甘露醇的应用精品课件

1、甘露醇的应用第1页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四甘露醇作用机理1、甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。 第2页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四甘露醇作用机理2、由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。 第3页，共28页，2022年，

2、5月20日，17点16分，星期四甘露醇作用机理甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压 第4页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四甘露醇作用机理甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环， 第5页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四药代动力学一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。第6页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四并发症多年的临

3、床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外，还具有下列并发症： 第7页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四并发症使脑水肿加重 颅内压反跳明显 颅内再出血加重 第8页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四并发症 脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同

4、时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。第9页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四并发症颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高 第10页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四并发症颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小

5、时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关 第11页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四甘露醇造成再出血的主要原因甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。第12页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四应用原则 第13页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四应用原则(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用

6、量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。 第14页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四应用原则(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。 第15页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四应用原则(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外

7、，并应加用速尿40mg,并可短期内加用地塞米松1020毫克静脉滴注，每日12次，以上两药可同时或交替应用。 第16页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四应用原则(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。 第17页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四应用原则(5)脱水剂一般应用57天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。 第18页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四应用原则应用脱水剂的过程

8、中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等第19页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四总 结 1：用药时机 2：滴速问题 3：用量问题 4：使用多长时间5：甘露醇的反跳机理及防范措施第20页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四用药时机(一)不推荐甘露醇用作预防脑水肿。 对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。 有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎 脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,2448小时后复查CT。若病情及

9、血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿 第21页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四用药时机(二)脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注意个体化。脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的 一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况 第22页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四滴速问题 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。 要注意患者的基础疾病。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，可引

10、起血粘稠度增高，可引起急性心肌梗死、脑梗塞。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。 第23页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四用量问题 甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几种观点: 1、使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。2、有人主张使用小剂量甘露醇(0.2 0.5g/kg) 第24页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四使用时间 一般73天，个别严重者143天第25页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四甘露醇的反跳机理及防范措施 甘露醇的半衰期为(1.230.22)h,分布容

11、积(Vd)为426.79ml,药物动力学特性表现在体内消除快,分布不很广泛。 脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。 第26页，共28页，2022年，5月20日，17点16分，星期四甘露醇的反跳机理及防范措施反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)，脑脊液中甘露醇浓度(0.910.64)mmol/L，用药11.5小时后出现不同程度的反跳现象 而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.650.53)