慢性阻塞性肺病及护理

1、慢性阻塞性肺病及护理慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）COPD主要内容定义诊断治疗护理前言COPD已成为一个重要的全球性健康问题患病率高致残率高病死率高经济和社会负担重19702002年美国六大疾病死亡趋势图美国1980-2000年COPD死亡率死亡人数 1000 1990 2020缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范围COPD死亡率Source: Murray & Lopez. Lancet 1997COPD的诊治指南中国ATS/ERSWHO制定指南提高认识提供帮助COPD

2、的定义COPD的定义-22001、20032005年GOLD2002年我国呼吸学会去掉了原定义中的慢支和肺气肿但慢支并不能反映与死亡率密切相关的气流受限，部分患者在出现明显的气流受限之前并无慢性咳嗽、咳痰的慢支症状 肺气肿只是一个病理术语COPD的定义-3COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关COPD主要累计肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应2004年ATS/ERS2006年GOLD2007年我国呼吸学会COPD的定义-3最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以治疗的CO

3、PD不仅累及肺，也可以引起显著的全身效应激励患者和医务人员增强信心，积极面对疾病体重减轻、营养不良和骨骼肌功能障碍、冠心病、骨质疏松、抑郁、糖尿病、睡眠障碍、贫血Lancet 2006;367(9510):550-1. 2004年ATS/ERS2006年GOLD2007年我国呼吸学会COPD的危险因素营养感染社会经济状态基 因肺脏生长与发育有害颗粒和气体肺部炎症抗氧化剂氧化应激COPD 修复机制 蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子发病机制炎症 气流受限病理生理小气道疾病 气道炎症 气道重建肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降肺功能FEV1/ FVC 80%中度：5080%重度：3050%极重度：

4、30%COPD与支气管哮喘支气管哮喘（哮喘）不是COPD，虽然二者都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPD的关键特征YYY肥大细胞CD4+ cell(Th2)Eosinophil过敏原嗜酸细胞哮喘BronchoconstrictionAHR肺泡巨噬细胞Ep cellsCD8+ cell(Tc1)中性粒细胞Cigarette smokeSmall airway narrowingAlveolar destructionCOPD可逆不可逆气流受限药物治疗非药物治疗COPD的治疗支气管扩张剂糖皮质激素其它药物康复治疗氧疗通气支持外科手术支气管舒张剂2受体激动

5、剂抗胆碱药茶碱短效2受体激动剂名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，1530min达高峰46小时12喷(100g/喷),不超过812喷/d肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂短效抗胆碱药名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型异丙托溴铵治疗基础用药十余分钟，慢于2激动剂3090分钟达高峰68小时，长于2激动剂24喷(20g/喷)，每天34次口干、口苦、口中金属味，尿潴留、青光眼发作（少见）气雾剂茶碱类药物的临床应用口服：氨茶碱 茶碱缓释片每日不超过1.0g200600m

6、g/d较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度注意事项糖皮质激素糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物糖皮质激素总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者 口服糖皮质激素 对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病 ）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断

7、患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）联合吸入糖皮质激素 2激动剂联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型2-受体 激素促进2-受体合成及表达激素受体激素抗炎作用 2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）2-受体激动剂支气管扩张作用Barnes Nice 2001激素与2受体激动剂之间的相互作用局部副作用：口咽部霉菌感染声音嘶哑咽喉部不适全身副作用骨骼骨密度减低骨折眼白内障青光眼皮肤变薄瘀斑肾上

8、腺抑制注意事项别忘了用药后漱口根据疾病的严重程度选择治疗方案COPD处理： I 级:轻度 特征推荐的治疗FEV1/FVC 80%预计值积极控制危险因素流感疫苗按需使用短效支气管 扩张剂GOLD 2006COPD处理：II级:中度 特征推荐的治疗FEV1/FVC70%50% FEV1 80%预计值控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂康复治疗 规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂GOLD 2006COPD处理：III级:重度 特征推荐的治疗FEV1/FVC70%30% FEV1 50%预计值控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗反复急

9、性发作，可吸入糖皮质激素GOLD 2006COPD处理 IV级:极重度 特征推荐的治疗FEV1/FVC70%FEV130%预计值或出现慢性呼吸衰竭控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂康复治疗规律使用一种或多种长效支气管扩张剂吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗GOLD 2006其它药物治疗疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 镇咳药 抗生素中药 疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率 。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）祛痰药（粘液溶解剂） 常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切在目前研究基础上，对C

10、OPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？镇咳药对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？抗生素研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？刺激呼吸中枢、增加中枢驱动，使通气暂时改善；同时可促进神志恢复，便于咳嗽、排痰利弊呼吸兴奋剂在COPD中的应用增加氧耗量和CO2产生量

11、对于那些通气功能没有充分改善，通气阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效做功、导致呼吸肌疲劳总之，对于AECOPD患者，盲目地不加选择地一概用呼吸兴奋剂治疗显然不妥。但全盘否定，将呼吸兴奋剂打入冷宫更是极端之举如果在保证气道通畅的前提下合理、正确应用，呼吸兴奋剂在AECOPD治疗中仍应有一席之地呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用护理正确的宣教各种吸入剂的正确使用协助叩背排痰 康复机械通气教育对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案教育的内容 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知 识 掌握一般和某些特殊的治疗方法