心衰临床基础

1、心衰临床基础心衰临床基础1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.HF 发病率和患病率患病率 世界范围, 22 million1 美国, 5 million2 中国，45百万发病率 世界范围, 每年2 million 新患者1美国, 每年500,000 新患者21 World Health Statistics, Wo心衰临床基础“心衰是一个 因结构性或功能性心肌失调而影响心室充

2、盈和射血的复杂临床综合征” *“Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.”心衰是什么？What is Heart Failure?* ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chron

3、ic Heart Failure in the Adult结构性和功能性心肌失调 - 缺血性心肌病 (冠心病, 心肌梗塞) - 心肌炎 (病毒性, 美洲锥虫病) - 毒素 (酒精, 细胞毒性药) - 瓣膜病变 - 肺病 - 高血压 - 延续性心律失常结构性和功能性心肌失调 - 缺血性心肌病 (冠心病, 心肌梗塞) - 心肌炎 (病毒性, 美洲锥虫病) - 毒素 (酒精, 细胞毒性药) - 瓣膜病变 - 肺病 - 高血压 - 延续性心律失常心室充盈Ventricular Filling心室射血Ejection因影响结构性和功能性心肌失调 - 缺血性心肌病 (冠心病, 心肌梗塞) - 心肌炎 (病

4、毒性, 美洲锥虫病) - 毒素 (酒精, 细胞毒性药) - 瓣膜病变 - 肺病 - 高血压 - 延续性心律失常心室充盈Ventricular Filling心室射血Ejection影响“心衰是一个 因结构性或功能性心肌失调而影响心室充盈和射血的心衰是什么？What is Heart Failure?结构性和功能性心肌失调 - 缺血性心肌病 (冠心病, 心肌梗塞) - 心肌炎 (病毒性, 美洲锥虫病) - 毒素 (酒精, 细胞毒性药) - 瓣膜病变 - 肺病 - 高血压 - 延续性心律失常心室功能损失 - 缺血性心肌病 (冠心病, 心肌梗塞) - 心肌炎 (病毒性, 美洲锥虫病) - 毒素 (酒

5、精, 细胞毒性药) - 瓣膜病变 - 肺病 - 高血压 - 延续性心律失常心室充盈Ventricular Filling心室射血Ejection因影响给心肌带来：- 负荷- 创伤心衰是什么？What is Heart Failure?结心衰的种类Types of Heart Failure 舒张功能不全Diastolic Dysfunction收缩功能不全Systolic Dysfunction后负荷 收缩功能 受损影响心室射血 心室壁 僵硬 舒张功能 受损影响心室充盈心衰是一个结构性或功能性心肌失调 而影响心室充盈和射血的复杂临床疾病。Note:心衰的种类Types of Heart Fai

6、lure 舒心衰的种类Types of Heart Failure - 导致不能把血液有效的泵到 身体-肺静脉的血液储留- 而导致 肺水肿左心室衰竭- 导致不能把血液有效的泵到 肺动脉-体内的血液储留- 而导致 水肿 (edema) 右心室衰竭导致右心室衰竭的主因是左心室衰竭 (左心室衰竭让血液储留增加肺部血压, 最终引起右心室衰竭)Note:心衰的种类Types of Heart Failure -心衰的症状Heart Failure Symptoms血液输出量不够满足身体的需要心衰的症状Heart Failure Symptoms血液无一般活动不会导致心衰症状运动不会引起心衰症状轻微静止时

7、感到舒畅中度运动会引起心衰症状Functional ClassThe Criteria Committee of the NYHA. Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis. 6th ed. 1964.一级 二级 明显静止时感到舒畅轻度运动会引起心衰症状三级 严重静止时会有症状所有活动也会增加心衰症状四级 纽约心功能分级NYHA Functional Classification是否有活动受限无轻微Functional ClassThe CriterHunt SA, et

8、al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101-2113. ACC/AHA 心衰阶段ACC/AHA Stages of Heart FailureHunt SA, et al. J Am Coll CardACC/AHA 心衰阶段 vs 纽约心功能分级ACC/AHA 心衰阶段 vs 纽约心功能分级左心室 功能受损血液输出量 血压自身调节/补偿机制Frank-Starling 机制神经激素反应 血液输出量 (收缩能力增加，心率增加) 血压 (血管收缩，血液量增加) 心脏负荷 (前负荷, 后负荷)心衰的恶性循环Vicious Cycle of Heart Failure慢性

9、病 一般来说左心室 功能受损血液输出量 自身调节/补偿机制 血液输出神经激素反应自身调节/代偿机制Compensatory MechanismsFrank-Starling 机制肺淤血低血压神经激素反应自身调节/代偿机制Compensatory MFrank-Starling 机制自身调节/代偿机制Compensatory Mechanisms神经激素反应调节最初是适应性的，但继续性的代偿是有害的Initially Adaptive, Deleterious if SustainedJaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving

10、 ApproachFrank-Starling 机制自身调节/代偿机制ComFrank-Starling 机制自身调节/补偿机制Compensatory Mechanisms神经激素反应MAP = (SV x HR) x TPR交感神经系统Sympathetic Nervous System 收缩力血管缩窄 MAPFrank-Starling 机制自身调节/补偿机制ComFrank-Starling 机制自身调节/补偿机制Compensatory Mechanisms神经激素反应MAP = (SV x HR) x TPR肾素-血管紧张素系统Renin-Angiotensin-Aldostero

