肺心脑血管疾病的诊治

1、冬季肺心脑疾病的诊治什么是健康？ 1、精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作； 2 、处事乐观，态度积极，乐于承担任务不 挑剔；3、善于休息，睡眠良好； 4、应变能力强，能适应各种环境的变化；5、对一般感冒和传染病有一定抵抗力；什么是健康？ 6、体重适当，体态匀称，头、臂、臀比例协调；7、眼睛明亮，反映敏锐，眼睑不发炎； 8、牙齿清洁，无缺损，无疼痛，牙龈颜色正常，无出血；9、头发光洁，无头屑；10、肌肉、皮肤富弹性，走路轻松 人的寿命应该是多少？人类的寿命=生长期的5-7倍人类的生长期是最后一颗牙齿长出的时间：20-25岁人的寿命应该是100-175岁！人的寿命应该是多少？ 广西巴马长寿村

2、侯耀文突然去世1 突发心源性心脏病猝死2 终年59岁 英年早逝3 著名相声表演艺术家4 时间 2007年6月23日古月先生66岁突发心肌梗塞高秀敏女士46岁冠心病所引起的猝死2006年12月20日马季因心脏病逝世享年72岁关于冬季肺心脑疾病1什么是心脑血管疾病？ 每年11月份左右和元旦前后，是肺 心血管疾病的高发期。原因在于白晚温差相差过大，突然下降的气温会容易造成上呼吸道感染、血管收缩及血黏度增高。那么所谓肺心脑疾病就是肺 、心脏血管和脑血管疾病的统称。常见病症有心肌梗塞、动脉硬化、脑中风等。 该类疾病具有四高一多的特点，即：2发病原因| 冬季肺心脑血管疾病易发的原因有三个方面：1、骤降的气

3、温 首先，骤降的气温会造成血管收缩、血黏度增高。之所以低温容易诱发肺心脑血管疾病，其病理在于： 低温可使体表血管弹性降低，外周阻力增加，使血压升高，进而导致脑血管破裂出血 寒冷的刺激还可使交感神经兴奋，肾上腺皮质激素分泌多，从而使小动脉痉挛收缩，增加外周阻力，使血压升高 寒冷还可使血液中的纤维蛋白原的含量增加，血液粘稠度增高，促使血液中栓子的形成关于冬季肺心脑疾病3| 冬季肺心脑血管疾病易发的原因有三个方面：2、干燥的气候 其次，北方干燥的气候也容易使血黏度增高，进而诱发心脑血管疾病。3、感冒诱发的炎症 最后，由于冬季天气寒冷，感冒的经常发生会诱发多种炎症，而炎症也有可能引发肺心管疾病。 每年

4、11月份左右和元旦前后，是肺心脑血管疾病的两个高发期。原因在于突然下降的气温会造成血管收缩、血黏度增高，因此，心脑血管病人在冬季要注意做好自我保健。 关于冬季肺心脑疾病发病原因慢性肺源性心脏病 概况我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差严重危害人民身体健康概述 是由于肺组织、胸廓或肺A血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常,产生肺血管阻力增加、肺A高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。Definition病因支气管、肺疾病胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病其他：如睡眠呼吸暂停综合征 发病机制

5、心脏病变和心力衰竭肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调 临床表现 肺、心功能代偿期（缓解期） 肺、心功能失代偿期（急性加重期） 临床表现代偿期主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音 临床表现失代偿期 呼吸衰竭 心力衰竭 各种并发症的表现 失代偿期呼吸衰竭 呼吸困难 紫绀 精神神经症状呼吸衰竭是失代偿期的主要表现 失代偿期心力衰竭主要为右心衰竭、体循环淤血表现 劳力性呼吸困难 消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音 失代偿期并发症 肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律

6、失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血 肺性脑病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因 辅助检查 X线胸片检查 心电图 超声检查 实验室检查 辅助检查X线检查 急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明显突出或其高度3mm右心室肥大征右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c) 心电图检查 肺 型 P 波 心电图检查 电轴右偏 心电图检查 RV1+SV51.05mV右束支传导阻滞 V5 R/S1 超声检查 右室内径20mm 右室流出道30mm 实验室检查动脉血气

7、：可出现PaO2 、PaC O2 、 PH血常规：RBC和Hb电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择 诊断 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。 鉴别诊断冠心病风湿性心瓣膜病原发性心肌病 鉴别诊断冠心病常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现有左心衰竭的发作史常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主 鉴别诊断风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有

8、病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，易于鉴别 鉴别诊断原发性心肌病 全心增大 无 慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断 治疗 急性加重期 缓解期 治疗急性加重期原 则积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭积极治疗并发症 治疗急性加重期控制感染 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药 治疗急性加重期通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道氧疗应用呼吸兴奋剂

