甲旁亢鉴别精品课件

1、甲旁亢鉴别第1页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五 甲旁亢分类原发性继发性三发性 异 位第2页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五（7.5-10.5mg%）之间时钙与PTH是明显负相关.当血钙不在此范围，PTH仅有轻度改变第3页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五 甲旁亢分类原发性继发性三发性 异 位第4页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五原发性甲旁亢是由于病变的甲状旁腺自主分泌过量的甲状旁腺激素导致的高钙血症、低磷血症及骨代谢异常第5页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五北京协和医院PHPT患者收治

2、例数例数第6页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五原发性甲旁亢生化改变： 血钙（总钙或游离钙）水平高于 正常或正常， PTH水平持续升高Fraser WD. Lancet, 2009; 374: 145第7页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五原发性甲旁亢临床表型clinical phenotypeClassical primary hyperparathyroidism 经典原发性甲旁亢Asymptomatic primary hyperparathyroidism 无症状原发性甲旁亢Normocalcemic primary hyperparathyro

3、idism a forme fruste of the disease. 正常血钙原发性甲旁亢Arq Bras Endocrinol Metabvol.54no.2So PauloMar.2010 John P. Bilezikian; Shonni J. Silverberg第8页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五第9页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五甲旁亢第10页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五第11页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五原发性甲旁亢临床表型clinical phenotypeClassica

4、l primary hyperparathyroidism 经典原发性甲旁亢Asymptomatic primary hyperparathyroidism 无症状原发性甲旁亢Normocalcemic primary hyperparathyroidism a forme fruste of the disease. 正常血钙原发性甲旁亢Arq Bras Endocrinol Metabvol.54no.2So PauloMar.2010 John P. Bilezikian; Shonni J. Silverberg第12页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五无症状甲旁亢

5、手术适应症新旧指南的比较测定1990年指南2002年指南2008年指南血钙超过正常上限1-1.6mg/dL1.0mg/dL1.0mg/dL24h尿钙400mg400mg未限定肌酐清除率下降30%下降30%60ml/min骨密度前臂Z值-2.0任何部位T值-2.5任何部位T值-2.5和/或脆性骨折史年龄505050Bilezikian JP, et al. JCEM 2009,94:335第13页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五无症状甲旁亢非手术患者随诊新旧指南的比较测定1990年指南2002年指南2008年指南血清钙2次/年2次/年1次/年24h尿钙1次/年未推荐未推荐肌

6、酐清除率1次/年未推荐未推荐血清肌酐1次/年1次/年1次/年骨密度前臂， 1次/年腰椎、髋、前臂， 1次/年1次/1-2年（三个部位）腹部X线（或B-US）1次/年未推荐未推荐Bilezikian JP, et al. JCEM 2009,94:335第14页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五无症状甲旁亢的手术适应症： 只要定位明确就行手术治疗！理由： 1、轻度高血钙就可造成靶器官损害。 2、从效价比来说，定期随诊所耗费的时间及 费用所换来的可能是病情的逐渐进展，而手术 可立刻终止病情发展，BMD可有所恢复。第15页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五原发

7、性甲旁亢临床表型clinical phenotypeClassical primary hyperparathyroidism 经典原发性甲旁亢Asymptomatic primary hyperparathyroidism 无症状原发性甲旁亢Normocalcemic primary hyperparathyroidism a forme fruste of the disease. 正常血钙原发性甲旁亢Arq Bras Endocrinol Metabvol.54no.2So PauloMar.2010 John P. Bilezikian; Shonni J. Silverberg第16

8、页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五A New Clinical Presentation of Primary HyperparathyroidismNormocalcemic primary hyperparathyroidism(“Form Fruste” of an old disease)Silverberg SJ, Bilezikian JP et al. J Clin Endocrinol Metab 88:2003 第17页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五血钙正常的原发性甲旁亢定义血总钙、游离钙均正常 （除外间歇性高血钙及单纯游离钙正常

9、的情况）除外其他导致PTH升高的原因可致骨量丢失、骨折、肾结石、肾钙化第18页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五Normocalcemic primary hyperparathyroidism: what must be ruled out?Any secondary cause for elevated PTHVitamin D insufficiency (25-hydroxyvitamin D 30 ng/ml)HypercalciuriaMedications that could alter calcium homeostasisAny other known

