护理文件书写-4

1、护理文件书写ICU护理文件书写 护理文件书写与医疗文件管理制度 （一）护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范、四川省护理文件书写规范等规定执行。（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单归人病历保存。（五）病房护士长负责医疗护理文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护

2、士加锁保管，防止丢失。（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁。拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。（八）病人及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。（九）病人出院或死亡后，病历必须按规定排列整齐，统一交由病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。护理文件书写的定义护理文件书写是指护理人员在医疗活动中通过询问、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析

3、、整理形成护理活动记录的行为。护理文件是医疗文件的一部分，与医疗文件共同构成患者的病案。护理文件书写的重要意义1、护理文件反映了患者患病、治疗、护理的全过程，为医疗、教学、科研提供了最原始的资料。2、作为患者再次入院诊断、治疗的重要依据，护理文件对疾病做出更细致、全面的判断具有重要的指导意义。3、护理文件作为法律上的证明文件，在评价患者住院期间的医疗争议时，有着重要的举证作用。护理文件书写规范1、遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。2、使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。3、使用中文和医学术语，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。4、使用规范汉字，简体字，异体字按新华字

4、典为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。5、使用阿拉伯数字记录日期，采用24小时制记录时间，时间精确到分。6、文字应工整字迹应清晰，表述应准确。用同色笔双线划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m、毫米mm、微米um、毫升ml、升L、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmhg等。8、严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏记录。9、按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执

5、业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。10、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。危重患者护理文件的书写（一）体温单1、眉栏各项:姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。2、填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。3、填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写到14天为止。如

6、在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示手术后第一日，再填写至14天。三天以上手术以此类推。4、在40摄氏度42摄氏度间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如入院于九时三十分。5、ICU患者原则上不请假离院。6、呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，用阿拉伯数字记数，可免记计量单位。7、每24小时记录一次前一日的大便次数和量。如有灌肠按次/E记录，大便失禁或人工肛门者用*表示，无大便用0表示。8、液体出入量应记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。9、体重应按医嘱或护

7、理常规测量，用kg表示，每周至少记录一次。血压用mmhg表示，每天有12次血压记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”“卧床”表示。10、空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。11、体温曲线的绘制（1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋温以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。（2）按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻体温用蓝线相连，如在同一水平线上不连线。（3）危重患者、手术后患者每日至少测量4次体温，根据病情变化，随时测量。高热患者每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。（4）物理降温半小时后，测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同

8、一纵格内，并以红虚线与降温前的温度相连；若患者高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。（5）体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原体温符号上方以蓝色v表示核实。（6）体温低于35度，在35度线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过两小格，并与相邻的体温相连。（7）人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35摄氏度线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写人工冬眠。12、脉搏、心率曲线的绘制（1）脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。（2）脉搏短绌时，心率以红圈表示

9、，相邻的心率以红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。（3）脉搏和体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。（4）使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。13、呼吸曲线的绘制（1）呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。（2）呼吸少于10次时，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。（3）呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。（4）使用机械辅助呼吸的患者，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的诊疗指令，是护理人员对患者施行治疗措施的依据，医嘱单是

10、病历的中药组成部分。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。1、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。2、长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间在24小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行。3、长期备用医嘱prn有效时间在24小时以上，医师注明停止日期后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间日期并签名。4、临时备用医嘱sos仅在12小时内有效

11、，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上注明“未用”并签名。5、一般情况下，护士不执行口头医嘱。因抢救危急患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。6、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。7、医师开具医嘱要求内容清楚，层次分明，准确无误，每项医嘱只包含一个内容。药物名称、剂量（包括单位）、用法必须符合标准。8、只有取得执业医师资格的医师才能开具医嘱，故实习医师开具的医嘱必须由取得执业医师

12、资格的带教医师审阅和签名才能生效，护士执行医嘱时应监督执行。9、护士执行医嘱时，应认真核查，确认准确无误才执行。对可疑医嘱或错误医嘱应与主管医师联系，查清或纠正后再执行。10、医师无医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师因工作不能脱身时，护士可针对病情给予必要紧急处理，但应做好记录，及时向经治医师或值班医师报告，由其补开医嘱。（三）护理记录单危重患者护理记录单由“注射医嘱执行单（包括长期医嘱和临时医嘱）”、“胃肠入和其它治疗执行单”、“出入量记录单”、“重要生命参数”、“护理计划”、“病情文字记录”、“皮肤评估”七大部分组成。它记录了患者病情的动态变化和转归

13、的详细情况。涵盖了危重患者治疗、护理措施全部内容，为医生临床诊断、治疗决策和护理程序的实施提供了原始、详细、完整的资料，也是具有高度法律效应的中药病案。1、注射医嘱执行单 注射医嘱包括静脉滴注、静脉推注、静脉泵入、肌肉注射、皮下注射等医嘱，由医师开具长期或临时注射用药医嘱后，护士转抄到护理记录单上，每项医嘱护士执行后均及时注明执行时间日期并签名。注射类长期备用和临时备用医嘱执行后在医嘱单上签名，2、胃肠入和其他治疗执行单 胃肠入和其他治疗执行单由胃肠入和其他治疗医嘱两部分组成，胃肠入包括：胃肠输入或摄入的药物、饮食类长期或临时医嘱；其他包括:测血糖、测中心静脉压、膀胱冲洗、腹腔冲洗、雾化吸入、