9、呼吸机的使用 治疗急性加重期控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药 治疗急性加重期利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中 毒， 可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰 粘不易咳出 治疗急性加重期强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物 应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者常用药物：毒毛花甙K、西地兰 治疗急性加重期血管扩张药

10、：优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠 治疗急性加重期4.控制心律失常5.抗凝治疗 治疗缓解期 采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。 预防戒烟积极防治原发病的诱发因素加强卫生宣教改善大气污染急性脑卒中急诊救治常见脑血管病的诊断和治疗 常见急性脑卒中的类型缺血性脑卒中TIA脑血栓形成脑栓塞出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血常见的脑卒中危险因素高血压病史糖尿病吸烟史高血脂（主要是高胆固醇血症）脑动脉硬化的临床表现现场-脑卒中的识别 脑卒中的常见症状： （1

11、）症状突然发生。 （2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 （3）一侧面部麻木或口角歪斜。 （4）说话不清或理解语言困难。 （5）双眼向一侧凝视。 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （7）视物旋转或平衡障碍。 （8）既往少见的严重头痛、呕吐。 （9）上述症状伴意识障碍或抽搐。 脑卒中患者的运送及目标 原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院尽快送至有急救条件的医院 （能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员）始终要注意维持生命体征稳定医疗机构需做出快速反应 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相

12、应处理(绿色通道)院前急救措施及相关处理 1、监测和维持生命体征。建立静脉通道、持续生命体征监护，必要时吸氧。2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。 3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。 4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理。 5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。 6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。 急诊诊断及处理尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征

13、神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等应排除其他系统疾病急诊诊断及处理诊断分析-2个步骤 1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。 2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。 急诊诊断及处理处 理 （一）基本生命支

14、持 1、气道和呼吸 （1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。2、心脏功能 对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。 3、血压调控（后述） 急诊诊断及处理（二）需紧急处理的情况严重高颅压消化道出血癫痫血糖异常发热 血压控制1.降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础： 血压200/110mmHg 降压治疗，维持在略高于发病前水平 2.血压180/105mmH

15、g 可暂不使用降压药 3.收缩压在180200mmHg或舒张压100110mmHg之间时需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注 4.收缩压90mmHg 有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注降低颅压保持良好的体位以避免静脉压迫头抬高20-30避免静脉内输入低渗溶液维持正常体温；维持正常血容量， （以上对于降低颅压都是有利的）对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是125250ml，每68小时一次，疗程710天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。也可以使用强利尿剂，如

16、速尿每次2040mg，每日24次静脉注射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监 测肾功和水电解质平衡血糖控制有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖体温控制体温375应予治疗高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中 图8-8CT示左侧壳核出血 壳核出血 局限定位体征 图8-9CT示右侧丘脑出血 丘脑出血 图8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血脑出血 临床表现 图8-11C

17、T示脑室出血 脑室出血 临床表现 图8-13CT示脑桥出血 脑桥出血 临床表现 并发症治疗 1.感染2.应激性溃疡3.抗利尿激素分泌异常综合征4.脑耗盐综合征5.痫性发作6.中枢性高热7.下肢深静脉血栓形成或肺栓塞谢谢冠心病冠状动脉正常血管冠心病病变血管选择性冠状动脉造影第二节 心一、心的位置位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。心血管系统常见症状胸痛呼吸困难晕厥心悸水肿一、胸痛部位性质程度持续时间放射部位诱发和缓解因素伴随症状 体查与辅助检查心肺异常体征心电图（动态、多次）血象、心肌酶学胸部X线检查心脏B超CTMRI心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于

18、胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音; 心电图多有异常。 急性胸痛的常见重要疾病心绞痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层食管破裂心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静

19、或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 急性心肌梗死的诊断1.心肌酶升高。2.典型的临床表现。3.心电图异常。1+1模式1+2;1+3;1+2+3即可确诊AMI肺栓塞胸痛发生率88三种不同的征候群1. 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。2急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。辅助检查血气：低氧血症、低碳酸血症。心电图：SIQIIITIII； II导联T波倒或V1V4T波倒置。胸部平片：血流减少；栓塞近端动

20、脉增粗；肺梗死性病变。心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。D二聚体：500gL。 重要检查螺旋CT 磁共振肺动脉造影心脏彩超主动脉夹层胸痛最严重持续时间长血压高（舒张压升高更明显）部位可延伸至腹部可伴有浆膜腔积液（血）伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎贲门痉挛心脏神经官能症胸廓综合征等。 心血管疾病的新进展冠心病药物治疗心脏介入治疗冠状动脉搭桥术心血管疾患者的心理障碍抗血小板聚集药物缺血性心脑血管疾病的基石阿司匹林剂量75-325mg/d，疗程：终生服药氯吡格雷75mg/d血小板抑制剂：血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 （替罗非班）降脂药物他汀类降脂药物：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等不仅能降低血脂，还能抑制炎症反应贝特类药物：降低TG抗凝药物肝素和低分子肝素是最主要的抗凝药物低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用