10、metabolic bone diseaseGFR375nmol/LHolick MF, et al, N Engl J Med 2007;357:2661 ng/ml = 2.5 nmol/L1 nmol/L = 0.4 ng/ml第44页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五血清25OHD水平的阈值为多少会诱发继发性甲状旁腺功能亢进？ 第45页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五Thomas MK.et al. N Engl J Med, 1998,338:777-783第46页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五鉴 别 点NPHPT继发

11、（VitD缺乏）甲旁亢血总钙正常正常血游离钙升高正常尿钙5 mmol/24h较低血钙持续正常者，补充钙和维生素D后（25OHD30)高钙血症、高尿钙症出现无降低至正常血PTH仍高第47页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五静脉滴钙试验口服钙负荷试验第48页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五 甲旁亢分类原发性继发性三发性 异 位第49页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五三发性甲旁亢tertiary hyperparathyroidism长期导致继发性甲旁亢的原因不去除受到刺激的甲状旁腺功能由不自主到自主性分泌过多的甲状旁腺激素高钙血症常见

12、于慢性肾功能衰竭以及低磷骨软化症长期接受磷制剂治疗的患者第50页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五三发性甲旁亢生化改变： 血钙（总钙或游离钙）水平高于 正常或正常， PTH水平持续升高Fraser WD. Lancet, 2009; 374: 145第51页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五三发性甲旁亢发生机制慢性肾衰高磷血症1,25(OH)2D间断的低钙血症低血磷性骨软化症（XLH、ADHR、TIO）长期服用磷制剂血磷增高iCa、 1,25(OH)2DFGF231,25(OH)2D持续刺激甲状旁腺增生功能自主持续刺激甲状旁腺增生功能自主第52页，共75

13、页，2022年，5月20日，3点32分，星期五低血磷性佝偻病/骨软化症患者与正常人磷负荷前后血磷水平的变化注：服用中性磷合剂192ml（Pi 1.5g）与0min比较， *P0.05，* P0.001两组同时间点之间比较，# P0.001第53页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五低血磷性佝偻病/骨软化症患者与正常人磷负荷前后血PTH水平的变化注：服用中性磷合剂192ml（Pi 1.5g）与0min比较， *P0.05；两组同时间点之间比较，# P0.05第54页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五低血磷性佝偻病/骨软化症患者服磷前后iPTH的变化及其机制的

14、探讨服磷后甲状旁腺功能状态 患者甲状旁腺可能对磷的改变（或由此引起的体内其它因子的改变，如钙）具有“亢进”的反应。可能的机制： 1. 钙的作用；2. 磷的直接刺激作用； 3. Phex和/或FGF23等调磷因子的作用 第55页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五J Clin Endocrinol Metab，2012， 97: 30253030假性甲旁减(PHP)1b型患者三发性甲旁亢的发生和治疗第56页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五研究情况假性甲旁减（peudohypoparathyroidism，PHP)1b型患者的临床治疗主要是补充钙剂和维生素D

15、制剂以纠正低血钙（与特发性甲旁减相似），而患者的PTH水平在治疗后还是升高的，这导致患者有发生骨量减少，甚至三发性甲旁亢的风险 5个病例均为PHP1b型患者经过长期随访发现三发性甲旁亢J Clin Endocrinol Metab，2012， 97: 30253030第57页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五三发性甲旁亢的治疗及随访5例患者均发现了增大的甲状旁腺（至少一枚）4例患者进行了甲状旁腺切除手术， 1例患者拒绝手术（Cinacalcet治疗）其中2例切除了甲状旁腺腺瘤2例切除了肿大的甲状旁腺组织术中PTH水平均有下降术后血钙降至正常或低血钙出院前再次给予钙剂和维生素

16、D术后随访1.5-10年，患者血钙均正常， 2例患者PTH正常J Clin Endocrinol Metab，2012， 97: 30253030第58页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五讨论及结论目前绝大多数PHP1b及PHP1a型患者的治疗均是纠正低血钙以缓解症状，并不以使PTH正常为治疗目标。J Clin Endocrinol Metab，2012， 97: 30253030第59页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五来自业内专家的意见：PHP患者的治疗目标有必要考虑PTH水平双击图标可见原文J Clin Endocrinol Metab，2011，

