓。而高龄患者（80岁）更是属于高危人群，采取静脉溶栓治疗要慎之又慎。第31页溶栓药品分类1第一代溶栓药品:非特异性纤溶酶原激活剂包含尿激酶、链激酶，二者疗效相同，但尿激酶相对链激酶过敏反应和低血压反应较少。第一代溶栓药品无特异性，长久使用轻易造成全身性纤溶状态，增加出血发生风险。第32页2第二代溶栓药品有很好纤维蛋白特异性，选择性高、再通率高，其溶栓作用优于第一代药品，不良反应较少，出血并发症发生也相对较低。临床上最常应用就是阿替普酶（重组人组织型纤溶酶原激活剂，rtPA）；其它药品还包含阿尼普酶（APSAC）、葡激酶（SAK）与重组葡激酶（r-SAK）、尿激酶原（pro-

16、UK）、吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂（DSPA）、阿尼普酶等。溶栓药品分类第33页3第三代溶栓药品因为第二代溶栓药品半衰期短，价格昂贵，短时给药剂量大，出血风险大。新型溶栓药品应运而生，主要有瑞替普酶、兰替普酶、帕米普酶、孟替普酶、帕米普酶、替奈普酶等。这些药品半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加，极少消耗纤维蛋白原，对形成较久血栓含有显著溶栓效果。瑞替普酶在临床上较为惯用，半衰期较长，与血栓结合程度更为紧密，对血凝块穿透能力很好，溶栓作用优于阿替普酶。溶栓药品分类第34页4第四代溶栓药品当前新一代溶栓药品正在研制中，如PAI-1抑制剂，它含有抑制血小板合成和降低PAI-1浓度作用，进而升高t-PA浓

17、度，到达溶栓目标。溶栓药品分类第35页STEMI溶栓药品选择依据所在医院药品贮备，在多数中小规模医院，只有12种，尿激酶是比较多见药品。依据相关指南，在STEMI时，应首选特异性纤溶酶原激活剂，在无特异性纤溶酶原激活剂时使用非特异性纤溶酶原激活剂。依据患者病情、经济情况、患者意愿、与家眷沟通情况。第36页惯用溶栓药品使用1阿替普酶（rt-PA）确诊STEMI后应即刻肝素治疗：静脉注射普通肝素5000U（6080U/kg），继以12U/kg/h静脉滴注。全量给药法（总剂量100mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA 15mg，随即0.75mg/kg在30min内连续静脉滴注（通常不

18、超出50mg），继之0.5mg/kg于60min内连续静脉滴注（通常不超出35mg），总剂量不超出100mg。半量给药法（总剂量50mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，继以42mg于90min内静脉滴注。溶栓后肝素维持静滴：在溶栓后继续维持肝素静脉滴注，应监测APTT或ACT至对照值1.52.0倍（APTT为5070s），通常需维持48h。第37页2瑞替普酶（r-PA）使用方法用量：在静脉肝素治疗基础上，给予10mU溶于510ml注射用水，静脉注射2min以上，30min后重复上述剂量；后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素使用方法同上）。瑞替普

19、酶用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国教授共识公布，明确了瑞替普酶在STEMI中应用流程。第38页瑞替普酶在STEMI中应用流程图第39页Pro-UK被血栓表面纤溶酶激活，部分变成双链UK，后者激活结合在血栓表面构型有所改变纤溶酶原变成纤溶酶，使血栓纤维蛋白部分溶解；血栓纤维蛋白暴露出E-片段，Pro-UK能直接激活结合在该片段C-端两个赖氨酸残基上纤溶酶原，其活性增加500倍，产生大量纤溶酶，使血栓纤维蛋白快速溶解。3.尿激酶原（普佑克）作用机理第40页 方便给药方式 无需计算体重后继续维持肝素静脉滴注48h左右第41页4尿激酶（UK）只在无非特异性纤溶酶原激活剂时使用。使用方法用量：U

20、K 150万U溶于100ml NS 或以2.2万U/kg 30min内静脉滴入。第42页不一样溶栓药品比较第43页溶栓后出血预防与治疗在应用肝素或溶栓药品前静脉采血，检测凝血像作为基础对照指标。溶栓后应规范检测凝血像，调整肝素剂量，维持APTT或ACT至对照值1.52.0倍（APTT为5070s）。尽可能防止不可压迫穿刺，假如必须进行动脉穿刺，最好采取上肢末端血管。用药期间，应尽可能防止进行肌肉注射和非必须搬动。消化道出血高危患者提议应用质子泵抑制剂预防治疗。第44页溶栓后出血预防与治疗一旦发生颅内出血，应马上停顿溶栓、抗栓、抗凝治疗，进行急诊CT/MRI检验。4h内使用过普通肝素患者，推荐使

21、用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白可中和 100 U普通肝素）。出血时间异常可酌情输入68U血小板。颅高压患者应用甘露醇降低颅内压。其它脏器出血，应减量或停用抗凝、抗栓药品，对症治疗。第45页China-PEACE研究结果表明，在我国无PCI条件医院中，静脉溶栓情况并不理想，九成患者溶栓使用尿激酶，接收静脉溶栓心梗患者大多并未从中受益。新型溶栓药品推广和使用还任重而道远。第46页发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管开通率增加，病死率显著降低，临床疗效与直接PCI相当发病3-12h内行溶栓，其疗效不如直接PCI，但仍能获益发病12-24h内，假如仍有连续或间断缺血症状和连续ST段抬高，溶栓治疗依然有

22、效(IIa，B)。溶栓生存获益可维持长达5年欧美国家，急性心肌梗死再灌注治疗中溶栓与直接PCI百分比相当。国际上多项注册研究显示，即使PCI治疗近年来增加快速，但仍有靠近40%患者接收溶栓。溶栓与PCI疗效比较第47页中国STEMI指南中指出：溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件医院，溶栓成功者于3-24h内进行CAG及血运重建(a B)，溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(a B)。指南更新：溶栓后转运PCI第48页发病3h抵达非PCI医院，30min内溶栓，后马上转运有溶栓禁忌，马上转运发病3-12h预计FMC2B120min，马上转运预计FMC2B120min，马上溶栓后转运发病12-24h仍

23、有进行性胸痛和ST段抬高，或血流动力学不稳定，有溶栓禁忌或FMC2B120min，马上转运发病24h内合并心源性休克或严重心衰，马上转运至可行急诊PCI医院哪些STEMI患者需要转运?第49页症状发作拨打抢救电话，救护车转运或自行抵达医院可行PCI医院急诊科救护车转运直达导管室导管室出院前评定、二级预防及随访急诊PCI溶栓后PCI 静脉溶栓确认未行早期再灌注/转运患者原因不可行PCI医院急诊科溶栓适应症溶栓禁忌症转运至可行PCI医院溶栓适应症溶栓禁忌症急诊PCI延迟120min依靠3类转运第50页第一类转运患者自行来院 不可控若急性胸痛患者已抵达不可行PCI医院就诊，考虑为STEMI且评定后需转运至PCI医院，请勿让患者自行到可行PCI医院，若患者执意前往，请通知其转运风险并签字注意留存患者及其家眷联络方式第51页若预转运至不可行PCI医院，救护