14、伤口护理、更换封闭式吸痰管等长期或临时医嘱。医师开具医嘱后护士转抄到护理记录单上（医嘱执行单），护士执行后及时注明执行日期时间并签名。3、出入量记录单（1）出入量记录单由患者入量和出量两部分组成，护士须于19：00总日间12小时出入量，于次日7：00总24小时出入量。凡危重患者注射用药液体量和胃肠的食物含水量均应记入总入量中，每次分别记录的各种引流量、痰量、大小便量、出血量等出量均记入总出量中。（2）患者加入的液体量需减去患者未完成液体量才为实入量。有引流和冲洗量（或灌肠）时，分别记入引流冲洗量。总量时，需将引流量减去冲入量才为实际引流量。（3）引流量记录需写明每根引流的部位。4、重要生命参数

15、：重要生命参数采用表格式记录，记录简单、省时，可一目了然的反映患者的情况。（1）一般情况，包括：生命体征、心律、血氧饱和度、呼吸机模式及参数、吸氧浓度、格拉斯哥评分、瞳孔及对光反射等。每小时记录一次，病情变化随时记录。特殊的有1/2h全脑征，特级护理。（2）体温每4小时记录一次，38.5摄氏度以上物理降温后半小时记录降温后体温。（3）中心静脉压、床旁血糖值根据医嘱记录。（4）中心静脉置管、气管插管、胃管、十二指肠营养管置入深度每班记录一次。5、护理计划：护理计划由ICU护理常规和特殊专项护理两部分组成，ICU常规即每个危重患者均需要执行的常规护理，护士只需在特殊专项护理部分选择适合患者个体的护

16、理内容即可。6、皮肤评估：（1）护士在交接班、翻身、护理时评估到的皮肤情况均应有描述，每班至少记录一次，有变化随时记录。（2）患者有伤口需按伤口护理专项评估方法记录，疑难伤口或皮肤问题应在伤口护理专项护理人员指导下进行（3）交接班经交接双方共同评估皮肤情况后记录，在皮肤评估签名处双签名确认。7、病情文字记录：病情文字记录以PIO方式记录，即：P-problem(问题），I-intervention(措施），O-outcome(结果）。内容包括：对患者人科的初始评估、实施的护理及观察到的病情（包括专科情况）、基本情况及护理、实施的治疗护理及反应与效果评价、病情变化及处理、患者的转归等。(1）初始

17、评估基本内容（入院、转入、次日接班后）：包括主要症状、治疗、护理、引流。1）因原因入院或麻醉下施行了手术，于时间人ICU；2）患者的意识状态？使用药（镇静药），镇静水平？有无呼吸困难及氧饱和度异常？有无气管插管或气管切开，是否带机，带机情况？3）血压是否稳定？用药情况？心率有无异常？有何心律失常？是否给予处理？4）各部位的阳性体征，如：头部、胸部、腹部。肢体等情况，伤口情况，有无牵引、固定等。5）引流情况、形状、量等。6）清醒患者要评估与病情有关的心理状态。（2）实施的护理以及观察到的病情（给予的处理）：记录气切情况、CVC护理、PICC护理、晨晚间护理等以及过程中观察到的情况，如：麻醉清醒时

18、间、病情变化、局部情况（红、肿、热、痛、渗出等）（3）基本情况及护理：根据病情有针对性的记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便性状情况等，以及实施的护理。要求至少每班记录一次引流物的性状（包括胃液、大小便、痰），特殊情况随时记录。（4）病情变化及处理：患者意识改变（意识加深、GLS评分降2分，应报告医生）、心律失常、血压异常、呼吸困难、体温高热、血糖异常、血钾异常、CVP异常、SPO2下降等，通知医生，遵医嘱处理，效果怎样？患者出血：呕血、便血、咯血的时间、量、性状、出血时患者神志、颜面、生命体征、呼吸道是否通畅，止血措施、输血输液情况，效果评价等。（5）专科情况评价及处理1）头部

19、：有无破裂、出血、淤血、塌陷等；2）胸部：胸廓（反常呼吸。饱满、塌陷、气肿）、疼痛、呼吸音等；3）腹部：膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张等；4）肢体：肿胀、活动度、疼痛、颜色、温度、脉搏、牵引、固定位置等；5）伤口：红肿、疼痛、渗出、性状等；6)产科：腹部体征、胎位、胎心、恶露等；（6）治疗护理的反应及效果评价：输血液制品、输液、血透、输TPN、灌肠、导泻、止泻、用止血药后等有无不良反应及处理，效果怎样。（7）患者的转归：患者病情好转到普通病房继续治疗或好转出院，记录需向患者及家属要交待的健康教育内容。患者自动出院或抢救无效临床死亡，应描述死亡时临床特征，确定医师宣布死亡准确时间，具体到分钟。医疗护理文件书写包括内容医疗护理文件书写包括填写体温单、处理医嘱、记录特别护理记录单和书写病室报告等。文件包括一、体温单二、医嘱单三、出人量记录单四、特别护理记录单五、病室交班报告六、护理病历我们记录中常见的问题1、眉栏项目填写不完整，住院号书写错误（由于字迹潦草），诊断不填或者填写不明确的诊断（诊断明确时），科别也有错误（不是icu的病人填写icu）