17、96: 30203030 假性甲旁减患者的治疗目标:应该纠正低血钙的同时，使PTH水平正常，或者在不导致高血钙的情况下使PTH水平尽量低, 以避免甲旁亢骨病以及三发性甲旁亢的风险第60页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五原发性胆汁性肝硬化与三发性甲旁亢造成钙和维生素D异常的主要原因包括：（1）钙在肠道和游离脂肪酸结合导致肠钙吸收减少；（2）长期肝内胆汁淤积造成分泌和排泄至肠腔的胆 汁酸减少，影响脂溶性维生紊D和K的吸收；（3）25-羟化酶的活性降低，造成维生素D的羟化障 碍；使得在体内真正发挥生物学效应的 活性维生素D不足。中华内分泌代谢杂志作者：王保平等第61页，共75页

18、，2022年，5月20日，3点32分，星期五三发性甲旁亢的病理常见的为甲状旁腺增生2.6% to 32% 为单个或双个腺瘤Electron Kebebew, MD; Quan-Yang Duh, MD; Orlo H. Clark, MDArch Surg.2004;139(9):974-977第62页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五 甲旁亢分类原发性继发性三发性 异 位第63页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五异位（假性）甲旁亢异位甲状旁腺功能亢进症primer: authentic ectopic hyperparathyroidism)： 特指甲

19、状旁腺以外的肿瘤组织分泌过量甲状旁腺激素（PTH1-84），引发高钙、低磷血症及骨代谢异常既往描述的由甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）引发的异位甲旁亢非真正的异位甲旁亢第64页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五异常位置甲状旁腺：ectopic location of parathyroid glands异位甲状旁腺功能亢进症（primer: authentic ectopic hyperparathyroidism)：ectopic secretion of PTH by tumors causing malignancy-associated hypercalcemia

20、(MAHC) 导致恶性肿瘤相关性高钙血症的肿瘤异位分泌PTHWilliams textbook of endocrinology 9th edition；Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism 7th Edition 第65页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五恶性肿瘤相关的高钙血症malignancy-associated hypercalcemia(MAHC)局部溶骨性高钙血症（LOH）恶性肿瘤体液性高钙血症（HHM） 异位甲状旁腺激素分泌123绝大多数HHM是由肿

21、瘤分泌PTHrP所致第66页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五 占恶性肿瘤相关的高钙血症的80% 未发生广泛骨转移的实性肿瘤或对肿瘤有 反应的其它细胞分泌体液介导因子绝大多 数HHM是由肿瘤分泌PTHrP所致 刺激破骨细胞骨吸收及肾小管钙的重吸收恶性肿瘤体液性高钙血症 (Humoral Hypercalcemia of Malignancy，HHM )第67页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五时间 作者 杂志名称 肿瘤来源1985Schmelzer HJRecent Results Cancer Res小细胞肺癌1989Yoshimoto KJCEM小细

22、胞肺癌1990Nussbaum SRNEJM卵巢癌1993Strewler GJJCEM神经外胚叶肿瘤1994Rizzoli RJCEM胸腺瘤1996Nielsen PKJCEM肺鳞癌1998Iguchi HJCEM甲状腺乳头状癌1999Y. KoyamaAbdom Imaging肝癌2002Keiko UchimuraMetabolism肺癌2003Violeta BoteaEndocr Pract小细胞肺癌2004Wael EidEndocr Pract膀胱移行细胞癌2006Eric JEndocr Pract肝癌2009Morita甲状腺乳头状癌2010Demura甲状腺髓样癌目前国际上报道的关于假性甲旁亢的病例第68页，共75页，2022年，5月20日，3点32分，星期五肺癌导致的假性甲旁亢71/F主诉：头痛、恶心、共济失调生化：CT:右肺2.4*2.6cm占位MIBI、PET结果与CT一致 J Thorac Cardiovasc Surg， 2006;131:923-924 项目结果参考范围Ca18.8mg/dlP1.2mg/dl2.7-4.5mg/dlPTH288pg/ml10-6