11、ne ( renal perfusion)盐和水的保留增强交感神经系统反应心输出量血管缩窄Frank-Starling 机制自身调节/补偿机制Com心衰时心脏的变化/重构How would the heart change/remodel under the influence of Heart Failure?形状LVEDDLVEFLVEDD 50mmLVEF 55%LVEDD 65mmLVEF 40%LVEDD 75mmLVEF 25%心衰时心脏的变化/重构How would the hear在心衰下心脏的变化/重构How would the heart change/remodel un

12、der the influence of Heart Failure?压力-容量环Pressure Volume LoopMVOFillingEjectionAVCAVOMVCOne CardiacCycle每搏输出量 (width of pressure volume loop) 每搏输作工 (area of pressure volume loop) 在心衰下心脏的变化/重构How would the hea心衰的诊断Diagnostic of new onset of Heart Failure心电图X-光胸片血液测试 Renal and hepatic function心脏超声 LVE

13、DD and LVEF脑钠素水平升高心衰的诊断Diagnostic of new onset 心衰病人6分钟步行诊断严重心衰： 150m中度心衰：150 425m轻度心衰：425 550m 优点：简便易行，安全有效 可用于预测心衰致残，死亡率， 心脏储备，药物疗效心衰病人6分钟步行诊断严重心衰： 150m优点：简便易行，心衰管理的恶性循环The Vicious Cycle of HF Management心衰门诊急诊住院SOB WeightPO LasixIV Lasix or AdmitDiurese & Home970,000 admissions/ yr. in US with the

14、primary diagnosis of HF 1, 23,000,000 admissions/ yr. in US with primary or secondary diagnosis of HF 1 1 Haldeman GA et al. Am Heart J. 1999; 137: 3522 American Heart Association. Heart and Stroke Statistics. 2004 Update. 2003: 19心衰管理的恶性循环The Vicious Cycle ofNYHA CLASSAnnual survival (%)Hospitaliza

15、tions / year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1心衰的住院率和生存率Hospitalization and Survival in HFNYHA CLASSAnnual survival (%)H Goal: Prevent ventricular remodeling or reverse ventricular remodeling治疗心衰的目标： 1. 预防心肌重构 2. 逆转心肌重构治疗心衰的目标The Goal in treating Heart Failure左心室 功能受损血液输出量 血压自身调节/补偿机制Fra

16、nk-Starling 机制神经激素反应 血液输出量 (收缩能力增加，心率增加) 血压 (血管收缩，血液量增加) 心脏负荷 (前负荷, 后负荷)慢性病 一般来说 /Annual survival (%)Hospitalizations / year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1治疗心衰的目标：治疗心衰的目标The Goal in tr利尿剂 Diuretics除去体内多余液体减低对心脏的负荷对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure Patient Management common drugs心率减慢，每搏量和充盈

17、不变，心肌耗氧量减小，舒张功能的而改善，减低死亡率E.g. Carvedilol, metoprolol, bisoprolol-受体阻滞剂 Beta Blocker利尿剂 Diuretics除去体内多余液体对心衰病人的管理对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure Patient Management common drugs血管紧张素原肝脏血管紧张素I血管紧张素IIAT1AT2腎上腺醛固酮拮抗劑Aldosterone antagonist血管紧张素转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管紧张素受体拮抗剂Angiotensin Receptor Blocker可扩张动静脉，

18、降低静息及运动时的充盈压和降低系统循环血管阻力对衰退的心脏有负性肌力的作用改善症状，运动能力，减慢心脏衰退，减低死亡风险副作用：血压下降，咳嗽，中度贤功能不全，etcE.g. Enalapril and Captopril血管紧张素转化酶抑制剂ACE Inhibitor对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure Patient Management common drugs效果与ACEI 相似一般用于治疗对ACEI有不良反应的心衰病人 （e.g. 血管性水肿，难治疗的咳嗽）E.g. valsartan, candesar

19、tan, losartan血管紧张素受体拮抗剂Angiotensin Receptor Blockers 血管紧张素原肝脏血管紧张素I血管紧张素IIAT1AT2腎上腺醛固酮拮抗劑Aldosterone antagonist血管紧张素转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管紧张素受体拮抗剂Angiotensin Receptor Blocker对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure Patient Management common drugs增加肾上腺醛固酮 (aldosterone)会导致冠状血管发炎, 心肌肥厚

20、, 心肌纤维化, 心室心律失常,缺血性和坏死性的创伤可减低因心衰而导致的发病率和死亡率负作用：高钾血症 (hyperklaemia)男性女乳症 (gynecomastia)需要紧密地监测钾(potassium)和肌酸酐(creatinine)E.g. spironolactone肾上腺醛酮拮抗剂Aldosterone Antagonists血管紧张素原肝脏血管紧张素I血管紧张素IIAT1AT2腎上腺醛固酮拮抗劑Aldosterone antagonist血管紧张素转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管紧张素受体拮抗剂Angiotensin Receptor Blocker对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure心衰药物治疗小结 无症状性 轻中度 中重度心衰 左室功能不全 心衰 ACE I/ARB 地高辛 地高辛 Beta blocker 利