局麻期间麻醉辅助药物

1、局麻期间麻醉辅助药物2主要目的弥补麻醉作用的不完全(analgesia)。减轻或消除内脏牵拉反应(vagus reflex)。消除紧张情绪(sedation)。3过去常用的强化药物 阿片类镇痛药：哌替啶，芬太尼。苯二氮啅类：安定（地西泮）。吩噻嗪类：氯丙嗪，异丙嗪（非乃根）。丁酰苯类：氟哌啶醇，氟哌啶。氯胺酮？4常用药物组合 哌替啶/非乃根（杜非合剂）。氯丙嗪/哌替啶或氯丙嗪/哌替啶/异丙嗪（冬眠合剂）。哌替啶/安定。氟哌啶醇或氟哌啶/哌替啶或芬太尼（氟芬合剂，Innovar）。5常用方法 单次或分次静脉注射或肌肉注射。6发展与变化 随着近代麻醉观念、方法的改变，以及新型麻醉药物的应用，局部麻

2、醉期间麻醉辅助药物的使用日趋普遍和频繁。过去所用“强化”的概念也逐渐为现在的“术中镇静”(intraoperative sedation)所替代。7镇静的主要目的减轻或消除紧张情绪(psychological stress)。提高舒适性(comfort)。避免不愉快感受、体验与记忆(unpleasant feeling, experience and recall)。减轻或消除内脏牵拉反应(vagus reflex)。弥补麻醉作用的不完全(analgesia)。8过去与现在强化镇痛为主镇静为辅镇静镇静为主镇痛为辅9目前常用的术中镇静药物 苯二氮啅类：咪唑安定。芬太尼系列：芬太尼，舒芬太尼，瑞芬

3、太尼。异丙酚、依托咪酯。10常用镇静组合 咪唑安定/芬太尼（咪芬合剂）。咪唑安定/舒芬太尼（咪舒合剂）11常用麻醉辅助药物的临床药理药物基本作用起效时间持续时间间断注射连续输注呼吸抑制循环抑制哌替啶镇痛30-60min0.5-1mg/kg+芬太尼镇痛1-3min1-6h0.01-0.03mg/kg0.5-3g/kg/min+舒芬太尼镇痛1min20-40min0.2-0.6g/kg0.002-0.007g/kg/min+瑞芬太尼镇痛1min3-10min0.1-0.5g/kg0.05-0.15g/kg/min+安定镇静、遗忘(t1/220-40h)+氯丙嗪镇静(t1/26-9h)+异丙嗪镇静+

4、氯胺酮镇痛、全麻30s-2min5-10min+(+)氟哌啶醇镇静、遗忘(t1/212-22h)+氟哌啶镇静、遗忘5-8 min3-6h20-50 g/kg+咪唑安定镇静、遗忘2-3min45-120min0.02-0.08 mg/kg0.03-0.2mg/kg/min+异丙酚镇静、遗忘1-2min10-15min1-1.5 mg/kg5-80 mg/kg/min+12芬太尼(fentanyl) 芬太尼(fentanyl)为阿片类镇痛药，镇痛效价为吗啡的100-180倍。芬太尼的血浆蛋白结合率为84%，分布容积为4.1L/kg，清除率为，清除半衰期为4.2hrs。芬太尼静脉注射后，几乎立即起效

5、，作用持续30min。芬太尼脂溶性高，易通过血脑屏障。芬太尼体内的再分布及蓄积作用明显。主要经肝脏代谢。13舒芬太尼(sufentanil)脂溶性2倍于芬太尼。极易透过血脑屏障。起效更迅速。血液t1/2 为2.3-4.5min,血清t1/2 为； t 1/2为787min。强阿片受体激动剂。受体亲和力是芬太尼的7-10倍。镇痛强度是芬太尼的5-10倍。镇痛时间是芬太尼的2倍。14咪唑安定(midazolam)是水溶性苯二氮卓类药物，具有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。其治疗指数是267.5。其分布半衰期为30分钟，消除半衰期为1.53

6、.5小时，稳态分布容积为1.11.5L/kg，血浆清除率为300400ml/min，蛋白结合率达96%。40%50%经肝脏微粒体混合功能氧化酶代谢，代谢产物与葡萄糖醛酸结合后经肾脏排出体外。与苯二氮卓受体的亲和力为安定的3倍，故其效价约为安定的23倍。与苯二氮卓受体结合后增强GABA与GABAA受体结合，使神经元上氯离子通道开放，促使氯离子进入细胞内，形成神经细胞膜的超极化状态，产生中枢神经系统的抑制效应。15适应症手术前用药麻醉诱导和维持局部麻醉下进行诊断或手术时辅助用药16用法与用量手术前给药：于麻醉诱导前30分钟肌肉注射。成人：0.070.1mg/kg体重，最大量不超过5mg。老年体弱者

7、：0.0250.05mg/kg体重。儿童：0.150.2mg/kg体重。麻醉诱导：成人：0.150.3mg/kg体重。缓慢静注，约10秒钟2.5mg。麻醉维持：维持剂量及间隔视患者反应而调整，一般0.030.1mg/kg体重/小时，缓慢静脉注射。局部麻醉下进行诊断或手术时辅助用药。成人：1.52mg，缓慢静脉注射，必要时，追加11.5mg。老年体弱者：起始剂量11.5mg缓慢静注。17不良反应年老或呼吸功能不全的病人，尤其在静脉注射时，注射太快或者剂量过大时，可能会发生呼吸抑制或暂停。注射本品后，血压会轻度下降。 18术中镇静程度的评估 用药后应经常对病人的镇静程度进行评估。评估方法有：Ram

8、say Scale, Sedation-Agitation Scale (SAS), Motor Activity Assessment Scale (MAAS), Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS), Alertness/Sedation Scale, COMFORT Scale。 术中镇静程度一般以轻到中度镇静即可，以无明显呼吸、循环抑制为宜。19镇静评分和行为描述（Ramsay Scale）评分行为123456焦虑，躁动合作，定向，安静仅对命令有反应对眉间轻敲有反应对眉间轻敲反应迟缓对眉间轻敲无反应20镇静期间常见的生理机能紊乱

9、及原因 呼吸抑制 常用阿片类药物均有明显的中枢性呼吸抑制作用，镇静药物（包括氯胺酮及异丙酚）也有一定的呼吸抑制作用。呈剂量相关性。复合用药或用于中、高位硬膜外麻醉时抑制作用可能增强。主要表现为用药后随着镇静作用的产生，呼吸频率减慢、呼吸深度变浅，SpO2降低。血气分析可见PaO2及SaO2降低，PaCO2升高，pH值有相应改变。21镇静期间常见的生理机能紊乱及原因 循环抑制 镇静类药物（包括氯胺酮及异丙酚）对循环多有不同程度抑制，特别是用量大（绝对大量或相对大量）、伴低容量血症或用于椎管内麻醉，以及脏器牵拉时。主要表现为用药后心率减慢、血压下降、脉压变窄、脉搏细弱，可呈镇静“过度”状（呼之不应

10、）。脉氧监测可见脉搏波振幅降低或消失，信号强度减弱、质量降低。22应用中存在的主要问题和错误 违反个体化原则用药 个体化用药是临床上的重要原则，该原则充分体现了病人对药物反应的个体差异，这种差异有时是很显著的。违背这一原则，即使是常规剂量也可能导致严重的机能紊乱。实际上是一种相对过量。 23应用中存在的主要问题和错误 注药过快 药物注射过快会导致血药浓度峰值过高，即使未过量，也易导致严重的机能紊乱。 24应用中存在的主要问题和错误 用药种类过多（不合理复合） 麻醉效果太差时，镇静、镇痛也常难以满足手术需要。若不及时更改麻醉方式（如全麻），不断使用或/和加用其他药物，也是导致生命机能（vital

11、 functions）严重抑制的原因。 25应用中存在的主要问题和错误 用药后疏于观察或对监测结果误判 用药后没有进行严密监测和观察，或对监测结果做出错误判断往往是不（未）能对机能异常早期进行及时处置或纠正的主要原因。早期发现、及时处置可有效避免事件发生后的严重后果。26应用中存在的主要问题和错误用药时机及场所错误 原则上病人发生明显生理机能异常时不宜使用辅助药物，以免病情恶化。应待异常经治疗后纠正或显著改善后方可酌情用药。 用药场所必须具备能确保安全的人员及设施，包括有经验的麻醉医师、麻醉机、监护仪、急救器具、抢救用药等。27对策与防范措施熟悉术中镇静药物的药理、生理影响及临床特点 在使用新

12、引进药物前，通过学习、咨询及其他交流方式，充分了解药物作用、特点及正确应用方法十分必要。一般情况下，最好不使用不熟悉或未掌握的镇静药物和方法。 28对策与防范措施掌握术中镇静的指征 术中镇静虽然大有常规化趋势，但并非所有病人都适于应用而无太大危险。应慎用或避免使用的情况主要有：（1）高龄（2）小儿（3）有严重呼吸、循环合并症或异常（4）阻滞平面高或范围宽（5）体质虚弱，病情危重（6）麻醉效果太差29对策与防范措施合理选择镇静用药和药物搭配 应选用对呼吸、循环抑制较轻的药物（组合）和剂量。切忌用药种类繁杂。 30对策与防范措施熟悉术中镇静的正确实施方法 根据所选药物和具体情况可采取单次静注或连续输注。应从小剂量或低速率开始，根据镇静程度的评估进行调整，直到达到所需效果。 31对策与防范措施遵守个体化用药原则 许多因素可导致病人对同一种药物反应的不一致性。对不同病人应灵活掌握，不能死搬硬套，简单模仿和机械复制。32对策与防范措施熟悉术中镇静期间的正确监测与管理 麻醉、镇静期间必须进行基本监测(ECG, NIBP, SpO2, ETCO2)，必要时进行特殊监测。任何监测数据的异常变化都应引起足够的重视，并及时查明原因，以防误判为设备故障等非病情原因，而不能及时发现或错过即使发现病情变化的时机